骨質疏松性壓縮骨折為老年人群的常見疾病,尤其是在70歲以上人群中,發(fā)病率高達10%～20%[1]。骨質疏松性壓縮骨折主要癥狀為不同程度的疼痛,病人活動受限嚴重,而且胃腸道功能及肺功能會出現一定的降低,容易引起鄰近椎體骨折,使得病人生活能力明顯降低,甚至導致病人死亡[2]。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)具有止痛時間短、創(chuàng)傷小、操作簡單、術后恢復快等優(yōu)點,已經成為了無神經壓迫癥狀的老年骨質疏松性壓縮骨折病人的主要治療方式。不過,由于受到骨水泥注入量、穿刺路徑以及術前Cobb角、椎體前中柱高度等因素影響[3-4],術后骨水泥滲漏一直是困擾臨床醫(yī)生的一個難題。高黏度骨水泥是在普通低黏度骨水泥基礎上進行改進制成的一種新型灌注材料,文獻報道,高黏度骨水泥能夠有效減少PVP術后骨水泥滲漏的發(fā)生[5]。本研究通過回顧性研究,對行單側PVP聯合高黏度骨水泥治療的>70歲老年單椎體骨質疏松性壓縮骨折的療效進行分析,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集醫(yī)院2015年1月至2016年6月收治的>70歲的老年單椎體骨質疏松性壓縮骨折病人65例,均經X線片、CT以及MRI檢查確診。入選標準:(1)年齡>70歲;(2)均為新鮮骨折,且受傷至手術時間在2周以內;(3)經雙能X線吸收測定骨密度,骨密度≤-2.5,診斷為骨質疏松性骨折;(4)經影像學檢查顯示無脊髓、神經受壓,椎體后壁完整;(5)無凝血功能異常、嚴重感染、腎血管性疾病、慢性阻塞性肺疾病或者心肌梗死等手術禁忌證。排除標準:(1)2個或者以上椎體骨折病人;(2)交通事故等高能量創(chuàng)傷性骨折者;(3)類風濕性關節(jié)炎或者繼發(fā)性骨質疏松癥者;(4)對骨水泥或者造影劑過敏者;(5)病理性骨折,如骨結核、脊柱腫瘤等病人;(6)椎管狹窄或者不穩(wěn)定骨折需要給予內固定或者植骨等治療者;(7)無法耐受手術者。

1.2 方法 所有病人入院后均給予詳細檢查,以明確病情,其中對照組給予經皮椎體后凸成形術(PKP)聯合低黏度骨水泥治療。病人取俯臥位,由助手協助牽拉脊柱,然后術者手掌放于病人病變椎體的棘突處,向下按壓3～4次,進行手法復位;于C型臂X線機透視下傷椎椎弓根的體表位置進行定位,并做好標記;術區(qū)皮膚常規(guī)消毒,取調制好的利多卡因進行局麻,取長度約為0.5 cm的切口,采用套管穿刺針穿刺進入至椎體骨質中,于透視引導下對穿刺針方向進行調整,沿著椎弓根進入椎體后緣,然后將針芯撤出,X線機透視引導下向球囊內注入顯影劑擴張球囊,對椎體進行復位,復位滿意后持續(xù)5 min,抽出顯影劑并將球囊退出,調配骨水泥至拔絲黏稠期末,于X線機透視下推桿推入調配好的骨水泥,觀察骨折復位及有無骨水泥滲漏,骨折復位良好且待骨水泥硬化之后,撤出推桿及穿刺針,縫合切口,術畢。觀察組給予單側PVP聯合高黏度骨水泥治療,手法復位同對照組,于C型臂X線機透視下傷椎椎弓根的體表位置進行定位,并做好標記;術區(qū)皮膚常規(guī)消毒,取調制好的利多卡因進行局麻,行長度約為0.5 cm的切口,于C型臂X線機透視下將穿刺針通過傷椎椎弓根由后外側進入至傷椎椎體前中部位置,即前中1/3處,移除穿刺針芯,取專用一次性骨水泥攪拌器將高黏度骨水泥調配好,然后旋入至骨水泥推送器中,旋緊推送器螺母,連接壓力泵,然后旋轉加壓手柄開始注入骨水泥,注意觀察骨水泥狀態(tài),處于面團期時,穿刺針要與推送器連接牢固,然后在X線機透視下注入骨水泥,開始注入少量的骨水泥,仔細觀察骨水泥的擴散情況,如果發(fā)現擴散面積較大,停止推注,等骨水泥黏稠度增加之后再進行注入,仔細觀察椎體內骨水泥的分布情況;當恢復預期高度或者到達椎體后壁之后,停止加壓,然后用逆時針旋轉加壓器進行減壓,停止推注;縫合切口,術畢。術后2組均給予常規(guī)抗生素應用2～3 d;通過門診復查及電話隨訪等方法隨訪12個月。

