武興杰 黃樹圭 鄧軍 李軍 方萍 朱威

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是中老年人的常見多發(fā)病，臨床上主要表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛，繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)肢體潰瘍、壞疽，部分可導(dǎo)致截肢而致殘，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且隨著人口老齡化的進(jìn)程，該病有逐年增多的趨勢(shì)[1-2]。經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形是近年治療下肢ASO的新技術(shù)，能夠迅速重建下肢狹窄或閉塞的血管通路，并具有安全、有效、微創(chuàng)的特點(diǎn)，展示了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)與前景，已成為治療下肢ASO的首選方法[3-4]。但該療法還存在一些問題與不足，部分患者仍然有術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)、開通血管再閉塞、遠(yuǎn)期療效不滿意的狀況。為探討更加有效的治療方法，本研究在應(yīng)用血管腔內(nèi)開通成形治療下肢ASO病變的基礎(chǔ)上，同時(shí)聯(lián)合置管溶栓，并與單純進(jìn)行介入治療的方法進(jìn)行比較，以期評(píng)價(jià)血管成形聯(lián)合置管溶栓治療下肢ASO的效果。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年1月至2015年12月我院收治的下肢ASO患者33例，其中男23例，女10例，年齡58～81歲，平均（70.62±5.69）歲。臨床表現(xiàn)主要為間歇性跛行、靜息痛及肢端溫度降低，其中5例并發(fā)足部潰瘍，2例出現(xiàn)足肢壞疽，14例合并高血壓，11例合并糖尿病，6例有腦梗死史。踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）為 0.27～0.68，平均（0.43±0.10）。按照治療方法不同，將其分為常規(guī)組（18例，20條肢體）與溶栓組（15例，18條肢體）。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病程、Fontaine分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 常規(guī)組與溶栓組的一般資料比較

所有患者術(shù)前行彩色多普勒超聲、CTA或MRA檢查，全面評(píng)估下肢血管情況。常規(guī)組主要對(duì)病變血管實(shí)施球囊擴(kuò)張或/和支架植入成形治療，術(shù)后常規(guī)行預(yù)防血管再狹窄處理；溶栓組在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)之上，在血管成形術(shù)實(shí)施前后，經(jīng)造影導(dǎo)管灌注尿激酶進(jìn)行溶栓治療。全部患者術(shù)前均簽署知情同意書。

二、治療方法

1.常規(guī)組：患者平臥，穿刺點(diǎn)消毒及局部浸潤(rùn)麻醉，采用Seldinger方法穿刺股動(dòng)脈。如患側(cè)股動(dòng)脈狹窄病變不明顯，盡量采取同側(cè)順行穿刺植入血管鞘，這樣便于血管成形操作時(shí)球囊導(dǎo)管、支架的推送到位；若患側(cè)股動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄或者閉塞，則行對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺，然后采用“翻山”技術(shù)，將血管鞘送入患側(cè)血管。穿刺成功后，立刻靜脈注射普通肝素（80～100 U/kg），術(shù)中再以 50～80 U/h 維持補(bǔ)充?；颊呦刃蠨SA檢查，明確血管狹窄閉塞病變的范圍與程度，再在路徑圖、0.018導(dǎo)絲、支撐導(dǎo)管配合下，盡量通過病變血管的真腔，如難以通過真腔，則改行內(nèi)膜下成形術(shù)，使導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過病變到達(dá)阻塞血管遠(yuǎn)端，再交換球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（Cordis），逐步擴(kuò)張病變段血管。球囊擴(kuò)張時(shí)壓力一般選擇6～14個(gè)大氣壓，保持60～150 s。如擴(kuò)張后殘余狹窄大于30%，或有內(nèi)膜片撕脫，則放入相應(yīng)尺寸的血管內(nèi)支架（EV3）。若植入支架貼壁不良，再使用相應(yīng)規(guī)格球囊導(dǎo)管進(jìn)行后擴(kuò)張。球囊與支架規(guī)格的選擇主要參考對(duì)側(cè)或者同側(cè)遠(yuǎn)近端血管的管徑而定。術(shù)后繼續(xù)抗凝治療1周，口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝治療12個(gè)月。

2.溶栓組：在進(jìn)行血管成形術(shù)前2 d行下肢血管造影，帶管返回病房行溶栓治療。溶栓方法：患者臥床，每日給予尿激酶60～80萬(wàn)單位，加入生理鹽水50～100 ml，連接恒速泵，24 h經(jīng)動(dòng)脈造影導(dǎo)管緩慢灌注。如有傷口滲血，及時(shí)更換敷料并給予適當(dāng)壓迫。根據(jù)DSA造影結(jié)果，規(guī)劃制定介入手術(shù)方案。2 d后行血管狹窄閉塞成形開通，基本操作與常規(guī)組相同?；颊咝g(shù)后留置導(dǎo)管返回病房，繼續(xù)應(yīng)用尿激酶溶栓3 d，治療操作方法及注意事項(xiàng)同上。

