徐川 呂朋華 孫陵 王書祥 周文杰 顏波 黃文諾

急性腎盂化膿性感染的患者病情往往較重，內(nèi)科治療效果差，需盡快引流膿液，快速控制感染。經(jīng)皮腎穿刺造瘺（percutaneous nerphrostomy，PCN）是一種暫時或永久性解除尿路梗阻的微創(chuàng)手術(shù)，尤其適用于各種原因?qū)е碌募毙阅I盂化膿性感染、急慢性腎積水等。目前PCN常在B超、DSA或者CT下完成，但每一種操作均不足。國際上比較流行的操作方法是在B超引導(dǎo)聯(lián)合DSA透視下完成操作，能快速穿刺置管成功，且手術(shù)時間短，置管成功率高，射線曝光量少。我科在B超聯(lián)合DSA下行PCN治療急性梗阻性腎盂化膿患者31例，治療效果滿意，報告如下。

材料與方法

一、一般資料

選取2015年6月至2017年6月在我科接受急診PCN治療的31例急性梗阻性腎盂化膿的患者，其中單側(cè)造瘺27例，雙側(cè)造瘺4例。急性梗阻性腎盂化膿原因有結(jié)石性梗阻23例，惡性腫瘤（壓迫或侵犯）4例，雙J管置入術(shù)后4例?；颊吣挲g29～78 歲，平均（51±13）歲。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者經(jīng)泌尿系B超、尿路造影或腹部CT等檢查確診為尿路梗阻。同時檢查血常規(guī)、尿常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，出現(xiàn)感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷為梗阻性腎盂化膿感染。如具備以下2個或者2個以上條件即可診斷為全身炎癥反應(yīng)征象：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸頻率＞20 次/min 或 P（CO2）＜32 mmHg；外周血白細(xì)胞計數(shù)＞12×109/L 或＜4×109/L[1]。

三、治療方法

明確診斷后，盡快留取血、尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，早期進(jìn)行復(fù)蘇、支持治療、補(bǔ)充血容量，如血紅蛋白＜70 g/L，需要輸同型紅細(xì)胞，以提高攜氧能力，改善組織供氧。同時經(jīng)驗性給予廣譜、高效抗生素進(jìn)行抗感染治療。待培養(yǎng)結(jié)果出來后調(diào)整抗生素方案。如果血壓異常，可應(yīng)用血管活性藥物，維持血壓穩(wěn)定。在患者生命體征穩(wěn)定的情況下，若同時符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）沒有明顯的凝血功能障礙（血小板≥50×109/L，凝血酶原時間不超過正常值的50%）；（2）患者能俯臥位，配合手術(shù)的患者；（3）沒有嚴(yán)重的心肺功能障礙；應(yīng)及早接受PCN治療。術(shù)前記錄患者的血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例（NEUR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等感染性指標(biāo)。本研究中31例患者術(shù)前血液、尿培養(yǎng)細(xì)菌陽性14例（45.2%），其中檢測出革蘭陰性桿菌10例，革蘭陽性球菌4例。其中大腸埃希菌8例，糞腸球菌2例，肺炎克雷伯桿菌2例，屎腸球菌2例。術(shù)后繼續(xù)予以抗感染及對癥治療，及時復(fù)查上述相關(guān)指標(biāo)，并記錄術(shù)后3 d的上述感染性指標(biāo)[2]。

四、PCN操作方法

所有患者均俯臥位于DSA床，穿刺部位消毒、鋪巾，所有操作均在局麻下進(jìn)行。彩色多普勒超聲儀（SonoSite，Edge）的探頭頻率設(shè)定為 3.5 mHz。

穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向的選擇：穿刺點(diǎn)一般選取腋后線與肩胛下線之間，第12肋骨下方約2～3 cm，從腎臟后盞的頂端進(jìn)入集合系統(tǒng)。在B超實時引導(dǎo)下，用21G穿刺針穿刺腎臟中下組腎盞，穿刺成功后退出針芯，在透視下經(jīng)穿刺針注入少量造影顯示擴(kuò)張腎盂，換入0.018英寸（1英寸=2.54 cm）微導(dǎo)絲，退出穿刺針后順導(dǎo)絲置入穿刺套管針，確定鞘進(jìn)入腎盞腎盂后即可撤出細(xì)導(dǎo)絲、內(nèi)金屬針與擴(kuò)張管，證實鞘位于腎盞腎盂后，從鞘內(nèi)插入0.035英寸超滑導(dǎo)絲，退出鞘后換成8F引流管，撤出超滑導(dǎo)絲，經(jīng)引流管注入造影劑，明確引流管位于腎盂內(nèi)。固定外引流管，連接尿袋，結(jié)束手術(shù)。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料WBC、NEUR、CRP 及 PCT 以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

31例患者接受接受35次急診PCN均成功，手術(shù)成功率為100%。經(jīng)引流后，術(shù)后3 d的WBC、NEUR、CRP和PCT水平較術(shù)前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。PCN術(shù)后有9例患者出現(xiàn)一過性血尿，4位患者出現(xiàn)尿血，其中2位接受輸血治療，其余患者經(jīng)過保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，無因手術(shù)原因死亡患者。典型病例見圖1。

