周艷峰 方主亭 唐儀 吳少杰 楊厚林 陳良生 蔡森林 何劍鋒

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是門靜脈高壓癥合并上消化道出血的的有效治療手段之一[1]。早期TIPS使用裸支架導(dǎo)致術(shù)后分流道再狹窄或閉塞一直是影響其遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素[2]。2004年FDA批準(zhǔn)美國(guó)Gore公司的Viatorr覆膜支架上市，該支架的門靜脈端有2 cm的裸支架區(qū)，其余部分為覆膜區(qū)，其柔順性好，能達(dá)到較好的分流效果，術(shù)后的再狹窄率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降[3]。近年Viatorr支架在我國(guó)上市，我科已成功使用Viatorr支架行TIPS術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥合并上消化道出血，并取得滿意的止血效果，報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年11月至2017年10月因門靜脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血就診于我院的患者17例，均使用Viatorr支架行TIPS。男13例，女4例，年齡34～80歲，中位年齡50歲。13例為乙肝后肝硬化，其他原因所致門靜脈高壓4例；2例合并腹水。術(shù)前所有患者均已行胃鏡、腹部增強(qiáng)CT檢查證實(shí)出現(xiàn)不同程度靜脈曲張破裂出血（圖1、2），術(shù)前Child-Pugh分級(jí)A級(jí)9例，B級(jí)8例。

圖1 增強(qiáng)CT示食管胃底靜脈明顯曲張（白箭頭）

圖2 胃鏡示食管胃底靜脈明顯曲張

二、主要試劑及儀器

X-PER FD20 DSA系統(tǒng)（西門子公司）、MarkⅤ型高壓注射器（美國(guó)Medrao公司）、RUPS-100穿剌套件（美國(guó)COOK公司）、標(biāo)記豬尾巴導(dǎo)管、Opta Pro球囊導(dǎo)管、栓塞彈簧圈（美國(guó)COOK公司）、Glubran膠（法國(guó)Balt公司）、Cobra導(dǎo)管和加硬交換導(dǎo)絲（日本Terumo公司）、Viatorr支架（美國(guó)Gore公司）、碘海醇300 g/L。

三、TIPS操作過程

患者均給予內(nèi)科保守治療，生命體征穩(wěn)定后行TIPS術(shù)：局麻下經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，送5F RH導(dǎo)管行肝動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈造影，顯示肝內(nèi)門靜脈左右分支清晰顯影；局麻下經(jīng)皮右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺插管，置入導(dǎo)絲、RUPS-100鞘管及Cobra導(dǎo)管，測(cè)量右心房壓力，造影顯示肝靜脈走行。了解門靜脈與肝靜脈走形后，穿刺針經(jīng)過肝右靜脈至門靜脈右支，造影證實(shí)后，將導(dǎo)絲導(dǎo)管送入門靜脈造影（圖3），測(cè)定門靜脈壓力后，將導(dǎo)管或豬尾巴導(dǎo)管送入腸系膜上靜脈及脾靜脈造影，術(shù)中應(yīng)用彈簧圈和（或）Glubran膠將胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈等可見的曲張靜脈逐一栓塞，再次重復(fù)門靜脈造影，胃冠狀靜脈及逆行顯影的食道靜脈消失，門靜脈主干及左右分支清晰顯示。給予6 mm×4 cm球囊擴(kuò)張穿刺道，引入標(biāo)記導(dǎo)管，根據(jù)標(biāo)記導(dǎo)管所測(cè)的分流道兩端的距離來決定合適的支架長(zhǎng)度（覆膜段）。將10F導(dǎo)引鞘送入門靜脈主干至少3 cm，沿260 cm硬導(dǎo)絲將Viatorr支架輸送系統(tǒng)引入導(dǎo)引鞘中，將裸支架部分推送至門靜脈主干內(nèi)，與導(dǎo)引鞘平齊后撤回導(dǎo)引鞘，釋放裸支架，以平穩(wěn)、可控的拉力輕輕后退Viatorr支架，待感有阻力時(shí)，從導(dǎo)引鞘手推造影劑“冒煙”，將圓形不透射線標(biāo)記環(huán)正好對(duì)準(zhǔn)門靜脈與肝實(shí)質(zhì)連接處，確保圓環(huán)狀標(biāo)志物應(yīng)正好對(duì)齊肝實(shí)質(zhì)與門靜脈的連接處。移除輸送導(dǎo)管，拉動(dòng)釋放旋鈕釋放Viatorr支架。再次給予8 mm×4 cm球囊擴(kuò)張支架的整段覆膜區(qū)域，成功建立分流道。再次造影示2 cm支架裸區(qū)位于門靜脈內(nèi)，覆膜區(qū)末端位于肝靜脈與下腔靜脈連接處，支架內(nèi)血流通暢，食管胃底靜脈曲張消失（圖4），測(cè)定門靜脈及右心房壓力，計(jì)算門腔靜脈壓力梯度（portosystemic gradient，PSG）。肝動(dòng)脈再次造影證實(shí)無肝動(dòng)脈損傷。拔管，加壓包扎穿刺傷口，確認(rèn)無出血。