1.3 觀察指標 (1)比較2組病人的手術情況,包括手術時間、術中X線照射次數、骨水泥注入量。手術時間即從病人備皮至傷口縫合所需的時間。(2)通過視覺模擬評分(VAS)對病人術后疼痛進行評價[6],其中0分表示無疼痛;1～3分表示輕度疼痛,可忍受,不影響睡眠;4～6分表示中度疼痛,影響睡眠,尚可忍受;7～10分表示重度疼痛,難以忍受。(3)通過oswestry功能障礙指數(ODI)對病人術后脊柱功能進行評價[7],包括旅行、社會活動、睡眠、站立、坐、行走、生活自理等10個問題,總分為45分,得分越高表示病人脊柱功能越差。(4)術后定期進行復查及隨訪,比較2組病人傷椎椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角。(5)記錄2組病人術后骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組病人一般資料比較 65例病人中,男26例(40.00%),女39例(60.00%);年齡71～86歲,平均(78.68±3.45)歲。2組病人年齡、性別、骨密度、體質量指數、合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人手術及術后恢復情況比較 觀察組手術時間、透視次數以及骨水泥注入量均明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05);2組病人下地時間以及住院時間比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組病人手術及術后恢復情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組病人術后VAS、ODI比較 術后2組病人ODI指數、VAS評分均明顯低于術前(P<0.05);術后1 d、12個月,2組病人ODI、VAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 2組病人術后VAS、ODI比較分)

注:與術前比較,*P<0.05

2.4 2組病人術后傷椎椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角比較 術后12個月,2組病人椎體后凸Cobb角均明顯低于術前,傷椎椎體前緣高度均明顯高于術前(P<0.05);2組病人傷椎椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 2組病人術后傷椎椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角比較

注:與術前比較,*P<0.05

2.5 2組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組病人均無肺栓塞及明顯神經癥狀出現。2組病人均無椎管內骨水泥滲漏出現。觀察組出現骨水泥滲漏3例,其中椎旁軟組織2例,椎體前方1例,骨水泥滲漏率為9.09%;對照組出現骨水泥滲漏9例,其中椎體前方4例,椎旁軟組織3例,椎間盤內滲漏2例,骨水泥滲漏率為28.13%;觀察組骨水泥滲漏率明顯低于對照組,差異有統計學意義(χ2=3.910,P<0.05)。隨訪期間,觀察組未發(fā)生鄰近椎體骨折,對照組1例(3.13%)病人發(fā)生鄰近椎體骨折,2組病人鄰近椎體骨折發(fā)生率比較，差異無統計學意義(χ2=1.047,P>0.05)。

