截止到2015年,我國(guó)經(jīng)射頻消融(RFCA)治療心房顫動(dòng)的人數(shù)已經(jīng)突破3萬例,其中持續(xù)性房顫病人行RFCA術(shù)所占的比例也越來越高[1]。老年房顫病人因年齡較大、合并基礎(chǔ)疾病較多、心房纖維化更嚴(yán)重、非瓣膜性房顫腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHA2DS2-Vasc)更高,出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性越大,且預(yù)后較差[2]。故評(píng)價(jià)RFCA對(duì)老年持續(xù)性房顫病人的療效及安全性就顯得尤為重要。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)此類病人的療效評(píng)價(jià)報(bào)道較少。因此,本研究旨在探究老年持續(xù)性房顫病人的臨床特點(diǎn),探討RFCA對(duì)老年持續(xù)性房顫病人的療效及圍手術(shù)期抗凝藥物治療的安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010 年2月至2016年4月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行RFCA術(shù)的175 例非瓣膜性持續(xù)性房顫者,年齡18～78歲,根據(jù)年齡分為非老年組(年齡<60歲)及老年組(年齡≥60歲)。排除人工心臟瓣膜更換術(shù)后、未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝腎功能不全以及半年內(nèi)有活動(dòng)性出血的病人,最后共入選病人 140例,其中非老年組73例,老年組67例;男93例,女47例。

1.2 方法 所有病人入院后采集病史,檢測(cè)血常規(guī)、生化、凝血指標(biāo),經(jīng)胸超聲檢測(cè)左房?jī)?nèi)徑(LA)及心功能。術(shù)前經(jīng)食管超聲檢查或者CT排除左房血栓。所有病人術(shù)前使用華法林(根據(jù)PT-INR靶目標(biāo)2-3調(diào)整劑量)或達(dá)比加群酯(110 mg,每日2次)抗凝治療。在CARTO C3及ENSITE NAVX系統(tǒng)指導(dǎo)下先行環(huán)肺靜脈隔離,如病人隔離后房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,則予以雙相同步直流電復(fù)律(200 J)轉(zhuǎn)復(fù)。再于竇性下行心房基質(zhì)改良及三尖瓣峽部消融[3]。術(shù)中予以肝素抗凝,活化凝血時(shí)間(ACT)維持在250～350 s。術(shù)后3個(gè)月維持抗凝藥物治療,如病人CHA2DS2-Vasc>2分,則長(zhǎng)期維持。觀察病人圍手術(shù)期出血情況,于出院后6個(gè)月及1年行動(dòng)態(tài)心電圖以評(píng)價(jià)房顫是否復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床特點(diǎn)比較 老年組病人高血壓和糖尿病的發(fā)生率明顯高于非老年組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)老年組病人的紐約心功能分級(jí)(NYHA)、CHA2DS2-Vasc評(píng)分顯著高于非老年組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他一般資料如性別、腦卒中、血管疾病、LA及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表 1。

表1 2組病人臨床特點(diǎn)比較

2.2 2組病人經(jīng)RFCA術(shù)后效果比較 術(shù)后隨訪1年,非老年組RFCA術(shù)后19例(26.0%)病人房顫復(fù)發(fā),老年組為16例(23.9%),2組房顫的術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.78)。

2.3 2組抗凝藥物使用比較 2組病人使用抗凝藥物類別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.32),見表2。

2.4 2組RFCA抗凝治療圍手術(shù)期安全性比較 非老年組發(fā)生穿刺部位血腫3例(4.1%),尿血1例(1.4%),咯血1例(1.4%)、牙齦出血1例(1.4%)、鼻黏膜出血1例(1.4%),無心包積液的發(fā)生。老年組發(fā)生穿刺部位血腫6例(9.0%)、心包積液1例(1.5%)、尿血1例(1.5%)、鼻黏膜出血1例(1.5%),無咯血及牙齦出血。2組總出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.47)。

