師貞愛 李承志 張紅 劉玉龍 李王海 張艷

隨著人口老齡化的進(jìn)展及生活水平的提高，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（peripheral artery disease，PAD）因其高發(fā)病率、高致殘率和高病死率而受到人們的關(guān)注。以經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA）和支架植入術(shù)（PTAS）為代表的血管腔內(nèi)治療技術(shù)，改善了PAD患者的生存質(zhì)量，降低了致殘率和病死率，同時(shí)具有微創(chuàng)性、低風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)期通暢率良好的優(yōu)點(diǎn)，已成為PAD的主要治療方法，在臨床上得到了迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用。然而，術(shù)后再狹窄（restenosis，RS）降低了血管腔內(nèi)治療的效果，以下肢股腘動(dòng)脈（femoropopliteal arterial，F(xiàn)PA）狹窄為例，PTAS 術(shù)后6個(gè)月再狹窄的發(fā)生率高達(dá)24%，12個(gè)月的再狹窄率高達(dá)37%[1]，腔內(nèi)治療后再狹窄是制約外周血管疾病介入治療發(fā)展的最重要因素。因此，如何降低再狹窄率已成為下肢動(dòng)脈疾病腔內(nèi)治療的研究熱點(diǎn)之一，藥物涂層技術(shù)及減容裝置的使用為我們提供了新思路。藥物涂層技術(shù)通過抗增殖藥物涂層抑制內(nèi)膜增生，斑塊旋切術(shù)（DA）等減容裝置通過對管腔內(nèi)斑塊組織進(jìn)行有效移除，早期研究認(rèn)為藥物球囊技術(shù)（DCB）及DA能有效減少再狹窄的發(fā)生[2-6]。然而，DCB在頑固性病變中往往需要支架補(bǔ)救；DA雖能獲得較高的即刻管腔通暢率，但也會(huì)刺激內(nèi)膜增生而增加再次干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究應(yīng)用DA聯(lián)合DCB方案治療17例PAD，以進(jìn)一步減少再狹窄的發(fā)生，并評估該改治療方案的安全性及可行性。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年9月1日至2017年8月30日我院收治的17例PAD患者，男12例，女5例，平均年齡（73.7±7.4）歲，基線 Rutherford 分級(jí)為（4.4±0.6）級(jí)。合并癥情況：高血壓10例，2型糖尿病9例，冠心病12例，腎功能不全7例，高脂血癥11例，高同型半胱氨酸血癥7例。其中9例患者有吸煙史，15例有嚴(yán)重下肢缺血癥狀，8例患者有足趾壞疽，術(shù)前計(jì)劃行患肢截趾術(shù)。17例中3例累及髂動(dòng)脈，5例累及膝下動(dòng)脈，13例為支架內(nèi)再狹窄或閉塞，病變平 均 長 度 為 （286.1±69.4） mm，82% 的 患 肢Rutherford分級(jí)在4級(jí)以上，表現(xiàn)為靜息痛或足趾壞疽，靶病變特點(diǎn)詳見表1。

表1 17例患者的靶病變特點(diǎn)

二、設(shè)備及材料

西門子Artis zeego數(shù)字平板血管造影機(jī)以及其配備的后處理工作站；5F（French）至7F血管鞘組（COOK，美國），5F豬尾巴管、Cobra管、椎動(dòng)脈管（Cordis美國）及2.6F支持導(dǎo)管（CXI，COOK，美國），0.035英寸（1英寸=2.54 cm）超滑導(dǎo)絲及V18導(dǎo)絲（0.018 英寸，Boston Scientific，美國），TurboHawk LS-C/LX-C斑塊旋切導(dǎo)管（外徑7F，Medtronic，美國），Spider FX遠(yuǎn)端保護(hù)傘裝置（直徑4～7 mm規(guī)格，Medtronic，美國），各型號(hào)外周動(dòng)脈球囊（Cordis，美國），5～7 mm直徑紫杉醇藥物球囊（先瑞達(dá)，中國），7FExoseal（Cordis，美國）或8FPercloseProGlide（Abbott，美國）血管封堵器等。

三、手術(shù)操作及療效評價(jià)

1.手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

（1）適應(yīng)證：①具有下肢動(dòng)脈缺血癥狀，CTA及DSA證實(shí)為FPA病變，靶病變直徑3.5～7.0 mm，狹窄程度>75%，靶病變長度>10 cm，同意接受上述治療方案；②術(shù)前檢查或經(jīng)手術(shù)治療可獲得至少1條通暢的流出道；③術(shù)中導(dǎo)絲成功從腔內(nèi)通過靶病變。