三、觀察指標(biāo)及隨訪

觀察兩組患者的血管開通率、臨床療效、ABI值、并發(fā)癥及保肢狀況，于患者出院后2周，3、6、12、24個(gè)月返院復(fù)診，記錄其臨床癥狀改善情況、血管通暢率與保肢率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料ABI值以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，分類變量Fontaine分期比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、血管開通情況

常規(guī)組有2條下肢血管未能開通，溶栓組有1條下肢血管未能開通，血管再通率分別為88.89%（16/18）、93.33%（14/15）；失敗原因?yàn)榛贾荛L(zhǎng)節(jié)段性閉塞，導(dǎo)絲無(wú)法打通閉塞血管腔，其余肢體血管成形獲得成功，患肢恢復(fù)血流，見圖1～3。

圖1 典型病例1（女性，68歲，股淺動(dòng)脈近端阻塞合并血栓）血管成形聯(lián)合置管溶栓治療前后造影圖

圖2 典型病例2（男性，76歲，兩側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞合并血栓）血管成形聯(lián)合置管溶栓治療前后造影圖

二、臨床治療效果

治療后兩組患者的臨床癥狀均獲得不同程度的緩解，表現(xiàn)為肢體溫度上升回暖，皮膚顏色趨于正常，間歇性跛行、靜息痛消失或明顯改善，常規(guī)組臨床有效率為88.89%（16/18），溶栓組為100%（15/15）。兩組共有5例合并足部潰瘍，血管開通后血液循環(huán)改善，經(jīng)清潔換藥等處理后潰瘍創(chuàng)面逐漸愈合。常規(guī)組、溶栓組各有1例足趾壞死而截肢，原因是術(shù)前病變嚴(yán)重，雖行血管開通，但末梢閉塞細(xì)小動(dòng)脈仍無(wú)法再通，治療后也較預(yù)期降低了截肢平面，且傷口獲得一期愈合，相對(duì)達(dá)到了保肢效果。兩組的術(shù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)均增強(qiáng)，ABI值均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，溶栓組ABI較常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間與時(shí)間有交互作用（P＜0.05），見表 2。

三、并發(fā)癥

溶栓組的穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組的血腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3，經(jīng)相關(guān)處理后均無(wú)不良后果。常規(guī)組發(fā)生急性動(dòng)脈血栓形成、遠(yuǎn)端血管栓塞各1例，經(jīng)導(dǎo)管溶栓后基本消失，溶栓組無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者均無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

四、隨訪情況

患者術(shù)后定期返院復(fù)診，隨訪以臨床檢查及多普勒彩超為主，必要時(shí)行CTA或MRA檢查，其中溶栓組1例患者于術(shù)后24個(gè)月時(shí)無(wú)法取得聯(lián)系而失訪，常規(guī)組失訪2例。常規(guī)組術(shù)后3、6、12、24個(gè)月的一期通暢率數(shù)值低于溶栓組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。兩組再狹窄患者經(jīng)再次血管成形，阻塞血管重新獲得二期通暢。

圖3 典型病例3（男性，80歲，脛前、脛腓干嚴(yán)重閉塞）血管成形聯(lián)合置管溶栓治療前后造影圖

表2 兩組患者手術(shù)前后及組間ABI值比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后及組間ABI值比較（±s）

注：ABI為踝肱指數(shù)

例數(shù)18 15 F值4.723 5.555 P值0.036 0.025組別常規(guī)組溶栓組t值P值術(shù)前0.42±0.11 0.43±0.09-0.253 0.800術(shù)后2周0.72±0.07 0.83±0.07-4.622 0.001術(shù)后3個(gè)月0.69±0.07 0.79±0.07-4.118 0.001術(shù)后6個(gè)月0.65±0.06 0.73±0.06-3.969 0.001

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及通暢率比較 [例（%）]