表2 2組抗凝藥物使用比較(n,%)

2.5 老年房顫病人RFCA圍手術(shù)期抗凝藥物安全性比較 老年組病人中,使用達(dá)比加群酯的病人出血發(fā)生率為5.7%,顯著低于使用華法林病人的21.9%(P<0.05)。

3 討論

持續(xù)性房顫相較陣發(fā)性房顫更易導(dǎo)致病人心房擴(kuò)大,心房功能的喪失,血流瘀滯于左心耳，從而增加心耳血栓的風(fēng)險(xiǎn)。故老年人持續(xù)性房顫的治療極為重要。隨著三維標(biāo)測(cè)技術(shù)及射頻消融術(shù)手術(shù)器械的發(fā)展,現(xiàn)在RFCA治療房顫的成功率越來越高。Yang等[3]引用個(gè)體化治療的策略——STABLE-SR術(shù)式治療持續(xù)性房顫的單次手術(shù)成功率達(dá)到65%以上。但針對(duì)老年持續(xù)性房顫病人能否安全有效地行RFCA,國(guó)內(nèi)外此類研究較少。本研究發(fā)現(xiàn),相較非老年病人,老年持續(xù)性房顫具有合并高血壓及糖尿病的比例較高,同時(shí)心功能水平較弱的特點(diǎn)。而老年持續(xù)性房顫行RFCA的療效與非老年組相當(dāng),故我們得到以下結(jié)論,RFCA術(shù)可以有效地針對(duì)老年持續(xù)性房顫病人進(jìn)行治療。

缺血性腦卒中是老年人房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[4]。老年持續(xù)性房顫由于內(nèi)皮功能較差,房顫時(shí)左心耳血流瘀滯,血流緩慢,更易形成附壁血栓[5]。加之持續(xù)性房顫術(shù)中在隔離肺靜脈后,多數(shù)要進(jìn)行心房基質(zhì)改良,故手術(shù)的損傷范圍大,RFCA相關(guān)的血栓發(fā)生率也會(huì)增高,故抗凝治療極其重要[6]。目前針對(duì)房顫的抗凝治療,臨床上常用的藥物有華法林及新型口服抗凝藥物如達(dá)比加群酯、利伐沙班等。華法林作為傳統(tǒng)的口服抗凝藥物,其作用機(jī)制為抑制維生素K依賴的凝血因子的激活，從而抑制凝血瀑布達(dá)到抗凝的作用。華法林最大的優(yōu)勢(shì)為價(jià)格便宜,抗凝效果確切,但缺點(diǎn)也很明顯,比如個(gè)體差異大、食物藥物相互作用大、有效治療窗窄、需頻繁監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)等指標(biāo)、一旦過量出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加。達(dá)比加群酯作為Ⅱa因子直接抑制劑越來越廣泛地用于房顫的抗凝治療,眾多研究的表明其抗栓效果不弱于華法林[7-8]。同時(shí)較華法林具有生物利用度高、口服起效迅速、治療窗寬、無需檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、食物藥物相互作用少等特性[6]。本研究結(jié)果亦顯示達(dá)比加群酯在圍術(shù)期抗凝治療過程中出血的發(fā)生率低于華法林。

綜上,老年持續(xù)性房顫病人具有合并高血壓和糖尿病的比例高、心功能較差及高CHA2DS2-Vasc評(píng)分的臨床特點(diǎn)。RFCA針對(duì)老年持續(xù)性房顫的治療具有一定的療效。達(dá)比加群酯在圍術(shù)期抗凝治療過程中安全性高于華法林,故可能達(dá)比加群酯是針對(duì)老年持續(xù)性房顫RFCA圍手術(shù)期更佳的抗凝藥物選擇。本研究由于入選病例數(shù)少,同時(shí)是非隨機(jī)對(duì)照研究,故此結(jié)論需多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。