圖3 成功穿刺門靜脈后，造影示門靜脈擴(kuò)張（黑箭頭），胃冠狀靜脈供應(yīng)食管胃底曲張靜脈（白箭頭）

圖4 彈簧圈栓塞胃冠狀靜脈（白箭頭），造影復(fù)查示支架內(nèi)血流通暢（黑箭頭），門靜脈左右支血流無明顯影響

四、術(shù)后處理、評(píng)價(jià)及隨訪

術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、有無發(fā)熱、嘔血、黑便等，囑患者低蛋白飲食、保持大便通暢。予常規(guī)保肝、降氨、抗感染等對(duì)癥支持治療，對(duì)無明顯凝血障礙的患者給予低分子肝素抗凝，出院后改為華法林繼續(xù)口服6個(gè)月，用藥期間注意監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），控制在2.0～3.0。術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，復(fù)查上腹部彩超、增強(qiáng)CT及胃鏡，檢查有無再出血、肝性腦病及分流道通暢情況。

五、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用超聲評(píng)價(jià)支架內(nèi)分流道通暢情況，成功：支架內(nèi)血流速度為90～200 cm/s；狹窄：支架內(nèi)血流速度＞200 cm/s或＜90 cm/s；阻塞：支架內(nèi)未見明顯彩色血流填充[4]。再通過對(duì)分流道進(jìn)行造影，如分流道內(nèi)徑較術(shù)前狹窄50%以上，則為覆膜支架分流道術(shù)后再狹窄；如分流道內(nèi)無血流通過，則為閉塞。肝性腦病的診斷依據(jù)West Haven精神狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后肝靜脈壓力梯度的改變及治療前后肝功能、血氨及凝血指標(biāo)變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、Viatorr支架置入情況

17例患者均一次性操作成功，技術(shù)成功率為100%。17例患者均選擇穿刺門靜脈右支分支，術(shù)中所使用的Viatorr支架規(guī)格分別為 8 mm×（20～50）mm（2 例），8 mm×（20～60）mm（14 例），8 mm×（20～70）mm（1例），術(shù)中同時(shí)行曲張胃冠狀靜脈栓塞，其中1例患者出現(xiàn)胃腎分流道過大導(dǎo)致1枚彈簧圈脫落至右下肺動(dòng)脈分支，余術(shù)中及術(shù)后均未見穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如腹腔出血、感染、膽汁瘺等）。

二、TIPS術(shù)后療效評(píng)估

TIPS 術(shù)后的 PSG 為（14.47±3.39）mmHg，比術(shù)前的（25.47±5.77）mmHg明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.015，P＜0.05）。分流后PSG較分流前平均降低（43.57±12.69）%。術(shù)后1 d的血氨較術(shù)前升高（P＜0.05），而術(shù)后1周的血氨較術(shù)前沒有明顯變化（P＞0.05）。手術(shù)前后的總膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表 1、2。

三、并發(fā)癥

17例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為9～329 d，平均165 d。16例患者存活，1例于術(shù)后52 d并發(fā)肺部感染致呼吸衰竭死亡。4例出現(xiàn)I期或II期肝性腦病，其中1例術(shù)后第2天出現(xiàn)，余3例均為出院后發(fā)作，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療1～2天后均好轉(zhuǎn)，恢復(fù)神志；所有患者至隨訪結(jié)束均未再出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，所有病例術(shù)后及3個(gè)月后均行腹部彩超或增強(qiáng)CT檢查（圖5），至隨訪結(jié)束（或死亡前）TIPS分流通道血流通暢，2例腹水患者復(fù)查腹水消失。術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)4例患者復(fù)查胃鏡，均提示食管胃底靜脈曲張緩解或消失（圖6）。

