陳少賢，曾向廷，鄭少燕，許壯勇，林黛英，吳先衡

（廣東省汕頭市中心醫(yī)院磁共振室，廣東 汕頭 515041）

腮腺基底細胞腺瘤（basal cell adenoma，BCA）是一種少見的腮腺上皮來源的良性腫瘤，其發(fā)生率為1.0%～7.5%，是腮腺良性腫瘤的第三大常見類型，僅次于腮腺多形性腺瘤與腺淋巴瘤［1］。BCA預(yù)后良好，除膜性型外，復(fù)發(fā)率很低，大多數(shù)患者均采取保守手術(shù)治療［2］。MRI具有良好的軟組織分辨力可多參數(shù)成像，不僅能顯示腫瘤的部位、邊界、包膜、囊變及其與周圍組織的關(guān)系，還能通過DWI、動態(tài)增強掃描（dynamic contrast-enhanced，DCE）等特殊成像方法，顯示腫瘤內(nèi)微觀結(jié)構(gòu)變化及生理特征。術(shù)前MRI可為臨床醫(yī)師制訂手術(shù)方案提供有價值的信息。筆者回顧性分析我院2013年9月至2017年8月收治的11例經(jīng)手術(shù)及組織病理學證實為BCA的臨床與MRI資料，旨在進一步提高對該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例中，男6例，女5例；年齡40～83歲，平均53.4歲。臨床主要表現(xiàn)為耳垂下逐漸增大無痛性腫塊，病程2個月～10余年。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Verio 3.0 T超導型MRI掃描儀，頭頸矩陣線圈。常規(guī)掃描：冠狀位 Tirm 序列（TR 3 000 ms，TE 39 ms，TI 220 ms），橫軸位 T1WI（TR 550ms，TE 8.7ms）、T2WI（TR 4800ms，TE 79ms），DWI（EPI序列，b值 =0、500、1000s/mm2），層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm。其中2例3個病灶行常規(guī)增強掃描，8例8個病灶行動態(tài)增強掃描（DCE）。DCE參數(shù)采用脂肪飽和三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波序列（TR 5.08ms，TE 1.74 ms，翻轉(zhuǎn)角15°），啟動掃描序列后在第4個動態(tài)時相時，經(jīng)肘靜脈用高壓注射器團注射對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流率2 mL/s，后以相同流率團注20 mL生理鹽水沖管，期間連續(xù)掃描，DCE共采集32個時相，掃描時間5 min 20 s。DCE掃描結(jié)束后再行常規(guī)增強掃描。

1.3 圖像處理 DWI利用設(shè)備自帶軟件自動生成ADC圖，并在ADC圖上ROI測量ADC值，ROI放置在腫瘤實性區(qū)域，測量3次取其平均值。DCE數(shù)據(jù)采用機器自帶Mean-Curve軟件進行處理，將ROI設(shè)置在強化最明顯的區(qū)域，避開血管、出血或腫瘤邊緣區(qū)，自動生成TIC。 根據(jù)Yabuuchi等［3］將 DCE 的 TIC分為4種類型：持續(xù)上升型；速升速降型；平臺型，較快上升后處于平穩(wěn)狀態(tài)；平線型，無明顯強化。

1.4 圖像分析 所有圖像均由2位診斷經(jīng)驗豐富的MRI診斷醫(yī)師獨立分析，意見不一致時商討達成共識。評價內(nèi)容包括腫瘤在腮腺內(nèi)的位置、大?。ú≡钭畲箝L徑）、形態(tài)、邊界、信號、是否有包膜及包膜的完整性、是否出血、囊變、動態(tài)增強掃描強化模式、DWI及ADC值范圍、伴隨改變；信號強度以周圍正常肌肉為參照。將MRI診斷結(jié)果與病理結(jié)果進行對照分析。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位及一般特點 11例共12個病灶，10例單發(fā)，1例左右側(cè)各1個（圖1）。左側(cè)8個，右側(cè)4個。8個位于腮腺淺葉，4個位于跨腮腺深淺葉。病灶長徑1.0～5.0 cm，平均2.53 cm。11個邊界清楚、光滑。9個呈圓形或卵圓形，3個出現(xiàn)淺分葉。12個邊緣均見線狀長T1短T2信號包膜，11個病灶包膜完整；1個病灶邊界不清，包膜不完整，術(shù)前誤診為惡性腫瘤。