（2）禁忌證：嚴(yán)重心、肺功能不全、髂動(dòng)脈或脛腓干以遠(yuǎn)動(dòng)脈閉塞且難以進(jìn)行腔內(nèi)治療的患者。

2.具體手術(shù)流程

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：全部病例術(shù)前7 d口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。手術(shù)開始前對患者進(jìn)行充分的肝素化并在術(shù)中進(jìn)行追加（起始劑量50 IU/Kg肝素經(jīng)靜脈推注，隨后每間隔1 h追加前次肝素劑量的一半）。

（2）手術(shù)操作：全部病例均由一位資深血管介入醫(yī)師主刀，局麻下經(jīng)對側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路，行患肢動(dòng)脈全程造影，結(jié)合術(shù)前CTA圖像進(jìn)一步明確診斷并對手術(shù)方案進(jìn)行評估與完善（選擇手術(shù)方式、手術(shù)器械）。交換7F 55 cm抗折鞘，各型號(hào)導(dǎo)絲在導(dǎo)管及CXI配合下經(jīng)腔內(nèi)通過靶病變，如導(dǎo)絲經(jīng)內(nèi)膜下通過則轉(zhuǎn)為常規(guī)球囊及支架成形術(shù)，對于合并髂動(dòng)脈及膝下流出道病變者，優(yōu)先處理相應(yīng)病變，以保證至少1條流出道，為進(jìn)一步治療及置入Spider FX保護(hù)傘做準(zhǔn)備。滿足適應(yīng)證條件后，置入Spider FX保護(hù)傘，釋放位置由手術(shù)者根據(jù)需要決定，釋放到位后經(jīng)保護(hù)傘的導(dǎo)絲引入斑塊旋切導(dǎo)管，將TurboHawk導(dǎo)管在關(guān)閉狀態(tài)下沿支撐導(dǎo)絲緩慢通過狹窄閉塞段血管，當(dāng)通過困難時(shí)，可選擇直徑4 mm或5 mm球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。自病變近端開始，在透視下以1 mm/s的速度由近至遠(yuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管，根據(jù)旋切次數(shù)及導(dǎo)管收集倉負(fù)載情況決定何時(shí)造影，根據(jù)造影結(jié)果調(diào)整進(jìn)一步重點(diǎn)減容治療對象，造影顯示殘余狹窄＜30%時(shí)則停止旋切，隨后置入藥物涂層球囊于病變段低壓擴(kuò)張3 min。球囊的選擇：直徑一般與靶病變直徑相當(dāng)，或≤110%靶病變直徑，長度（累計(jì)PCB長度）至少比靶病變長2 cm。球囊擴(kuò)張后造影如發(fā)現(xiàn)限制血流的夾層及血管破裂，給予支架置入補(bǔ)救。手術(shù)完成后按需要選擇合適規(guī)格的封堵器進(jìn)行穿刺點(diǎn)止血。

（3）術(shù)后藥物治療及隨訪：術(shù)后除長期口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d外，他汀類降脂治療也是必不可少的?；颊咝g(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月返院復(fù)診，行下肢動(dòng)脈彩超及踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）檢查，了解下肢血運(yùn)、保肢情況及患者感受；12個(gè)月后患者返院行下肢動(dòng)脈CTA檢查，了解患者下肢血運(yùn)及保肢情況；如隨訪期間患肢再發(fā)缺血癥狀，且影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)血管病變則給予手術(shù)干預(yù)；對于僅有影像學(xué)異常而無臨床癥狀復(fù)發(fā)者不予干預(yù)。

3.安全性及療效評價(jià)：技術(shù)成功定義為狹窄/閉塞的動(dòng)脈管腔開通，經(jīng)斑塊旋切及藥物球囊擴(kuò)張后殘余狹窄≤30%，圍手術(shù)期無動(dòng)脈破裂出血、急性組織缺血壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。療效評價(jià)采用Rutherford分級(jí)法。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

連續(xù)性數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量以例數(shù)（%）表示。采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對手術(shù)前后ABI及狹窄程度進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，手術(shù)前后Rutherford分級(jí)比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)結(jié)果

全部病例均接受DA聯(lián)合DCB治療方案，17例靶病變均再通成功，典型病例見圖1、2，其中1例患者經(jīng)上述治療后殘余狹窄＞50%，于股淺動(dòng)脈下段置入4 mm×120 mm支架1枚，16例獲得技術(shù)成功，占94.1%。術(shù)中使用保護(hù)傘13例，保護(hù)傘內(nèi)有可視性栓子5例（圖3），遠(yuǎn)端流出道栓塞3例，其中僅1例使用Spider FX遠(yuǎn)端保護(hù)傘裝置。