討 論

自1989年Richter等首次將TIPS應(yīng)用于治療門靜脈高壓消化道出血，已取得良好的臨床效果。由于早期使用單純裸支架行TIPS易致術(shù)后分流道狹窄和閉塞，TIPS技術(shù)陷入“冬天”。研究發(fā)現(xiàn)，TIPS術(shù)分流道狹窄受多種因素影響，主要有血栓形成、假性內(nèi)膜于支架內(nèi)增生以及穿刺引起膽汁滲漏等[5]。因此，隨后研發(fā)的Fluency覆膜支架能隔離漏出膽汁，抑制假性內(nèi)膜過度增生，以其較高的再通率、較低的再狹窄率受到了介入科醫(yī)生的廣泛使用。但仍存在幾個(gè)問題如肝性腦病的發(fā)病率較高、支架兩端“蓋帽”“貼壁”再梗阻等[6]。為解決上述問題，國(guó)內(nèi)學(xué)者多采用模擬Viatorr支架的雙支架技術(shù)，即裸支架聯(lián)合Fluency覆膜支架方式用于門靜脈高壓癥患者的治療，但雙支架分步放置方式的遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步研究。

自2004年國(guó)外發(fā)明了Viatorr支架以來，分流道通暢率得到明顯提高，肝性腦病發(fā)生率降低。Viatorr支架特點(diǎn)是由兩個(gè)部分構(gòu)成，前端2 cm裸支架區(qū)以及后端長(zhǎng)約4～8 cm的包繞3層聚四氟乙烯（expended polytetrafluoroethylene，ePTFE）覆膜區(qū)，前后兩端用金屬環(huán)分隔并用黃金標(biāo)志物標(biāo)記。作為TIPS專用支架，Viatorr支架有以下優(yōu)勢(shì)：前端2 cm裸支架區(qū)可保證維持肝內(nèi)灌注，降低術(shù)后肝性腦病發(fā)生率，覆膜區(qū)可減少膽汁外溢、纖維細(xì)胞滲入進(jìn)而降低分流道和肝靜脈段狹窄率；金色標(biāo)記圓環(huán)定位以及分段式釋放可保證釋放精準(zhǔn)；支架柔順、貼壁，徑向支撐力高，不易出現(xiàn)“蓋帽”現(xiàn)象?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，Viatorr支架是目前美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)推薦TIPS指南中的標(biāo)準(zhǔn)支架[1]。

表1 TIPS分流術(shù)后1d與術(shù)前肝功能、血氨及凝血酶原的比較 （n=17，±s）

表1 TIPS分流術(shù)后1d與術(shù)前肝功能、血氨及凝血酶原的比較 （n=17，±s）

時(shí)點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1 d t值P值總膽紅素（μmol/L）25.59±13.76 27.88±11.57-0.525 0.603白蛋白（g/L）30.18±4.57 30.12±5.13 0.036 0.972谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）56.32±12.50 49.52±13.80 1.506 0.142谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）43.77±9.92 44.22±8.24-0.144 0.886血氨（μmol/L）40.60±8.14 55.38±9.27-4.340 0.001凝血酶原時(shí)間（s）16.42±2.01 15.38±1.21 1.828 0.077

表2 TIPS分流術(shù)后1周與術(shù)前肝功能、血氨及凝血酶原的比較 （n=17，±s）

表2 TIPS分流術(shù)后1周與術(shù)前肝功能、血氨及凝血酶原的比較 （n=17，±s）

時(shí)點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1周t值P值總膽紅素（μmol/L）25.59±13.76 30.22±9.30-1.149 0.259白蛋白（g/L）30.18±4.57 32.33±6.76-1.086 0.286谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）56.32±12.50 47.32±13.20 1.841 0.073谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）43.77±9.92 39.81±10.74 1.117 0.272血氨（μmol/L）40.60±8.14 34.77±5.01 1.915 0.064凝血酶原時(shí)間（s）16.42±2.01 16.77±3.59-0.351 0.728

