陶 輝 ，洪慶山，曾鵬程 ，譚繼初

（1.廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院CT/MR室，廣東 佛山 528500；2.廣東省婦幼保健院放射科，廣東 廣州 510010）

胎盤(pán)植入是指絨毛組織從子宮底蛻膜缺失或缺陷處侵入肌層的病理狀態(tài)［1］。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤(pán)、高齡被認(rèn)為是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的高危因素。該病易致產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重者甚至并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血危及患者生命［2］，因此，術(shù)前準(zhǔn)確診斷非常重要，可顯著降低產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。胎盤(pán)植入病理成分復(fù)雜，常規(guī)MRI掃描系列難以滿足診斷要求，有必要優(yōu)化MRI檢查序列提高病變顯示能力［3］。本研究旨在探討MRI多模態(tài)成像技術(shù)對(duì)胎盤(pán)植入的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月至2016年6月廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的胎盤(pán)植入高?；颊?4例，年齡 23～41歲，平均（30.7±2.2）歲；孕周 25～39 周，平均（34.0±1.7）周，產(chǎn)前均行胎盤(pán)MRI檢查。其中，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)胎盤(pán)植入46例為實(shí)驗(yàn)組（46/64，71.9%），無(wú)胎盤(pán)植入18例為對(duì)照組（18/64，28.1%）。

1.2 儀器與方法 采用GE 1.5 T光纖MRI掃描儀，8通道體部線圈進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，足先進(jìn)，掃描范圍從恥骨聯(lián)合至宮底部，行軸位、矢狀位、冠狀位掃描。掃描序列包括常規(guī)系列和多模態(tài)成像技術(shù)。常規(guī)系列包括T1雙回波（TR 180 ms、TE 4.4 ms）和 T2FSE（TR 3 000.0 ms、TE 98.7 ms），矩陣 224×320，F(xiàn)OV 42 cm×42 cm～48 cm×48 cm，帶寬 31.25 Hz，翻轉(zhuǎn)角 20°，層厚 3～4 mm，層距 1 mm。多模態(tài)成像技術(shù)包括：①二維真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像 （fast-imaging employing steady-state acquisition，F(xiàn)IESTA）序列，TR 3.8 ms，TE 1.8 ms，翻轉(zhuǎn)角 60°，矩陣 256×160，F(xiàn)OV 42 cm×42 cm～48 cm×48 cm，帶寬100 Hz，層厚5 mm，層距1 mm。②單次激發(fā)快速自旋回波（single-shot fast spin-echo，SSFSE）序列，TR 4 000 ms，TE 82.9 ms，矩陣 256×192，F(xiàn)OV 42 cm×42 cm～48 cm×48 cm，帶寬 20.83 Hz，層厚 5 mm，層距1 mm。③DWI。④增強(qiáng)掃描。4例因流產(chǎn)后反復(fù)陰道流液考慮組織物殘留加行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑采用 Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量，以2 mL/s的流率快速推注。

1.3 圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn) 由2名具有豐富婦產(chǎn)科影像診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，當(dāng)結(jié)果不一致時(shí)，經(jīng)分析達(dá)成一致意見(jiàn)。胎盤(pán)植入的臨床與病理分度：①粘連，胎盤(pán)部分能自行剝離，但部分會(huì)殘留宮腔，病理為絨毛直接接觸子宮肌層；②植入，胎盤(pán)不能自行剝離，病理鏡下可見(jiàn)絨毛侵入子宮肌層；③穿透，絨毛侵入子宮肌層，并穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜，可造成子宮破裂［1-2］。胎盤(pán)植入的MRI分度［4-6］：①粘連，胎盤(pán)絨毛與子宮肌層T2低信號(hào)帶界限模糊，后者形態(tài)完整；②植入，胎盤(pán)絨毛侵入肌層，肌層T2低信號(hào)帶不完整，內(nèi)可見(jiàn)異常強(qiáng)化的絨毛組織；③穿透，胎盤(pán)絨毛穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜、鄰近器官。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件分析。2組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)（根據(jù)適用條件不同，選擇非校正χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI診斷結(jié)果 MRI診斷胎盤(pán)植入的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為91.3%、83.3%、93.3%和78.9%。MRI對(duì)胎盤(pán)植入深度判定的準(zhǔn)確率：粘連（60.0%，6/10）、植入（75.0%，21/28）、穿透（50.0%，4/8）。

2.2 胎盤(pán)植入的MRI征象 胎盤(pán)與子宮肌層交界處結(jié)節(jié)狀、條帶狀T2低信號(hào)影，胎盤(pán)與子宮肌層分界消失（圖1a），DWI示子宮肌層與胎盤(pán)界限模糊（圖1b），增強(qiáng)掃描示殘留胎盤(pán)絨毛組織明顯強(qiáng)化（圖1c）；胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻；子宮局部膨?。▓D2a）；膀胱壁信號(hào)欠均勻（圖2b）；胎盤(pán)與盆腔其他臟器分界欠清（圖2c）。胎盤(pán)T2低信號(hào)影、子宮局部膨隆2種征象比例在實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表 1）。

