代建成，羅平平，梁鍵鋒，吳斌洪，羅偉權(quán)，黃志勇

（廣東省中山市中醫(yī)院超聲科，廣東 中山 528400）

2型糖尿病是糖尿病的一種類型，在35～40歲群體中患病率較高，具有病程長、并發(fā)癥多等特點［1-2］。脛神經(jīng)病變是2型糖尿病的常見并發(fā)癥之一，目前，臨床對于這類患者周圍神經(jīng)病變的具體機制尚未完全明確，但認(rèn)為與多種因素相關(guān)，如氧化應(yīng)激、免疫功能、血管受損等［3］。高頻超聲在脛神經(jīng)病變診斷中應(yīng)用廣泛，具有操作簡單、快捷、安全等特征，能明確回聲及神經(jīng)形態(tài)變化，便于對神經(jīng)病變予以評估，但也存在局限性，其診斷特異性欠佳［4］。因此，臨床需尋求新指標(biāo)對脛神經(jīng)病變進行診斷。研究［5］表明，組織彈性對生物學(xué)特征影響較大，通過剪切波彈性成像可確定組織彈性模量值，反映組織硬度大小。鑒于此，本研究納入2型糖尿病伴糖尿病足脛神經(jīng)病變患者進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年2—11月收治的2型糖尿病伴糖尿病足脛神經(jīng)病變患者及單純2型糖尿病患者各50例，分別作為A組、B組，并納入同期健康體檢者50例作為C組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國2型糖尿病防治指南》［6］，空腹血糖高于 7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白高于6.5%，隨機血糖高于11.1 mmol/L。3組受檢者的性別、年齡、病程、體質(zhì)量、身高、飲酒史、吸煙史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表 1）。

表1 3組受檢者的基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①A、B組均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②A組經(jīng)神經(jīng)學(xué)檢查、血管檢查證實為糖尿病足，經(jīng)神經(jīng)電生理檢查確診為雙側(cè)脛神經(jīng)病變；③既往無下肢外傷史、精神障礙史；④認(rèn)知功能、溝通能力良好；⑤患者知情同意；⑥健康體檢者無高血壓、糖尿病病史，且未見脛神經(jīng)系統(tǒng)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿??；②因其他原因引起的神經(jīng)病變；③合并惡性腫瘤；④肝、腦、心、肺等重要臟器損害。

1.3 檢查方法 首先利用常規(guī)超聲進行檢查，受試者取仰臥位，將患肢外展，明確脛神經(jīng)回聲變化，測定脛神經(jīng)組織的橫斷面、左右徑及前后內(nèi)徑。然后將探頭固定于ROI，并調(diào)整模式，使其轉(zhuǎn)換為剪切波彈性成像模式，利用取樣框?qū)D像凍結(jié)，獲得左、右兩側(cè)脛神經(jīng)彈性模量值。所有參數(shù)均測量3次后取均值作為最終結(jié)果，由2名工作5年以上的超聲專業(yè)人員測定。

1.4 脛神經(jīng)病變程度評價標(biāo)準(zhǔn) 采用多倫多臨床評分系統(tǒng)［7］評估，內(nèi)容包括下肢麻木、疼痛、乏力、腳趾感覺等，分值范圍為0～19分，根據(jù)損害程度分為輕、中、重度損害，其中無損害計0～5分，輕度計6～8分，中度計9～11分，重度計12～19分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，3組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，利用ROC曲線分析剪切波彈性成像參數(shù)對脛神經(jīng)病變的預(yù)測價值，獲得最佳截斷值。計數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組受檢者的常規(guī)超聲參數(shù)對比（表2） A組左、右側(cè)及整體的神經(jīng)橫截面積、左右徑、前后內(nèi)徑均高于B、C組，且B組高于C組（均P＜0.05）。

表2 3組受檢者的常規(guī)超聲參數(shù)比較（±s）

表2 3組受檢者的常規(guī)超聲參數(shù)比較（±s）

注：#與 A 組比較，P＜0.05；*與 B 組比較，P＜0.05。

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2.2 3組受檢者的剪切波彈性成像參數(shù)對比（表3）A組左、右側(cè)及整體的脛神經(jīng)彈性模量值顯著高于B、C組，而B組脛神經(jīng)彈性模量值高于C組，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。3組典型圖像見圖1～3。

2.3 不同程度脛神經(jīng)損害患者的剪切波彈性成像參數(shù)對比（表4） 輕度脛神經(jīng)損害患者左、右側(cè)及整體脛神經(jīng)彈性模量值明顯低于中度、重度患者，且中度患者的脛神經(jīng)彈性模量值低于重度患者（均P＜0.05）。

