李小圳 ，劉奕辰 ，宋志超 ，楊印輝 ，哈春云 ，張書芹 ，魯春磊 ，康 慶 ，鄭 新 ，趙天佐 ，陳正光

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院放射科，北京 100700；2.北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院內(nèi)科，北京 102100；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院放射科，北京 100700）

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨脆性增加及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病［1］。基于雙能X線吸光測定法的骨密度值測定是目前診斷骨質(zhì)疏松癥的金標準。中醫(yī)古籍對“骨痹”病名的描述與骨質(zhì)疏松癥狀相似，認為其病機為多虛多瘀，主要與腎虛密切相關(guān)［2］。中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥效果顯著，但對其中醫(yī)證型如何分型尚有爭議。本研究對比分析不同中醫(yī)證型骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度值，初步探討骨密度值、骨質(zhì)疏松及中醫(yī)癥候三者之間的關(guān)聯(lián)，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)反向證實中醫(yī)辨證的精確性，同時為應(yīng)用骨密度值量化骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京中醫(yī)醫(yī)院2015年1月1日至2016年9月31日行雙能X線骨密度測量的住院骨質(zhì)疏松癥患者241例，其中男42例，女199例；年齡 44～92歲，平均 73.2歲，男 51～92歲，平均73.7歲，女44～88歲，平均72.7歲。女性均為絕經(jīng)期患者。參考《中西醫(yī)結(jié)合診治骨質(zhì)疏松癥》［3］對患者進行中醫(yī)辨證分型，并依據(jù)2009年制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》［4］，通過中醫(yī)四診資料將患者分為肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型及腎陽虛衰型。

1.2 骨密度測量 采用美國Lunar公司的雙能X線骨密度儀，測量腰椎（L1～4）前后位和左右側(cè)股骨近端（股骨頸、Ward’s、三角和大粗?。┑墓敲芏戎担?］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計算每位患者上述部位骨密度的平均T值。應(yīng)用獨立樣本t檢驗對不同證型的平均T值進行對比分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

241例中，氣滯血瘀型81例，肝腎陰虛型56例，脾腎陽虛型50例，腎陽虛衰型54例。

肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型、腎陽虛衰型型骨密度的平均T值分別為-3.3～-2.2，-3.2～-2，-3.7～-2及-3.5～-2。氣滯血瘀型骨密度的平均T值最低，為-3.03；肝腎陰虛型為-2.92，略高于氣滯血瘀型。脾腎陽虛型與腎陽虛衰型骨密度平均T值明顯高于上述2組，分別為-2.56和-2.59。組間骨密度平均T值比較結(jié)果見表1。肝腎陰虛型與脾腎陽虛型及腎陽虛衰型比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；氣滯血瘀型與脾腎陽虛型及腎陽虛衰型比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；脾腎陽虛型與腎陽虛衰型、肝腎陰虛型與氣滯血瘀型間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 骨質(zhì)疏松癥各中醫(yī)證型組間骨密度平均T值對比分析結(jié)果

3 討論

骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病機有“多虛多瘀”的特點，其以虛為本，以瘀為標。脾胃漸虛，氣血生化不足，腎精虛少，骨髓化源不足，不能濡養(yǎng)骨骼，便會出現(xiàn)骨質(zhì)失養(yǎng)；女子七七、男子七八，臟腑功能減退，氣血陰陽虧虛，氣化不利，導(dǎo)致津液代謝障礙，痰濕內(nèi)生，壅阻經(jīng)脈，導(dǎo)致脈絡(luò)閉阻。氣血陰精津液不足，不榮則痛；氣血瘀滯絡(luò)脈，不通則痛。絕經(jīng)后女性的生理病理特點為氣血虧虛，血海不充，脈道滯塞，血行不暢而致血瘀。因此，在骨質(zhì)疏松癥辨證論治過程中，應(yīng)尤為注意氣滯血瘀的病機、活血化瘀。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。絡(luò)脈由經(jīng)脈別出，廣泛分布于人體的上下內(nèi)外，是氣血運行的通路，也是病邪傳變之途徑。故若病變由經(jīng)入絡(luò)，由氣及血，導(dǎo)致人體氣血津液運化失常，津凝為痰，痰瘀互阻絡(luò)脈，則致病邪纏綿不去而成絡(luò)病。