討 論

臨床治療下肢ASO的關(guān)鍵是缺血肢體獲得有效的血運(yùn)重建[1，5]。經(jīng)皮血管成形能夠即時(shí)開通閉塞血管，重建下肢血流，改善肢體血供，達(dá)到較好的臨床效果。相對(duì)于并發(fā)癥較多的外科開放性手術(shù)，腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效滿意，更符合人體血流動(dòng)力學(xué)與解剖學(xué)特點(diǎn)，已作為一線治療方法成為ASO患者的首選[3，7]。該方法將導(dǎo)絲通過血管狹窄閉塞段，帶動(dòng)球囊導(dǎo)管對(duì)病變血管進(jìn)行充分?jǐn)U張，從而有效開通血管，改善肢體血液循環(huán)，并為遠(yuǎn)端側(cè)支血管重建贏得寶貴時(shí)間。如血管擴(kuò)張不滿意，或出現(xiàn)夾層，可植入內(nèi)支架，增加擴(kuò)張力度，維持血管長(zhǎng)期通暢。肢體遠(yuǎn)端血流通暢后，從而充分提高ABI值，增加患肢血流灌注壓力與氧分壓，有效緩解患者的間歇性跛行、靜息痛。組織供血改善后，能夠促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合，并有利于患肢的保肢或降低截肢平面。本組患者經(jīng)介入治療后，閉塞血管得到有效開通，臨床癥狀、體征獲得充分改善，ABI值明顯提高，肢體潰瘍加速愈合并達(dá)到保肢效果，說(shuō)明該方法治療下肢ASO具有較好的臨床效果。

盡管經(jīng)皮血管成形治療下肢ASO具有較大優(yōu)勢(shì)，但介入操作中遠(yuǎn)端肢體栓塞、術(shù)后急性血栓形成及血管再狹窄仍是臨床面臨的問題。這是因?yàn)椴∽兌窝馨邏K增厚常繼發(fā)血栓形成而使其管腔閉塞，不但球囊導(dǎo)管擴(kuò)張及支架植入操作會(huì)使血栓脫落，造成遠(yuǎn)端血管栓塞及組織缺血，還會(huì)導(dǎo)致判斷實(shí)際閉塞血管過長(zhǎng)的假象，從而錯(cuò)誤植入不當(dāng)支架，致使后期通暢率降低，影響中遠(yuǎn)期療效。而且，腔內(nèi)血管成形術(shù)后本身也有繼發(fā)血栓形成的可能[8-10]。因此，針對(duì)該種情況，本研究對(duì)溶栓組患者先行導(dǎo)管溶栓等處理，再行血管成形治療，以有效降低血栓相關(guān)并發(fā)癥。盡管如此，某些頑固性殘留血栓仍然會(huì)在球囊擴(kuò)張過程中脫落，或經(jīng)支架網(wǎng)眼突入血管腔，致血流不暢或遠(yuǎn)端的小血管栓塞，影響臨床療效。尤其是膝下小血管，由于其距離心臟較遠(yuǎn)，血流速度相對(duì)較低，擴(kuò)張后的內(nèi)膜創(chuàng)面更易繼發(fā)血栓形成。所以，本研究中溶栓組在完成介入手術(shù)后，留置導(dǎo)管返回病房，經(jīng)導(dǎo)管繼續(xù)行溶栓、抗凝等治療。經(jīng)導(dǎo)管給藥時(shí)，能使溶栓藥物與殘留或脫落至遠(yuǎn)端的血栓直接接觸，從而更加有效的溶解血栓，充分避免術(shù)后中短期時(shí)間發(fā)生的血管再狹窄。溶栓治療還能有助于開通側(cè)支循環(huán)，增加肢體遠(yuǎn)端供血，改善臨床癥狀。本組1例血管閉塞患者雖未獲得即時(shí)開通，但經(jīng)過置管溶栓處理，臨床癥狀也得到明顯緩解，說(shuō)明溶栓能夠改善患肢側(cè)支循環(huán)。本溶栓組患者實(shí)施了以上處理，與常規(guī)組對(duì)比，取得了較好的血管開通、臨床療效與較低的血栓相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后血管通暢情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，充分說(shuō)明該方法治療下肢ASO具有較大的優(yōu)勢(shì)。溶栓組穿刺點(diǎn)出血、血腫發(fā)生率較高，與使用溶栓藥物有關(guān)，經(jīng)相關(guān)處理后未見嚴(yán)重后果。

綜上所述，經(jīng)皮血管成形能夠取得較好緩解患者臨床癥狀的效果，也是救肢治療的首選方法，已成為下肢ASO的主流治療手段。血管成形聯(lián)合置管溶栓能夠進(jìn)一步降低血栓相關(guān)并發(fā)癥與術(shù)后血管再狹窄發(fā)生率，提高相應(yīng)的臨床療效，具有廣闊的應(yīng)用前景。但該組病例樣本較小，隨訪時(shí)間較短，這是本項(xiàng)研究的局限性?？傊轮獳SO的長(zhǎng)遠(yuǎn)期效果尚不盡人意，不斷探索新的方法、措施與手段，積極治療原發(fā)病，以及斑塊切除、新型球囊、生物可降解支架及基因治療的研究可能會(huì)為臨床治療帶來(lái)新的突破。