表1 2組MRI征象比較 例（%）

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)及其他宮腔操作術(shù)應(yīng)用的增加，胎盤(pán)植入的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，已成為產(chǎn)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，其診斷的準(zhǔn)確性、可靠性越來(lái)越受到臨床關(guān)注。目前，超聲是胎盤(pán)疾病的首要檢查手段，但孕婦體型、腸道積氣及骨骼等因素易使超聲波的穿透力降低或反射波增加，使病變觀察不清，特別對(duì)子宮后壁胎盤(pán)病變的顯示能力較低。MRI軟組織分辨力高，能夠大視野、多平面成像，羊水、胎盤(pán)位置及腹部脂肪厚度對(duì)圖像質(zhì)量影響不大［7］。

本研究采用多模態(tài)MRI掃描技術(shù)，包括T1雙回波、T2FSE、DWI、FIESTA、SSFSE 系列和增強(qiáng)掃描。FIESTA及SSFSE屬于快速掃描序列，能最大程度降低胎動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量的影響。SSFSE不僅能夠清楚顯示胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)變化，更能夠清楚顯示底蛻膜、子宮肌層、漿膜層的3層結(jié)構(gòu)，對(duì)于胎盤(pán)與子宮肌層的關(guān)系顯示清晰［8］。血管影和纖維化在SSFSE均為低信號(hào)，但血管影在FEISTA序列呈高信號(hào)影，而纖維化仍為低信號(hào)，因此2個(gè)系列對(duì)于區(qū)別胎盤(pán)成分很有幫助。DWI能顯示水分子彌散的范圍，判定器官分界，植入時(shí)子宮肌層與胎盤(pán)界限消失［9］。T1序列對(duì)判定胎膜下出血具有特異性。MRI增強(qiáng)掃描僅適用于分娩后懷疑胎盤(pán)植入患者，適用范圍較窄，本研究?jī)H4例行增強(qiáng)掃描。殘留妊娠組織明顯強(qiáng)化是判定植入的可靠征象。研究［1］表明，MRI診斷胎盤(pán)植入的敏感度為38%～96%，特異度為55%～92%。本研究中，MRI診斷胎盤(pán)植入的敏感度和特異度分別為91.3%和83.3%；MRI判定胎盤(pán)植入中植入深度的準(zhǔn)確率可達(dá)75.0%，但對(duì)粘連和穿透的診斷準(zhǔn)確率較低。

胎盤(pán)植入的MRI征象中最具診斷意義的是胎盤(pán)實(shí)質(zhì)T2低信號(hào)影、胎盤(pán)信號(hào)欠均勻、子宮肌層與胎盤(pán)分界消失3種征象［4-6］。本研究實(shí)驗(yàn)組MRI征象主要有4種：胎盤(pán)與子宮肌層交界處異常T2低信號(hào)影、胎盤(pán)與子宮肌層分界消失、胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻、子宮局部膨隆。其中2組胎盤(pán)T2低信號(hào)影、子宮局部膨隆征象差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。胎盤(pán)T2低信號(hào)影是胎盤(pán)反復(fù)出血、增生、纖維化導(dǎo)致的，這是發(fā)生胎盤(pán)植入的病理基礎(chǔ)；子宮局部膨隆的病理基礎(chǔ)是肌層受到絨毛侵入（圖1d，2d），失去完整性，局部張力降低呈現(xiàn)膨隆。這2種征象對(duì)胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值較大。其余MRI征象，如胎盤(pán)與子宮肌層分界消失、胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本研究入組病例主要為孕晚期有關(guān)：孕晚期子宮肌層變薄，與胎盤(pán)的分界模糊甚至消失；孕晚期胎盤(pán)小葉增長(zhǎng)，胎盤(pán)呈現(xiàn)不均勻信號(hào)影［10］。因此，兩者均對(duì)診斷構(gòu)成一定干擾，缺乏特異性。

綜上所述，多模態(tài)MRI掃描技術(shù)能顯示胎盤(pán)植入的影像征象，有助于提高診斷精度。但MRI征象受孕期、子宮肌層厚度等因素的影響，對(duì)植入深度的判斷水平有待提高。

圖1 女，31歲，胎盤(pán)植入，停經(jīng)25周，自然流產(chǎn)1個(gè)月，陰道流血1個(gè)月 圖1a FSE序列示宮腔內(nèi)異常信號(hào)影，呈高、低混雜不均勻信號(hào)，與子宮右側(cè)壁分界不清，結(jié)合帶消失（箭頭） 圖1b DWI示子宮肌層與病灶界限消失，呈等信號(hào)（箭頭） 圖1c 增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化（箭頭） 圖1d 病理：妊娠組織物殘留，包含退變的絨毛及蛻膜組織、子宮內(nèi)膜及少許平滑肌，符合胎盤(pán)植入（HE×40） 圖2 女，27歲，中央性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入膀胱，孕38周 圖2a T1WI示子宮前壁局部膨隆，與膀胱間隙消失（箭頭） 圖2b 胎盤(pán)信號(hào)不均，近母體面可見(jiàn)大量擴(kuò)張小血管，膀胱后壁信號(hào)不均勻 圖2c T2SSFSE示胎盤(pán)信號(hào)不均勻（長(zhǎng)箭），與子宮前下壁肌層界限消失、肌層T2低信號(hào)帶中斷（短箭） 圖2d 病理：胎盤(pán)絨毛植入子宮與膀胱肌層（HE×40）