3 討論

PKP和PVP均是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的常用手段,相比于傳統切開復位固定,具有創(chuàng)傷小、下地活動時間短、減輕疼痛時間短等優(yōu)勢[8]。文獻報道,對于出現骨質疏松性壓縮骨折的病人,詳細檢查之后如果無禁忌證,則應給予PKP或者PVP手術治療,以盡快緩解病人腰背部或者胸背部疼痛[9-10]。無論是PKP還是PVP手術,病人需要于手術臺上采取俯臥位,由于骨質疏松性椎體壓縮骨折病人以老年人為主,老年人尤其是高齡病人手術耐受性較差,行PVP治療時不需要撐開球囊,減少了手術操作,因而可明顯減少手術時間。本結果顯示,相較于PKP聯合低黏度骨水泥,單側PVP聯合高黏度骨水泥治療手術時間顯著減少。同時,進行球囊擴張時需要在X線機透視協助下進行,而單側PVP聯合高黏度骨水泥治療無需球囊擴張,手術過程中的透視次數亦明顯減少，降低輻射風險。

骨質疏松性椎體壓縮骨折所造成的脊柱畸形以及疼痛嚴重影響了病人生存質量,而且部分病人還會合并深靜脈血栓、肺炎以及肺不張,使得生活自理能力不同程度喪失,尤其是高齡病人,年齡相對較大,且多合并基礎疾病,受到的影響更大。本研究中,術后1 d、12個月,2組病人ODI指數、VAS評分均明顯低于術前,表明2種治療方案均可快速有效減輕病人疼痛程度,并改善脊柱功能;術后12個月,2組病人椎體后凸Cobb角均明顯低于術前,傷椎椎體前緣高度均明顯高于術前,而2組間術后ODI、VAS評分以及椎體后凸Cobb角、傷椎椎體前緣高度比較差異均無統計學意義,表明單側PVP聯合高黏度骨水泥與PKP聯合低黏度骨水泥均是治療老年單椎體骨質疏松性壓縮骨折的有效方案。這與張賀慶等[11]、王峙錦等[12]的研究結果相近。

骨水泥滲漏是PVP及PKP手術最為常見的一種術后并發(fā)癥,其發(fā)生率在20%～40%[13-14]。臨床中,骨水泥滲漏的部位主要有遠隔部位滲漏、穿刺針道滲漏、椎旁靜脈血管滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎間孔滲漏、椎間隙滲漏、硬膜外滲漏等,其中椎旁軟組織滲漏、椎間隙滲漏一般不會產生嚴重不良后果,而椎間孔滲漏、硬膜外滲漏會造成神經損傷、肺栓塞等嚴重后果。因此,減少骨水泥滲漏有助于改善病人預后。骨水泥滲漏原因主要為骨折后椎體完整性被破壞,存在破口或者不規(guī)則裂隙,注入骨水泥后發(fā)生滲漏;同時,骨水泥黏度、骨水泥注入速度、用量、注入時機以及未完全凝固之前將穿刺套管拔出等均會造成滲漏發(fā)生[15-17]。高黏度骨水泥是在傳統骨水泥基礎上改進而成的新型材料,具有低聚合溫度、可注入時間長、瞬間高黏度以及不需要術者判斷注入時機等特點,近年來在臨床中得到了廣泛應用,且取得了滿意療效。本研究結果顯示,相較于PKP聯合低黏度骨水泥,單側PVP聯合高黏度骨水泥治療明顯減少了骨水泥用量,且降低了骨水泥滲漏率。這可能與高黏度骨水泥的低流動性、瞬間高黏度、液態(tài)期時間短等性質相關。同時,隨訪期間發(fā)現,觀察組無病人發(fā)生鄰近椎體骨折,提示高黏度骨水泥強度較好,減少了術后近期內鄰近椎體骨折的發(fā)生率。因此,對于高齡病人,在條件允許時可考慮給予高黏度骨水泥治療。

綜上所述,單側PVP聯合高黏度骨水泥與PKP聯合低黏度骨水泥均是治療>70歲老年單椎體骨質疏松性壓縮骨折的有效方案,不過前者提高了手術的安全性,且明顯減少了骨水泥滲漏,值得臨床重視。