王俊東 ，劉長(zhǎng)珠 ，李寶金 ，劉偉峰 ，歐陽(yáng)維富

（1.廣東省廣州市第八人民醫(yī)院a超聲科，b普外科，廣東 廣州 510060；2.廣東省廣州市第一人民醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510180；3.廣東省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 廣州 510060）

肝癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，惡性程度高，進(jìn)展快。臨床消融治療技術(shù)在其治療中發(fā)揮重要作用，肝癌消融技術(shù)，特別是微波消融術(shù)治療小肝癌的臨床療效與手術(shù)相當(dāng)，且更安全［1］。一些小肝癌生長(zhǎng)位置特殊，如長(zhǎng)在肝包膜下、肝門區(qū)或靠近大血管、膽囊和膈肌等位置，超聲定位較困難，易漏診，無(wú)法行超聲引導(dǎo)下治療；還有一些病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)回聲差異小，且周圍實(shí)質(zhì)回聲雜亂，超聲檢查病灶顯示困難，易漏診。超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）聯(lián)合影像融合導(dǎo)航技術(shù)集中了超聲掃查實(shí)時(shí)性、CEUS高敏感性、CT/MRI視野廣的優(yōu)勢(shì)，有助于解決上述難題。本研究應(yīng)用該技術(shù)對(duì)特殊部位的小肝癌行微波消融治療，探討其安全性、可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月至2017年11月在廣州市第八人民醫(yī)院診斷為肝癌，并自愿接受消融治療的患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT或MRI引導(dǎo)穿刺活檢病理證實(shí)為肝癌；②病灶位于特殊部位（肝包膜下、肝門區(qū)、大血管、膽囊、右肝近膈頂附近），病灶在CT或MRI圖像上顯示清晰；③使用影像融合技術(shù)輔助后，CEUS能清晰顯示病灶；④無(wú)手術(shù)禁忌證；⑤患者知情同意且自愿接受CEUS聯(lián)合影像融合導(dǎo)航輔助微波消融治療。30例（38個(gè)特殊部位小肝癌病灶）中，男24例，女6例；年齡32～64歲，平均（51.8±15.2）歲。所有患者一般情況良好，無(wú)微波消融禁忌證，Karnofsky（卡氏）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)≥60分；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)8例，B級(jí)22例；有肝硬化背景 20 例；血清 AFP 11.62～684.59 μg/L，平均386.75 μg/L，其中AFP升高22例。病灶長(zhǎng)徑0.8～2.9 cm，平均（1.63±0.79）cm。病灶位于肝左葉9個(gè)（其中左肝近膈頂處6個(gè)，靠近第二肝門3個(gè)），肝右葉27個(gè)（其中14個(gè)位于肝包膜下，右肝近膈頂處7個(gè)，膽囊旁6個(gè)），尾狀葉2個(gè)（位于包膜下）。本研究經(jīng)廣州市第八人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Esaote Mylab 90彩色多普勒超聲儀，CA431探頭；內(nèi)置于超聲儀內(nèi)Virtual Navigator一體化工作站的實(shí)時(shí)虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)；Philips 64排螺旋CT及GE Signa 1.5 TLX MRI儀進(jìn)行檢查。

1.2.2 影像融合導(dǎo)航定位病灶 所有患者術(shù)前均行CT/MRI檢查，得到薄層DICOM格式影像數(shù)據(jù)資料；應(yīng)用PACS用U盤或光盤把數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)，選擇病灶與血管同時(shí)顯示較清晰的CT/MRI時(shí)相，后在CT/MRI上標(biāo)記病灶邊緣；病灶定標(biāo)完成后將其進(jìn)行三維渲染顯示；應(yīng)用血管走行或輪廓將實(shí)時(shí)超聲圖像與CT/MRI圖像進(jìn)行注冊(cè)與微調(diào)，實(shí)現(xiàn)兩者之間的聯(lián)動(dòng)，并不斷進(jìn)行不同切面上對(duì)應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)的影像融合驗(yàn)證，如有錯(cuò)位則進(jìn)行微調(diào)；應(yīng)用影像融合導(dǎo)航，通過(guò)CT/MRI上的病灶信息確定病灶在實(shí)時(shí)超聲圖像中的位置（圖1，2）。

1.2.3 CEUS明確病灶 通過(guò)虛擬導(dǎo)航確定病灶定位后，選擇病灶顯示最清晰的切面，固定該切面位置；經(jīng)肘部靜脈快速團(tuán)注2.4 mL對(duì)比劑，后用5.0 mL生理鹽水沖管，并實(shí)時(shí)觀察超聲圖像上相應(yīng)病灶部位的血流灌注變化；進(jìn)一步明確病灶的具體部位、范圍及其與周邊重要臟器的解剖位置關(guān)系（圖3）。