2.2 病灶信號、DWI表現(xiàn)、強化特點 病灶與同層面肌肉相比，呈等T1稍長T2信號，但均低于正常腮腺信號，以實性病灶為主（圖2）。病灶一般情況、ADC值、TIC、病理類型見表1。8個出現(xiàn)大小不等囊變區(qū)，3個囊變區(qū)內(nèi)見短T1短T2信號，出血并形成液-液平面并可見壁結(jié)節(jié)（圖3）。DWI高b值圖呈稍高信號，12 個病灶 ADC值（0.945～1.285）×10-3mm2/s，平均（1.121±0.189）×10-3mm2/s。

表1 11例腮腺基底細胞腺瘤臨床、MRI表現(xiàn)及對照病理結(jié)果

圖1 女，83歲，雙側(cè)腮腺基底細胞腺瘤（BCA） 圖1a 橫軸位T2WI，腫瘤呈中等稍高信號，右側(cè)病灶內(nèi)外周見小片囊變高信號 圖1b 橫軸位T1WI，病灶呈低信號 圖1c 橫軸位增強T1WI，病灶明顯強化 圖2女，59歲，左側(cè)腮腺BCA 圖2a T2WI病灶呈中等稍高信號 圖2b T1WI病灶呈低信號 圖2c DCE-MRI病灶強化模式為速升速降，TIC呈B型 圖3 男，49歲，左側(cè)腮腺BCA 圖3a T2WI腫瘤大片囊變呈高信號，出血呈低信號，內(nèi)部呈液-液平，邊緣壁結(jié)節(jié)向腔內(nèi)隆起，周圍見線狀低信號完整包膜 圖3b T1WI囊變、含黏液呈高信號，出血呈中等稍高信號 圖3c DCE-MRI示壁結(jié)節(jié)強化明顯，TIC為平臺型

3 討論

腮腺BCA是一種少見的良性上皮源性腫瘤，1976 年由 Kleinsasser和 Klein 首次報道［4］。鏡下腮腺BCA由基底樣細胞構(gòu)成，間質(zhì)富于細胞和血管，缺乏多形性腺瘤中黏液軟骨成分，在腫瘤中基底細胞通常是以一種排列方式為主的多種結(jié)構(gòu)。根據(jù)細胞排列方式，腮腺BCA分為實性型、梁狀型、管狀型和膜性型；膜性型可為多結(jié)節(jié)、多灶性，不完全或無囊變，膜性型BCA具有與其他型不同的生物學行為，術(shù)后易復(fù)發(fā)、惡變［5］。

腮腺BCA臨床癥狀隱匿，多以耳垂后緣無痛性腫物或腮腺區(qū)局部疼痛不適來診，老年女性多見，男女比例 1∶2［5］，病程較長，最長可達 30 年［6］。 本組中位年齡49歲，平均年齡53.4歲，男女發(fā)病比例差別不大，可能由于例數(shù)較少，不具有代表性。

腮腺BCA常單發(fā)，雙側(cè)十分少見［7］，好發(fā)于腮腺淺葉，也可位于深葉，體積一般較小，腫瘤直徑≤3 cm，本組病灶平均 2.53 cm，與文獻［1-2，5-9］基本相符。病灶多呈圓形或卵圓形，無或僅有淺分葉狀，具有腮腺良性腫瘤一般MRI特征：邊界清楚、光滑、包膜完整。本組1例病灶包膜不完整、邊界部分不清，病理提示細胞增生活躍。

腮腺BCA腫瘤的實性部分在T1WI呈中等信號，T2WI呈稍高信號，均低于正常腮腺信號，這與多形性腺瘤在T2WI上信號高于正常腮腺不同，可能是BCA細胞成分多、排列緊密及缺乏多形性腺瘤所含的黏液樣及軟骨樣基質(zhì)所致。BCA由于間質(zhì)內(nèi)含有豐富的毛細血管和小靜脈，故易發(fā)生出血、壞死引起囊變，呈多種信號改變，文獻［8］報道88.2%的病灶可發(fā)生囊變，且囊變程度明顯高于多形性腺瘤，兩者間囊性變比率閾值為0.65［1］。腫瘤出現(xiàn)較大囊變區(qū)時，囊壁常可見自腫瘤邊緣向中心突起的大小不等、強化較明顯的結(jié)節(jié)，病理上主要為基底細胞巢圍成的小管狀、梁狀結(jié)構(gòu)［9］。 本組 8 個病灶（8/12，66.7%）發(fā)生囊變，3個出血合并較大囊變區(qū)。腮腺BCA鈣化少見［7］，且 MRI對鈣化顯示欠佳。

