李永皎 ，陳殿森

（1.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南 洛陽 471003；2.河南省洛陽市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽 471003；3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院CT室，河南 洛陽 471003）

原發(fā)性肺癌發(fā)病率極高，僅2010年增加60.59萬例，位居惡性腫瘤第1位，約占惡性腫瘤的1/5，約占男性惡性腫瘤發(fā)病率的1/4；死亡率高，是患者死亡的首要原因［1-3］。因此，明確肺占位性病變的良惡性，可使肺惡性腫瘤患者及時進(jìn)行治療，改善預(yù)后，延長生存期。本文將18F-FDG符合線路顯像、血清肺腫瘤標(biāo)志物檢查及兩者聯(lián)合診斷應(yīng)用于42例肺占位性病變的良惡性鑒別中，比較3種方法對肺惡性腫瘤的診斷效能，并與病理結(jié)果進(jìn)行對比，尋找較簡便準(zhǔn)確的肺占位性病變鑒別診斷方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年2月至2017年3月在洛陽市中心醫(yī)院行胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺占位性病變的42例患者，其中男30例，女12例；年齡 42～84 歲，平均（64.1±11.2）歲。

1.2 儀器與方法 選擇GE Infinia4雙探頭SPECT/CT機(jī)型。注射顯像劑為18F標(biāo)記的氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG），pH值 5.0～8.0，放射性濃度≥370MBq/mL，放化純＞95%。42例查當(dāng)天血糖≤11 mmoL/L；檢查前1 d及當(dāng)日，不可進(jìn)行劇烈活動。檢查前禁飲含糖飲料4～6 h，禁食6～8 h。一般注射劑量為3.70～5.55 MBq/kg體質(zhì)量（0.1～0.15 mCi/kg體質(zhì)量）。采集圖像窗寬20%，矩陣128×128，先行CT掃描5 min，后行核醫(yī)學(xué)FDG顯像20 min，層厚4 mm。掃描范圍從下頜骨至恥骨聯(lián)合。采集完成之后圖像經(jīng)CT衰減校對更正及迭代處理法加以重新構(gòu)建，得出橫斷、冠狀及矢狀斷層圖像，向后處理工作站Xeleris傳送CT與核醫(yī)學(xué)FDG圖像以完成相應(yīng)處理，對位融合CT與核醫(yī)學(xué)FDG圖像。

1.3 圖像分析 計算18F-FDG功能顯像上靶/非靶比值（target-to-nontarget ratio，T/NT）——核醫(yī)學(xué)FDG圖像ROI選擇在病灶放射性攝取最濃聚的部位，非靶計數(shù)選擇在對側(cè)相同部位同等面積的正常肺組織；剖析肺部病變的FDG濃聚狀況和特點(diǎn)，若病變局部 T/NT≥2.0 則判斷為陽性［5-6］（肺惡性腫瘤）；若該部位無顯著濃聚，或影像十分淺且T/NT＜2.0則可判斷為陰性（肺良性病變）。

1.4 血清腫瘤標(biāo)志物測定 行4項(xiàng)血清肺腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA125、CYFRA21-1 及 NSE）的實(shí)驗(yàn)室測定，參考值分別為 0～5 ng/mL、0～35 ng/mL、0～4 ng/mL、0～15 ng/mL，若上述標(biāo)志物中有1項(xiàng)或以上測定的數(shù)值高出參考值上限則制定為陽性，即肺惡性腫瘤。

1.518F-FDG符合線路顯像聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物診斷18F-FDG顯像病變局部T/NT≥2.0或腫瘤標(biāo)志物測定結(jié)果超出參考值即判定為陽性（肺惡性腫瘤）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，18F-FDG符合線路顯像、血清腫瘤標(biāo)志物及兩者聯(lián)合診斷肺占位性病變的結(jié)果與經(jīng)穿刺活檢、氣管鏡、手術(shù)取得病理結(jié)果進(jìn)行比較。計算上述3種方法診斷肺癌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率。以病理結(jié)果為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，計算3種方法的曲線下面積（area under the curve，AUC）。3種方法診斷肺占位性病變與病理結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 42例中，病理示肺惡性腫瘤33例，良性病變9例；33例肺惡性腫瘤中，腺癌19例（圖1），鱗癌6例（圖2），腺鱗癌、不典型類癌各1例及小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）6 例；另外9例肺部良性病變中炎癥6例，硬化性血管瘤2例，結(jié)節(jié)病1例。

2.2 3種方法對肺占位性病變的診斷結(jié)果（表1）

18F-FDG符合線路顯像診斷陽性32例，陰性10例；與病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.068，P=0.794）。腫瘤標(biāo)志物診斷陽性20例，陰性22例；與病理結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.640，P=0.003）。18F-FDG顯像與腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合診斷陽性34例，陰性8例；與病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.084，P=0.786）。18F-FDG符合線路顯像準(zhǔn)確率與敏感度都超過血清腫瘤標(biāo)志物測定。兩者聯(lián)合診斷肺惡性腫瘤的敏感度、陽性及陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率都超過單獨(dú)診斷。