1.2.4 微波消融治療 采用南京億高ECO-100A1微波治療儀，頻率2 450 MHz，功率0～100 W。使用1%利多卡因進(jìn)行皮下局部麻醉，術(shù)中加用舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛。在CEUS下聯(lián)合影像融合導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下定位同時(shí)顯示病灶，后使用微波聚能針穿刺入病灶，使微波針針頭位于病灶中心部位，設(shè)置微波儀功率40～80 W，時(shí)間15～20 min，進(jìn)行微波消融。直徑≤3 cm的病灶采用單針次消融策略，＞3 cm的病灶采用雙針重疊的消融策略［2］。消融過(guò)程中，使用超聲對(duì)病灶消融情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)消融區(qū)內(nèi)回聲變化，消融范圍達(dá)到病灶周邊0.5 cm。

1.3 療效評(píng)估及隨訪 所有患者分別于術(shù)后30 min行CEUS，術(shù)后1個(gè)月行CT對(duì)比增強(qiáng)掃描或MRI檢查，評(píng)定消融范圍及效果，并觀察術(shù)后1個(gè)月血清AFP變化。

微波消融后30 min行CEUS檢查，具體步驟同上。融合影像評(píng)估以超過(guò)原來(lái)病灶周邊0.5 cm范圍的血流灌注情況作為消融治療結(jié)果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)觀察原病灶區(qū)動(dòng)脈期有無(wú)強(qiáng)化來(lái)評(píng)價(jià)消融效果［3］。完全消融是指原目標(biāo)病灶及其周邊0.5 cm范圍內(nèi)肝組織動(dòng)脈期的增強(qiáng)顯影消失；局部殘留是指原目標(biāo)病灶或其周邊0.5 cm范圍內(nèi)肝組織動(dòng)脈期出現(xiàn)增強(qiáng)顯影。

微波消融后1個(gè)月行CT對(duì)比增強(qiáng)掃描或MRI檢查。以CT對(duì)比增強(qiáng)掃描或MRI圖像上原病灶各期完全無(wú)強(qiáng)化，且超過(guò)原來(lái)病灶周邊0.5 cm范圍內(nèi)無(wú)新發(fā)病灶為完全消融的診斷標(biāo)準(zhǔn)。否則為局部有殘留。

2 結(jié)果

30例（38個(gè)病灶）共行微波消融治療42次，34個(gè)病灶術(shù)后30 min行CEUS，術(shù)后1個(gè)月行CT對(duì)比增強(qiáng)掃描或MRI檢查均顯示完全消融，完全消融CEUS呈“空洞征”（圖2）；3個(gè)病灶術(shù)后30 min CEUS示有局部殘留，局部殘留CEUS呈現(xiàn)消融灶“空洞”邊緣異常片狀增強(qiáng)回聲（圖3），立即行微波消融再次治療，補(bǔ)充消融15～20 min，術(shù)后CEUS均顯示完全消融，術(shù)后1個(gè)月CT對(duì)比增強(qiáng)掃描或MRI檢查顯示完全消融；1個(gè)病灶術(shù)后30 min CEUS顯示消融完全，術(shù)后1個(gè)月CT對(duì)比增強(qiáng)掃描或MRI檢查示有局部殘留，再次行微波消融治療后達(dá)到完全消融。術(shù)后隨訪提示AFP升高22例中，20例降至正常水平（≤25 μg/L），1 例略下降（86.37 μg/L），1 例略上升（58.57 μg/L）。2例因病灶位于肝尾狀葉包膜下出現(xiàn)術(shù)后疼痛較明顯，加用舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，約8 h后疼痛緩解。術(shù)后發(fā)熱15例，體溫均＜39℃，持續(xù)2～7 d。30例微波消融治療均未出現(xiàn)與治療相關(guān)的出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

超聲引導(dǎo)下微波消融治療肝癌是利用2 450 MHz高頻電磁波的熱效應(yīng)原理，將針狀電極插入瘤體內(nèi)將微波能量釋放使局部溫度達(dá)到60～100℃，以殺滅腫瘤細(xì)胞［4-5］。小肝癌是指體積較小的肝癌，即肝細(xì)胞癌中單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過(guò)3 cm或2個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和不超過(guò)3 cm的肝癌。近年來(lái)，微波消融術(shù)治療肝癌發(fā)展較快，特別是小肝癌的治療效果尤其明顯［6］。臨床已證實(shí)，微波消融對(duì)直徑＜3 cm的肝腫瘤一次完全消融率可達(dá)80%～90%，對(duì)直徑≤3 cm的Ⅰa期小肝癌，近期臨床效果優(yōu)于手術(shù)，甚至可達(dá)到根治性效果［7-10］。