二、臨床療效

全部患者術(shù)后即刻患肢缺血癥狀改善，ABI顯著增加，Rutherford分級(jí)明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。住院期間無DA相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，2例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，予對癥治療后好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后1周彩超發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤形成，予繃帶加壓包扎后愈合，8例術(shù)前已有足趾壞死者接受截趾術(shù)，均經(jīng)治療創(chuàng)面完全愈合且不影響行走。隨訪 3～14 個(gè)月，平均隨訪（7.4±3.7）個(gè)月，17例患者全部保肢成功，隨訪期間下肢缺血癥狀無復(fù)發(fā)，保肢率為100%；彩超復(fù)查未見明顯需手術(shù)干預(yù)的狹窄，一期管腔通暢率為100%。

討 論

血管腔內(nèi)治療作為PAD的主要治療方法，在臨床上得到迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，盡管術(shù)者經(jīng)驗(yàn)越來越豐富，相關(guān)技術(shù)、裝備也獲得了改進(jìn)、突破，術(shù)后再狹窄依然是制約腔內(nèi)治療發(fā)展的首要因素。為減少再狹窄的發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者研究并提出了如冷凍球囊、切割球囊、覆膜支架、藥物球囊或支架、可降解支架、腔內(nèi)減容裝置及腔內(nèi)放射治療等方法。

本研究使用的PCB是目前國內(nèi)首款藥物球囊，以硬脂酸鎂為藥物載體，藥物濃度為3 mg/mm2，已被證明能有效減少FPA疾病腔內(nèi)治療術(shù)后再狹窄的發(fā)生，改善臨床癥狀，長期隨訪表明PCB能減少靶血管重建率[2]，且并不增加主要不良事件的發(fā)生[3]。多項(xiàng)研究證實(shí)TurboHawk斑塊旋切導(dǎo)管對于FPA病變是安全有效的，技術(shù)成功率約96.7%，12個(gè)月的通暢率達(dá)90%和80%；所有圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥中需要干預(yù)治療率僅為7.6%[4-6]。

圖1 典型病例1（男，70歲，右股淺動(dòng)脈節(jié)段性狹窄）采用斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物球囊術(shù)治療前后

圖2 典型病例1（男，75歲，左股淺動(dòng)脈支架內(nèi)再閉塞）采用斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物球囊術(shù)治療前后

然而，在頑固性狹窄閉塞病變中DCB往往需支架補(bǔ)救，其支架補(bǔ)救率約為4%-21%[7-8]；Brodmann等[9]研究發(fā)現(xiàn)，盡管DA即刻的管腔獲得令人鼓舞，但是隨訪6個(gè)月中，DA后內(nèi)膜增生較普通球囊明顯，因此相當(dāng)大一部分患者將需要對靶病變再次干預(yù)[10]。近年來，DA聯(lián)合PCB方案得到了介入醫(yī)師的關(guān)注，成為了PAD治療研究的熱點(diǎn)。

圖3 保護(hù)傘內(nèi)捕獲的栓子及旋切的斑塊

表2 斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物球囊技術(shù)治療前后血管狹窄率、ABI及Rutherford分級(jí)對比 （±s）或 M（P25，P75）

表2 斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物球囊技術(shù)治療前后血管狹窄率、ABI及Rutherford分級(jí)對比 （±s）或 M（P25，P75）

注：ABI為踝肱指數(shù)

時(shí)點(diǎn)術(shù)前術(shù)后統(tǒng)計(jì)量P值血管狹窄率（%）95.59±8.08 14.47±12.60 t=19.25＜0.01 ABI 0.30±0.19 0.99±0.10 t=15.31＜0.01 Rutherford分級(jí)5（4，6）1（0，3）Z=3.68＜0.01

本研究共計(jì)納入17例診斷為FPA病變的患者，全部患者接受了DA聯(lián)合PCB治療，靶病變平均長度為（286.1±69.4）mm，16例靶病變血管獲得技術(shù)成功（94.1%），與文獻(xiàn)報(bào)道[6，11-12]基本相似；1 例經(jīng)上述方案治療后，殘余狹窄仍大于50%，遂置入支架補(bǔ)救，殘余狹窄可能是由于病變血管迂曲導(dǎo)致的角度過大，DA導(dǎo)管推進(jìn)時(shí)因扭矩變化難以始終貼合靶病變，從而無法去除該部分斑塊的緣故；導(dǎo)管的柔順性也是影響因素之一。