表1 31例患者PCN術(shù)前、術(shù)后感染性指標(biāo)比較

討 論

急性梗阻性腎盂化膿如果不及時引流，其引起的膿毒血癥及感染性休克的病死率高達(dá)28.3%～41.1%[3]。臨床上引起急性梗阻性腎盂化膿的原因很多，良性的原因主要為腎結(jié)石，惡性的原因包括腎盂輸尿管癌、后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫、鄰近臟器的腫瘤侵犯或壓迫等[4]。由于急性梗阻性腎盂化膿導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力升高和腎功能受損的原因，抗生素通常很難通過血液到達(dá)病變部位，因此單純抗感染治療效果不甚理想。指南指出，緊急處理的關(guān)鍵在于盡早解除梗阻，可防止感染及腎功能進(jìn)一步惡化。

PCN自1955年首次報道以來，已成為一個相對成熟的操作，具體適應(yīng)證有尿路梗阻、積膿或腎盂化膿、經(jīng)皮腎造口取石和其他內(nèi)鏡操作等[5]。PCN可在B超、CT或X線下完成，以上方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，總體來說成功率均比較高。對于不同的醫(yī)生，可用以上儀器單獨(dú)完成操作，但以B超和DSA為多。也有將兩者相結(jié)合共同完成，常見的有B超聯(lián)合DSA或CT聯(lián)合DSA[6]。對于介入放射科醫(yī)生來說，在DSA透視下完成操作是其主要的手段。但是在DSA下操作屬于盲穿，術(shù)者根據(jù)的是經(jīng)驗、骨性標(biāo)志、術(shù)前CT定位或者術(shù)前靜脈腎盂造影來顯示腎盂，由于腎門處包括腎動脈和腎靜脈，這些組織在X線下均不可見。如果遇到腎盂輕-中度擴(kuò)張的患者，可能需要多次穿刺，增加了血管以及腎組織損傷的概率，穿刺難度較高。而B超引導(dǎo)穿刺，一方面可以了解腎盂、腎盞擴(kuò)張情況，為選擇最佳穿刺路徑提供參考，術(shù)前不需要檢查CT，可以節(jié)省患者費(fèi)用；另一方面，有利于術(shù)者對穿刺方向、深度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，避開重要血管，在穿刺過程中實時觀察進(jìn)針路徑和方向，及時調(diào)整穿刺方向；但B超也存在局限性，受脂肪、腸道氣體及腸內(nèi)容物的干擾，視野比較局限，如果術(shù)中想進(jìn)行雙J管置入則難以完成[7]。在DSA下穿刺成功后，在透視下經(jīng)穿刺針注入少量造影劑，可清晰顯示腎盞、腎盂及梗阻上段輸尿管的形態(tài)，圖像直觀，操作方便，且可在透視下擴(kuò)張通道，不至于將導(dǎo)絲拽出，甚至部分患者可以在DSA下行順行雙J管置入，而B超完成此類操作卻相對困難。我科于2015年6月引進(jìn)B超后，將B超和DSA結(jié)合起來，B超用于穿刺引導(dǎo)，在DSA透視下用于放入引流管甚至順行性置入雙J管。

圖1 典型病例（男性，46歲，左腎結(jié)石雙J管置入術(shù)后急性梗阻性腎盂積膿）行經(jīng)皮腎穿刺造瘺治療前后

本研究中31例患者術(shù)前血液、尿培養(yǎng)細(xì)菌陽性14例（45.2%），其中檢測出革蘭陰性桿菌10例，革蘭陽性球菌4例。其中大腸埃希菌8例，糞腸球菌2例，肺炎克雷伯桿菌2例，屎腸球菌2例。結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示革蘭陰性桿菌特別是大腸埃希菌是梗阻性腎盂化膿的主要致病菌。有研究顯示，若抗感染早期抗菌藥物使用不合適，病死率高達(dá)63%，而使用合適、敏感的抗菌藥物治療，病死率顯著降低31%[3,8]。本研究中所有患者PCN術(shù)后根據(jù)藥敏實驗繼續(xù)予以抗感染及對癥支持治療，術(shù)后3 d的WBC、NEUR、CRP和PCT水平較術(shù)前均明顯下降，無患者因PCN術(shù)后感染未控制而致死。因此，及早及時行PCN引流，可有效控制感染，改善預(yù)后。

出血是PCN術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，主要由血管損傷和凝血功能障礙引起，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為6%～10%[9]。由于腎臟中下組腎盞的背側(cè)為Brodel乏血管區(qū)，且腎盞頂部皮質(zhì)最薄，血管分布相對稀少，因此，此位置是最常用的穿刺置管部位[10]。在B超引導(dǎo)下可以清晰顯示欲穿刺的腎盞及路徑，觀察穿刺進(jìn)針方向有利于術(shù)者對穿刺方向、深度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，了解血管走向，避開重要血管和腎血流豐富區(qū)[11-12]。本研究中，PCN術(shù)后有9例患者出現(xiàn)一過性血尿，4位患者出現(xiàn)尿血，其中2位接受輸血治療，其余患者經(jīng)過保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，無患者因手術(shù)原因死亡。因此，在B超聯(lián)合DSA下經(jīng)皮腎穿刺造瘺治療急性梗阻性腎盂化膿，同時聯(lián)合抗感染治療，能明顯改善感染患者的預(yù)后。