臨床工作中常利用超聲多角度、多切面實(shí)時(shí)掃查的特點(diǎn)，對(duì)病灶進(jìn)行定位及引導(dǎo)穿刺治療。但由于超聲掃查視野局限，一些特殊部位小肝癌，如位于肝包膜下、肝門區(qū)或靠近大血管、膽囊和膈肌等的小肝癌，僅依靠超聲切面上找到相應(yīng)病灶較困難；還有一些病灶由于與周圍肝組織回聲差異較小，或周圍組織回聲雜亂，超聲檢查難以直觀顯示病灶，不能準(zhǔn)確定位并引導(dǎo)穿刺及消融。影像融合技術(shù)是一種新興的計(jì)算機(jī)處理技術(shù)，能將CT/MRI圖像與超聲圖像融合在一起，將CT/MRI空間高分辨力、視野全面、無(wú)盲區(qū)的特點(diǎn)與超聲實(shí)時(shí)性的特點(diǎn)有機(jī)結(jié)合，可用于：①根據(jù)CT/MRI圖像中相應(yīng)切面上病灶的位置實(shí)現(xiàn)精確定位；②超聲與CT/MRI圖像融合掃查，實(shí)時(shí)顯示肝三維解剖切面；③評(píng)估病灶消融療效、消融范圍及實(shí)時(shí)監(jiān)控消融全過(guò)程。應(yīng)用影像融合導(dǎo)航技術(shù)能有效克服超聲掃查的局限性，顯著提高穿刺的準(zhǔn)確率、安全性及完全消融的成功率［11-13］。CEUS是繼二維超聲、CDFI和多普勒之后的超聲影像第三次革命。近年來(lái)，隨著CEUS技術(shù)的迅猛發(fā)展，其肝內(nèi)病灶的顯示和診斷能力也逐步提高，肝癌消融術(shù)后的療效評(píng)估也取得顯著效果，CEUS對(duì)腫瘤消融療效的評(píng)估準(zhǔn)確率可達(dá)92.3%～93.2%，與CT增強(qiáng)掃描或MRI基本接近［14-20］。微波消融術(shù)前對(duì)特殊部位小肝癌病灶行CEUS檢查，可再次明確病灶性質(zhì)、部位及范圍，也增強(qiáng)介入治療的信心。

借助CEUS與影像融合導(dǎo)航技術(shù)，本研究中所有患者均成功行經(jīng)皮穿刺微波消融治療，在消融過(guò)程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融區(qū)內(nèi)的回聲變化，術(shù)后評(píng)估療效。本組30例（38個(gè)病灶）共行微波消融治療42次。其中3個(gè)病灶術(shù)后30 min CEUS顯示有局部殘留，立即行微波消融治療；1個(gè)病灶術(shù)后30 min CEUS顯示消融完全，術(shù)后1個(gè)月CT對(duì)比增強(qiáng)掃描或MRI檢查顯示有局部殘留，再次行微波消融治療后完全消融。發(fā)生局部殘留的2個(gè)為原發(fā)性肝癌，2個(gè)為轉(zhuǎn)移性肝癌；2個(gè)病灶位于右肝膈頂處，2個(gè)位于肝尾葉包膜下。局部殘留4個(gè)病灶均位于肝邊緣，病灶與周圍臟器距離較近，為防止周圍臟器被損傷，術(shù)中應(yīng)用PTC針穿刺到病灶與周圍臟器之間，注入生理鹽水形成“水墻”隔開(kāi)。術(shù)前AFP升高22例中，術(shù)后隨訪提示20例降至正常水平，1例略下降，1例略升高。所有患者均未出現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，CEUS聯(lián)合影像融合導(dǎo)航技術(shù)在微波消融治療特殊部位小肝癌中具有較高的安全性、可行性，對(duì)特殊部位小肝癌病灶準(zhǔn)確定位、引導(dǎo)穿刺和監(jiān)控治療有顯著效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

圖1 男，46歲 圖1a 超聲示右肝近膈頂處小肝癌 圖1b 應(yīng)用影像融合導(dǎo)航，通過(guò)CT/MRI上的病灶信息確定病灶在實(shí)時(shí)超聲圖像中的位置 圖1c應(yīng)用超聲造影（CEUS）明確病灶的具體部位、范圍及其與周邊重要臟器的解剖位置關(guān)系 圖2 男，43歲，肝包膜下小肝癌，完全消融CEUS示“空洞征”圖3 男，39歲，膽囊旁小肝癌，局部殘留。CEUS示消融灶“空洞”邊緣異常片狀增強(qiáng)回聲（箭頭）