表1 3種方法對肺占位性病變的診斷結(jié)果分析

18F-FDG符合線路顯像檢查假陰性的4例肺惡性腫瘤中，2例血清肺腫瘤標(biāo)志物測定結(jié)果為陽性。2.3 3種方法診斷肺癌的ROC曲線（表2） 以病理結(jié)果為狀態(tài)變量，繪制3種方法診斷肺癌的ROC曲線，兩者聯(lián)合的AUC均大于兩者單獨(dú)應(yīng)用（均P＜ 0.05）。

表2 3種方法診斷肺癌的ROC曲線下面積

圖1 男，66歲，肺腺癌，左肺上葉尖后段類圓形結(jié)節(jié)，邊緣見毛刺，糖代謝明顯增高（箭頭），靶/非靶比值（T/NT）12；腫瘤標(biāo)志物CA125：66.3 U/mL 圖1a～1d 分別為CT、核醫(yī)學(xué)、融合圖像、核醫(yī)學(xué)全身圖 圖1e 腫瘤細(xì)胞核大，染色深，異型性明顯，腺癌細(xì)胞排列擁擠、重疊、部分成簇，呈浸潤性生長，間質(zhì)見纖維組織增生硬化（HE×100）

圖2 男，64歲，肺鱗癌，右肺上葉尖段近胸膜處結(jié)節(jié)，鄰近胸膜牽拉，可見分葉，糖代謝增高（箭頭），T/NT：2.96；腫瘤標(biāo)志物：全陰圖2a～2d 分別為CT、核醫(yī)學(xué)、融合圖像、核醫(yī)學(xué)全身圖 圖2e 鱗狀細(xì)胞癌癌巢界限較清，細(xì)胞異型性明顯，無角化珠形成，細(xì)胞間橋不明顯，腫瘤組織部分區(qū)域壞死（HE×40）

3 討論

肺占位性病變多數(shù)通過體檢或門診胸部CT發(fā)現(xiàn)，除胸部CT外，X線、MRI等均根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷和分析肺占位性病變的良惡性［7］。一般惡性腫瘤增殖速度快、代謝迅速，糖酵解水平較強(qiáng)［8］。核醫(yī)學(xué)與CT融合顯像及分子影像能夠利用惡性腫瘤細(xì)胞特有的生理學(xué)或生物化學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行診斷，如18F-FDG顯像反映惡性腫瘤的糖酵解能力，經(jīng)PET-CT或SPECT-CT顯像可通過解剖圖像途徑對機(jī)體和病灶組織細(xì)胞的功能代謝、增殖、血流情況等進(jìn)行分子水平展現(xiàn)［9］，以為臨床診斷提供依據(jù)。

相關(guān)文獻(xiàn)［10］顯示：18F-FDG符合線路顯像及PETCT顯像診斷結(jié)果的準(zhǔn)確度基本相同，但后者價格相對較高，尚未納入醫(yī)保目錄［4］，使其在臨床使用受到限制。

本研究中，18F-FDG符合線路顯像T/NT判定的10例陰性中，4例病理為肺惡性腫瘤：其中3例腺癌（最大截面直徑分別為 1、1.5、1.6 cm），1 例 SCLC（最大截面直徑0.7 cm）。分析其原因可能與以下因素有關(guān)：①腫瘤本身較小，18F-FDG符合線路顯像對判斷直徑＜1.5 cm的病變稍差于PET-CT［11］；②腫瘤的惡性程度不高，18F-FDG一定程度上反映腫瘤細(xì)胞增殖活躍的程度［8］，一些高分化的肺惡性腫瘤可能增殖活躍程度相對緩慢，在符合線路顯像上可能表現(xiàn)為假陰性［12］。在4例假陰性患者中，腫瘤標(biāo)志物提示陽性2例：1例最大截面直徑為1.6 cm的腺癌，且CA125超出參考范圍；1例SCLC的NSE超出參考范圍。

本研究中，18F-FDG符合線路顯像T/NT診斷判定結(jié)果為陽性的32例中，3例為肺良性病變：分別為1例硬化性肺細(xì)胞瘤，1例結(jié)節(jié)病，1例慢性炎癥，而這3例的腫瘤標(biāo)志物均為陰性。18F-FDG并不是肺部腫瘤的特異性顯像劑，結(jié)節(jié)病、感染、血管瘤等肺部良性病變也可導(dǎo)致假陽性［12-13］。因此，需結(jié)合臨床及其他檢查方法綜合分析。18F-FDG符合線路顯像對肺占位性病變的良惡性鑒別判定與病理結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.068，P=0.794），可在臨床適度推廣。單純血清肺腫瘤標(biāo)志物診斷結(jié)果與病理顯示結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.640，P=0.003），且其敏感度和準(zhǔn)確度較低，說明其不能單獨(dú)作為肺惡性腫瘤的結(jié)果。但兩者聯(lián)合對該疾病良惡性的判定與病理結(jié)果較相近（χ2=0.084，P=0.786），且兩者聯(lián)合診斷惡性腫瘤的AUC均大于兩者單獨(dú)應(yīng)用（均P＜0.05）。說明兩者聯(lián)合可為臨床鑒別診斷肺占位性病變提供可行方案［14-15］。

綜上所述，在肺占位性病變的鑒別診斷中，18FFDG符合線路顯像聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物診斷結(jié)果優(yōu)于2種方法單獨(dú)應(yīng)用，提高了臨床工作中肺惡性腫瘤診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度。但本研究例數(shù)較少，良性病例亦相對較少，需更多的臨床數(shù)據(jù)、影像資料證實(shí)。