多項(xiàng)研究[11，13-15]認(rèn)為在FPA病變中DA聯(lián)合PCB治療方案具有良好的臨床應(yīng)用前景，較單純球囊結(jié)合DA或單純DCB具有更高的通暢率、更低的殘余狹窄率，即使對于病變長度超過10 cm或嚴(yán)重鈣化的病變[14]。這可能與DA能明顯減輕鈣化性斑塊負(fù)荷關(guān)系密切：Schnorr等[16]研究顯示內(nèi)膜鈣化增加了PCB在達(dá)到靶病變區(qū)域的抗增殖藥物丟失（尤其是沒有充分預(yù)擴(kuò)張時(shí)），同時(shí)還可影響藥物吸收；Fanelli等[17]認(rèn)為嚴(yán)重鈣化可明顯降低FPA病變腔內(nèi)治療的一期通暢率，增加管腔丟失率。筆者認(rèn)為該聯(lián)合治療方案能取得較好臨床效果與以下因素有關(guān)：該方案能最大程度擴(kuò)大管腔，減少支架植入，不妨礙后期治療；切除鈣化斑塊和頑固性狹窄，使抗增殖藥物在動(dòng)脈壁中的滲透性提高，藥物分布更均勻，接觸更緊密，增加藥物吸收，進(jìn)一步減少局部炎癥反應(yīng)及血小板活化，抑制內(nèi)膜過度增生，從而更進(jìn)一步的延緩了再狹窄的進(jìn)程，減少了再狹窄的發(fā)生；同時(shí)保留重要分支和重要的穿支血管，不影響側(cè)支循環(huán)建立，甚至可以為外科搭橋創(chuàng)造更有利的條件，提高保肢率；第三，完整而功能良好的內(nèi)皮系統(tǒng)有助于提高療效，減少內(nèi)膜增生，DA減容后聯(lián)合球囊“整形”，靶病變內(nèi)腔更加光滑，更有利于內(nèi)皮細(xì)胞移行、增殖，從而恢復(fù)內(nèi)皮系統(tǒng)完整，進(jìn)一步減少內(nèi)膜炎性增生。

所有血管內(nèi)介入治療均有遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，有研究通過對2010-2014年間新英格蘭數(shù)據(jù)庫資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：下肢血管介入治療的遠(yuǎn)端栓塞率為1%～2%，其中68%需要進(jìn)一步干預(yù)，嚴(yán)重缺血及DA等將增加這一風(fēng)險(xiǎn)[18]。本組中13例患者使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，5例保護(hù)傘捕獲斑塊，與Mendes等[19]報(bào)道的栓子捕獲率相似；3例發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，本組病變多為長段閉塞可能是遠(yuǎn)端栓塞高發(fā)的主要因素，3例患者經(jīng)導(dǎo)管抽吸及球囊擴(kuò)張等再干預(yù)均不影響遠(yuǎn)端血供，其中僅1例使用Spider FX，這與相關(guān)研究認(rèn)為遠(yuǎn)端栓塞裝置能降低遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生率是一致的[19-20]，該例患者發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞可能與DA以及Spider收集倉過載有關(guān)[21]。

住院期間無DA相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，2例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，可能與手術(shù)應(yīng)激及PCB有關(guān)，予對癥治療后好轉(zhuǎn)。另外，在PCB擴(kuò)張后超過50%的患者主訴足部麻木、疼痛，隨后造影示遠(yuǎn)端多部位出現(xiàn)血管痙攣，末梢小血管顯影減少，可能與PCB藥物刺激作用和球囊擴(kuò)張及回收過程中藥物涂層不規(guī)則脫落有關(guān)，給予罌粟堿解痙后可明顯緩解。這與Jia等[2]報(bào)道的在紫杉醇劑量高達(dá)43 mg時(shí)無PCB相關(guān)性嚴(yán)重并發(fā)癥是一致的，但筆者建議在PCB前后應(yīng)注意相關(guān)支持治療，如：應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及增加補(bǔ)液量等，積極促進(jìn)抗增殖藥物排出；1例患者術(shù)后1周彩超發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤形成，可能與順行穿刺及手術(shù)中多次更換鞘管有關(guān)，予繃帶加壓包扎后愈合。筆者建議順行穿刺時(shí)盡量維持鞘管穩(wěn)定，避免多次移動(dòng)鞘管。隨訪期間未見其他相關(guān)并發(fā)癥。