圖5 增強(qiáng)CT示術(shù)后3個(gè)月食管胃底靜脈曲張減輕（白箭頭）

圖6 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡示食管胃底靜脈曲張減輕

本研究中共有17例門靜脈高壓合并上消化道出血的患者應(yīng)用Viatorr支架行TIPS術(shù)治療，手術(shù)操作成功率為100%，TIPS術(shù)后PSG明顯降低，術(shù)前及術(shù)后肝功能及凝血酶原時(shí)間沒有明顯差別，但術(shù)后1 d血氨水平較前升高，達(dá)到正常值近2倍，術(shù)后1周后降至正常水平。文獻(xiàn)報(bào)道肝功能惡化的跡象常出現(xiàn)在術(shù)后48 h，通常表現(xiàn)為血清膽紅素的升高，肝酶改變，精神狀態(tài)改變[7]。我們術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝功能及凝血酶原時(shí)間較前沒有明顯變化，可能跟患者術(shù)前Child評(píng)分有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)Child評(píng)分為大于12分的C級(jí)患者，術(shù)后30d病死率高達(dá)98%[8]。TIPS術(shù)后的肝性腦病發(fā)生率為 20%～30%[9-10]，大部分為I、II期肝性腦病，少部分為III、IV期，其中約有3%～7%術(shù)中操作時(shí)出現(xiàn)肝性腦病，原因可能是分流道流量過大，導(dǎo)致血氨濃度升高，從而引發(fā)嚴(yán)重肝性腦病，此時(shí)需要降低分流道血流，甚至閉塞分流道[11]。本組術(shù)后均常規(guī)使用通便、抗感染治療，仍有4例（23.5%）患者出現(xiàn)肝性腦病癥狀，可能與患者高齡、感染、高蛋白飲食等誘因有關(guān)，通過保肝降氨等支持治療得以糾正，使用Viatorr支架仍可導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生，臨床治療過程中需注意肝性腦病誘發(fā)因素，如感染、電解質(zhì)紊亂、藥物性損傷等，予以積極干預(yù)，可獲得良好的效果。本研究17例中有1例80歲高齡患者術(shù)后52 d因肺部感染、呼吸衰竭死亡，可能與其高齡及基礎(chǔ)一般狀態(tài)差有關(guān)。筆者操作過程中1例患者因胃腎分流道直徑過大出現(xiàn)彈簧圈脫落隨回心血液順流至肺部，堵塞肺動(dòng)脈分支，術(shù)中術(shù)后隨訪未見明顯呼吸困難等癥狀，提醒我們今后操作過程中需謹(jǐn)慎操作，注意分流道直徑，選擇合適型號(hào)的栓塞材料，避免異位栓塞。

Viatorr支架具有良好的通暢性，Jirkovsky等[12]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Viatorr支架行TIPS初次通暢率1、2年分別為88.1%、80.8%，另一項(xiàng)12例患者使用Viatorr研究中初次通暢率1、2年分別為100%、89%[13]?；谄漭^高的通暢率，對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)治療失敗的患者，如Child-Pugh C級(jí)（＜14分）或B級(jí)合并活動(dòng)性出血的患者，在藥物和內(nèi)鏡治療控制出血后即應(yīng)盡早行TIPS治療，因?yàn)槭褂肰iatorr支架的TIPS治療能有效降低患者的1年再出血率，并能顯著降低6周及1年的病死率，提出了實(shí)施早期（72 h內(nèi)，最好 24 h 內(nèi)）TIPS 的概念[8，14]。

從技術(shù)上來說放置Viatorr支架比放置裸支架復(fù)雜，關(guān)鍵操作技巧如下：（1）10F導(dǎo)引鞘需要提前插入門靜脈，有利于支架裸區(qū)的釋放；其次覆膜段長(zhǎng)度的選擇是采用金標(biāo)豬尾導(dǎo)管測(cè)量分流道的長(zhǎng)度基礎(chǔ)上增加1 cm；（2）支架肝靜脈端覆膜部分需放至肝靜脈與下腔靜脈交界處，以防肝靜脈“蓋帽”現(xiàn)象；（3）釋放完裸支架后，輕輕后拉支架稍感阻力，保持一定的向后張力，手推造影劑“冒煙”證實(shí)后，釋放支架的覆膜段，以保證裸及覆膜交界處恰好位于門靜脈穿刺點(diǎn)。

綜上，Viatorr支架能明顯降低門靜脈壓力，維持分流道的長(zhǎng)期通暢，降低消化道再出血率，術(shù)后肝腦并發(fā)率在可控制范圍內(nèi)，是門靜脈高壓合并上消化道出血患者的一種有效安全的治療手段。