腮腺BCA常規(guī)增強掃描呈中等或明顯強化，這與病理上BCA含有豐富線樣內(nèi)皮血管網(wǎng)（主要為毛細血管和小靜脈）有關(guān)。本組BCA的DCE-MRI呈平臺型（6/8）或快進快出型（2/8）強化模式，在BCA中腫瘤細胞、血管、導管腔、基質(zhì)、纖維化以各種比例混合。這些比例的不同導致了DCE-MRI圖像上的各種TIC類型［1］：平臺型，中等基質(zhì)、纖維化的細胞成分及豐富線樣內(nèi)皮血管網(wǎng)顯示早期強化，后期細胞外間隙大、延緩了對比劑廓清，導致呈持續(xù)強化；速升速降型，細胞成分優(yōu)勢區(qū)域、細胞致密、細胞外間隙較窄，使得滲透到血管外間隙對比劑停留時間較短，對比劑快速廓清，顯示早期強化和高廓清率。BCA在DCE-MRI中具有腮腺惡性腫瘤的TIC類型［10］。筆者嘗試將BCA病理分型與TIC分型對應(yīng)性分析，發(fā)現(xiàn)其缺乏相對特異性，但所有強化病灶早期均表現(xiàn)為明顯強化。

腮腺BCA高b值DWI圖呈稍高信號，ADC值較低，本組病理結(jié)果示BCA基底細胞排列緊密，細胞外間隙較窄。文獻［11］報道DWI能反映組織中水分子彌散情況，ADC值的大小可間接反映腫瘤細胞的密度及水分子彌散受限情況，并根據(jù)腫瘤組織的ADC值來推測其可能的病理類型，BCA的ADC平均值為（1.06±0.23）×10-3mm2/s。 張孝常等［8］報道 BCA 的ADC 平均值（1.158±0.020）×10-3mm2/s，高于腺淋巴瘤，低于多形性腺瘤。取閾值為1.31×10-3mm2/s，鑒別診斷BCA和腮腺多形性腺瘤的敏感度和特異度分別為92.7%和91.7%［1］。 本組BCA的ADC平均值為（1.121±0.189）×10-3mm2/s，與文獻［1，8，11］基本相符。BCA的ADC值介于腺淋巴瘤與多形性腺瘤之間，BCA的ADC值與腮腺惡性腫瘤有重疊。

腮腺BCA主要與腮腺多形性腺瘤、腺淋巴瘤、腮腺惡性腫瘤鑒別：①多形性腺瘤，中年女性多見，平均發(fā)病年齡較BCA略輕，約40歲。因含黏液及軟骨成分，平掃信號一般不均勻，以實質(zhì)性腫塊居多，內(nèi)見斑點狀囊變，呈沙礫樣改變［12］，囊變發(fā)生率及程度較BCA低。多形性腺瘤ADC平均值高于BCA［11］，DCE呈漸進性強化，TIC以持續(xù)上升型為主［10］。②腺淋巴瘤好發(fā)于中老年男性，與長期吸煙有一定關(guān)系，多為多發(fā)或雙側(cè)發(fā)病，好發(fā)于腮腺淺葉后下部。腺淋巴瘤壞死囊變區(qū)亦可較大，信號多樣，但病灶實性部分T2WI呈等或較低信號，DWI具有較低的ADC值，平均值（0.721±0.103）×10-3mm2/s，明顯低于腮腺BCA［13］，DCE 強化模式多呈 B 型［14］。 但有時 BCA 的TIC與腺淋巴瘤有重疊，此時聯(lián)合ADC值有助于鑒別診斷。③盡管腮腺BCA的ADC值及動態(tài)增強掃描TIC類型與腮腺惡性腫瘤有重疊［10］，但惡性腫瘤多表現(xiàn)為形狀不規(guī)則，可呈分葉狀，信號不均，邊緣模糊，包膜不完整，與周圍組織分界不清，多呈浸潤性生長，結(jié)合常規(guī)掃描有助于鑒別診斷。但有些低度惡性腫瘤表現(xiàn)為邊界清楚時，此時難以鑒別。

綜上所述，腮腺BCA好發(fā)于中老年人，多為單發(fā)結(jié)節(jié)且病灶較小，直徑一般小于3 cm，邊界清楚，包膜完整，易發(fā)生囊變；BCA的ADC值低于多形性腺瘤，高于腺淋巴瘤；DCE TIC多呈平臺型；綜合采用MRI多種成像方法，可提高腮腺BCA術(shù)前診斷準確率。