不少研究者發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥與血瘀證型密切相關(guān)。眭承志等［6］研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松組全血黏稠度明顯高于后者，同時骨質(zhì)疏松癥患者的全血黏稠度及微循環(huán)評分普遍升高，證實圍絕經(jīng)期女性患骨質(zhì)疏松癥時血液出現(xiàn)黏、濃、集、聚的血瘀證型表現(xiàn)，與健康人相比出現(xiàn)了微循環(huán)障礙。何成奇等［7］研究發(fā)現(xiàn)，老年骨質(zhì)疏松患者的血液流變學(xué)改變?yōu)榧?、緩慢，同時發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者存在血液瘀積。劉懷成等［8］研究發(fā)現(xiàn)，老年骨質(zhì)疏松癥患者血液黏稠度增加，局部甚至全身出現(xiàn)微循環(huán)障礙，考慮是其紊亂的內(nèi)分泌代謝水平對血液流變學(xué)造成影響所致。

本研究241例中氣滯血瘀型最多，且骨密度平均T值明顯低于其他3組，提示氣滯血瘀型患者骨密度丟失常較嚴重，考慮由于以下因素造成：①該型患者常常血液瘀積，且血液黏稠度比健康人高。血液一旦瘀積，紅細胞發(fā)生聚集，造成鈣、磷等微量元素礦物質(zhì)的運輸障礙，使得骨骼所獲取的原材料減少，鈣鹽在骨骼中沉積減少。②紅細胞聚集堵塞血管，尤其是堵塞微循環(huán)系統(tǒng)中較細的血管，也使得其他重要臟器，如性腺、腎上腺等無法得到正常補給功能失常，影響內(nèi)分泌水平，使得骨骼骨組織代謝障礙。因此，骨質(zhì)疏松癥患者尤其是絕經(jīng)期、圍絕經(jīng)期婦女均應(yīng)使用藥物降低其血液黏稠度、活血化瘀［9-10］。

既往研究［11］發(fā)現(xiàn)，不同中醫(yī)證型骨質(zhì)疏松癥患者間骨密度存在差異。廖懷章等［12］在研究骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型過程中發(fā)現(xiàn)，男性濕阻證組與其他證候的骨密度水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他證型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在研究復(fù)合證候時，不同的復(fù)合癥候群關(guān)于骨密度值及骨礦鹽的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明骨密度變化可在一定程度上反映中醫(yī)復(fù)合證候的內(nèi)在本質(zhì)。本研究顯示，肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型、腎陽虛衰型骨質(zhì)疏松癥的骨密度值分布范圍，分別為 -3.3～-2.2，-3.2～-2，-3.7～-2及-3.5～-2。組間骨密度平均T值比較發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛型與脾腎陽虛型及腎陽虛衰型組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），氣滯血瘀型與脾腎陽虛型及腎陽虛衰型差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。中醫(yī)學(xué)亦有“肝主筋，主藏血，主疏泄”的理論。肝藏血，肝的氣血衰少，血不養(yǎng)筋，則老年人動作遲緩不靈活。肝在體合筋，連接骨節(jié)為“罷極之本”，與肢體運動緊密相聯(lián)。肝氣疏泄通暢，肝腎精血充盛且通達，則筋骨強健，反之則筋骨失養(yǎng)，而成本病，也更加說明氣虛、血瘀在骨質(zhì)疏松癥發(fā)病時具有重要意義。

本研究結(jié)果亦顯示，脾腎陽虛型與腎陽虛衰型、肝腎陰虛型與氣滯血瘀型組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），原因可能為：①中醫(yī)證型中辨的證是疾病在相當長的一個階段內(nèi)所有病因病機，是對臨床表現(xiàn)的總體把握，從宏觀角度看待疾病的發(fā)展過程；骨密度僅反映了患者患病過程中骨礦含量的變化［13］，是一個比較微觀特定的實驗室指標，可能并不能完整地反映疾病的當前狀態(tài)。②肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、腎陽虛衰型均偏向臟腑功能虛衰，病因病機相似且常相兼為病，這可能也是差異性不突出的原因之一。不同中醫(yī)證型的骨質(zhì)疏松癥患者骨密度的準確分布范圍尚需進一步研究。

總之，骨質(zhì)疏松癥患者氣滯血瘀證較多見，符合骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病機“多虛多瘀”的特點。同時，骨質(zhì)疏松癥患者不同中醫(yī)證型間的骨密度值差異，提示骨密度值可初步反向證實中醫(yī)辨證的精確性，使中醫(yī)辨證分型更具有說服力，同時使量化骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型成為可能。