表3 3組受檢者的剪切波彈性成像參數(shù)比較（kPa，±s）

表3 3組受檢者的剪切波彈性成像參數(shù)比較（kPa，±s）

注：#與 A 組比較，P＜0.05；*與 B 組比較，P＜0.05。

組別 脛神經(jīng)彈性模量值左側(cè) 右側(cè) 整體A組（n=50） 58.63±6.83 57.67±5.12 57.94±5.71 B組（n=50） 49.61±5.86# 48.17±4.76# 48.54±5.26#C組（n=50） 41.54±3.46#* 40.67±3.28#* 40.88±3.37#*F值 117.941 182.583 190.123 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 常規(guī)超聲參數(shù)與剪切波彈性成像參數(shù)預(yù)測糖尿病足脛神經(jīng)病變的價值分析 通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)橫截面積預(yù)測糖尿病足脛神經(jīng)病變的曲線下面積為 0.712（標(biāo)準(zhǔn)誤 0.053，P＜0.001，95%CI=0.608～0.816），最佳截斷值為 22.063 cm2，敏感度為70.0%，特異度為74.0%；左右徑預(yù)測的曲線下面積為0.692（標(biāo)準(zhǔn)誤 0.054，P＜0.001，95%CI=0.586～0.798），最佳截斷值為6.062 mm，敏感度為62.0%，特異度為72.0%；前后內(nèi)徑預(yù)測的曲線下面積為0.670（標(biāo)準(zhǔn)誤0.055，P=0.003，95%CI=0.562～0.779），最佳截斷值為4.050 mm，敏感度為70.0%，特異度為68.0%；脛神經(jīng)彈性模量值預(yù)測的曲線下面積為0.889（標(biāo)準(zhǔn)誤0.037，P＜0.001，95%CI=0.817～0.960），最佳截斷值為54.253 kPa，敏感度為86.0%，特異度為84.0%。脛神經(jīng)彈性模量值的預(yù)測敏感度、特異度均高于常規(guī)超聲參數(shù)（圖 4～7）。

圖1 男，51歲，2型糖尿病伴糖尿病足左側(cè)脛神經(jīng)病變，彈性模量值62.2 kPa

圖2 女，53歲，單純2型糖尿病患者左側(cè)脛神經(jīng)，彈性模量值48.7 kPa

圖3 男，49歲，健康體檢者左側(cè)脛神經(jīng)，彈性模量值40.9kPa

圖4 神經(jīng)橫截面積預(yù)測脛神經(jīng)病變的ROC曲線模型

圖5 左右徑預(yù)測脛神經(jīng)病變的ROC曲線模型

圖6 前后內(nèi)徑預(yù)測脛神經(jīng)病變的ROC曲線模型

圖7 脛神經(jīng)彈性模量值預(yù)測脛神經(jīng)病變的ROC曲線模型

表4 不同程度脛神經(jīng)損害患者的剪切波彈性成像參數(shù)比較（kPa，±s）

表4 不同程度脛神經(jīng)損害患者的剪切波彈性成像參數(shù)比較（kPa，±s）

注：△與輕度比較，P＜0.05；▲與中度比較，P＜0.05。

組別 脛神經(jīng)彈性模量值左側(cè) 右側(cè) 整體輕度（n=18） 54.13±1.43 53.48±1.75 53.86±1.63中度（n=20） 56.37±1.57△ 55.37±1.47△ 55.58±1.39△重度（n=12） 60.42±1.48△▲ 59.73±1.24△▲ 59.42±1.37△▲F值 63.541 61.021 51.717 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變可引起足部感染、潰瘍，嚴(yán)重時甚至需截肢，對患者日常生活影響較大［8-9］。2型糖尿病是糖尿病的一種類型，與之相關(guān)的周圍神經(jīng)病變發(fā)生風(fēng)險較高，以脛神經(jīng)病變較常見。盡早明確神經(jīng)病變類型及嚴(yán)重程度，有利于降低足潰瘍風(fēng)險，但神經(jīng)病變的發(fā)生大多較隱匿，當(dāng)產(chǎn)生明顯癥狀時，病理改變已非常嚴(yán)重，且具有不可逆性［10］。MRI分辨力高，能直觀顯示神經(jīng)病變，但其掃描時間長，且數(shù)據(jù)處理復(fù)雜，價格昂貴。隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展，剪切波彈性成像被應(yīng)用于多種疾病診斷中，其主要通過對組織彈性進行定量分析，從而判斷有無神經(jīng)病變［11-12］。

王金環(huán)等［13］將剪切波彈性成像用于肝炎患者的肝臟硬度測量中發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)能通過自帶系統(tǒng)對圖像信息進行處理，操作過程簡單、快捷。高振洋等［14］認(rèn)為，剪切波彈性成像的測定結(jié)果不受形狀限制，且能根據(jù)具體需求調(diào)整檢測方向，提高準(zhǔn)確性，適用于對肝臟、乳腺、甲狀腺等疾病嚴(yán)重程度的判斷。本研究顯示，合并脛神經(jīng)病變患者的脛神經(jīng)彈性模量值顯著高于單純2型糖尿病患者及健康體檢者，提示當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)病變時，脛神經(jīng)彈性模量值也會相應(yīng)發(fā)生變化，這與呂秀花等［15］研究結(jié)論一致。

本研究中不同神經(jīng)病變程度患者的脛神經(jīng)彈性模量值，總體趨勢為輕度＜中度＜重度，出現(xiàn)這種差異的原因在于輕度脛神經(jīng)病變所引起彈性變形應(yīng)力相對較小，病變程度越重，彈性變形可能性越大。研究［16］表明，輕中度神經(jīng)病變患者的脛神經(jīng)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)論相悖，這可能與檢測儀器精準(zhǔn)度、患者個體差異等相關(guān)。本研究通過繪制ROC曲線分析脛神經(jīng)彈性模量值對脛神經(jīng)病變的預(yù)測價值發(fā)現(xiàn)，這種檢測方式預(yù)測的敏感度、特異度較常規(guī)超聲參數(shù)更高，更能體現(xiàn)其在脛神經(jīng)病變檢測中的可靠性與準(zhǔn)確性。

綜上所述，剪切波彈性成像能明確2型糖尿病伴糖尿病足患者是否存在脛神經(jīng)病變，并能進一步確定病變程度，還可預(yù)測脛神經(jīng)病變風(fēng)險，便于及時采取干預(yù)措施。