任東銘 李選 隋成君 王野 周鳳偉 劉杰 李東岳 陳聰 劉俊婷

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占85%[1]。對于中晚期肺癌，能實施手術(shù)治療的概率較小，5年生存率＜15%，內(nèi)科治療成為主要的治療方法。然而對于化療不敏感的NSCLC患者，生存情況的改善并不明顯。近幾年超選擇支氣管動脈栓塞介入治療支氣管肺癌顯示出較好的效果，成為治療中、晚期肺癌的有效方法之一[2]。栓塞微球是介入治療中使用的栓塞劑，在肝癌及子宮肌瘤等栓塞治療中應(yīng)用較廣，近幾年其在肺癌中的應(yīng)用也成為研究熱點。本研究采用單純微球栓塞治療對化療不敏感的中晚期NSCLC患者，并與常規(guī)化療組比較，以評價單純微球栓塞治療的近期療效和預(yù)后。

資料與方法

一、一般資料

選取2011年8月至2015年9月鞍鋼總醫(yī)院收治的的NSCLC患者181例，均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)明確診斷，按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)具有1個或多個可測量的病灶。（2）年齡35～85歲。（3）ECOG 評分 0～2 分，預(yù)期生存期＞3 個月。（4）依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UICC）2002年制定的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅲ期或Ⅳa期的患者。（5）簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)史。（2）存在腦部及肺以外部位轉(zhuǎn)移病灶。（3）有凝血功能障礙或使用過抗凝溶栓藥物、活動性消化道潰瘍。（4）無法控制的高血壓、糖尿病、癥狀明顯的心血管疾病及大量胸水無法平臥者。（5）研究過程中失訪、介入栓塞不成功或非研究相關(guān)因素死亡。181例中栓塞組105例，采用單純微球栓塞治療；對照組76例，采用聯(lián)合化療，兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組的一般資料比較

二、治療方法

1.栓塞組：常規(guī)血管介入準(zhǔn)備，Seldinger法穿刺股動脈，選擇入1～3支氣管動脈，造影劑碘海醇稀釋至40%以下，以0.5～1 ml/s的速度手推造影劑確認(rèn)腫瘤血管，并觀察腫瘤供血動脈的分支、分布及染色濃度。然后微導(dǎo)管超選插管避開脊髓動脈及肋間動脈，再造影明確腫瘤供血的靶動脈。將栓塞微球混入適量對比劑透射下經(jīng)導(dǎo)管注入，至造影劑出現(xiàn)滯留時停止。微球的注射劑量為100～200 mg，平均120 mg，根據(jù)腫瘤大小、有無血管瘺及血供情況選用直徑100～500 μm的微球。必要時3個月后重復(fù)1次，治療3個月后，采用GE 640層CT掃描和DSA支氣管動脈造影方式評價患者癥狀緩解情況和嚴(yán)重并發(fā)癥情況。

2.對照組：使用PE方案及MIC方案進(jìn)行化療，每3～4周化療1次，3～4個化療周期為1個療程，持續(xù)4～6個周期。病情評價同栓塞組。

三、療效評定標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計學(xué)分析

按照RECIST統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)，將療效評價分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD）共4種類型。有效率（RR）=CR+PR。數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件。通過Kaplan-Meier統(tǒng)計學(xué)方法分析患者栓塞術(shù)后的生存情況，顯著性檢驗選擇Log-rank方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、近期療效

栓塞組105例在介入治療3個月后，大部分患者靶病灶血管幾乎閉塞，17例病灶有血管再通現(xiàn)象，再次行微球栓塞。26例介入前咯血患者栓塞后咯血停止未再復(fù)發(fā)，13例介入前肺不張患者肺復(fù)張，觀察期內(nèi)未復(fù)發(fā)。對照組76例中12例肺不張患者肺復(fù)張。栓塞組的治療有效率高于對照組，見表2。單純支氣管動脈微球栓塞可使腫瘤病灶縮小，腫瘤分期下降，典型病例見圖1。

表2 兩組患者近期療效有效率比較

二、生存分析

至隨訪終止日期，栓塞組死亡87例（82.9%，87/105），中位生存時間為14.5個月；對照組死亡62例（81.6%，62/76），中位生存時間為11個月。兩組生存率差別有統(tǒng)計學(xué)意義（Log-Rank χ2檢驗，P=0.042），見圖2。

圖1 典型病例（女，72歲，右肺中心型中分化鱗癌）行單純支氣管動脈微球栓塞治療前后

圖2 兩組患者的生存曲線（Kaplan-Meier曲線）

三、并發(fā)癥

栓塞組發(fā)生1例脊髓損傷至高位截癱，其余未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥；對照組發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（大出血、骨髓抑制、嚴(yán)重感染、腎功不全、肝功衰竭）45例，發(fā)生率為59.21%。

討 論

臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)對于中晚期的非小細(xì)胞肺癌，一線應(yīng)用的化療藥物對某些肺癌患者僅僅產(chǎn)生短暫的療效，原因可能是機(jī)體對化學(xué)治療存在兩種模式的阻力：適應(yīng)性阻力與原有的不反應(yīng)性。這兩種阻力模式都可以歸因于腫瘤細(xì)胞固有的異質(zhì)性和基因不穩(wěn)定性[3]。盡管多年來人們試圖通過綜合治療提高非小細(xì)胞肺癌的治愈率，但療效并不顯著。且晚期肺癌往往由于發(fā)現(xiàn)較晚、合并多處轉(zhuǎn)移而失去外科手術(shù)機(jī)會。有的患者雖經(jīng)過全身放化療但效果不佳，短期內(nèi)即出現(xiàn)耐藥復(fù)發(fā)，使肺癌患者的臨床受益下降。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，肺癌的血管介入治療理論已得到肯定，并通過對肺癌血供的深入研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)部及其周圍均無肺動脈血供，支氣管動脈是其主要的供血動脈[4]。經(jīng)支氣管動脈栓塞和灌注是支氣管肺癌的主要介入治療手段，而且獲得了比全身化療效果更好的近期療效[5]，尤其中晚期中央型肺癌的介入療效已得到諸多專家的共識。

然而目前階段，對化療不敏感NSCLC患者單純應(yīng)用介入微球栓塞并評價其療效的研究較為少見。既往臨床經(jīng)常應(yīng)用明膠海綿進(jìn)行栓塞，能阻斷腫瘤血供，相對安全，但其短時間內(nèi)即被蛋白水解酶分解，腫瘤血管栓塞后再通幾率較高，效果差。栓塞微球是一種可壓縮彈性材料，能暫時壓縮至原有體積的1/3到1/2，從而能順利地通過各種超微導(dǎo)管，達(dá)靶血管后復(fù)至固有圓形形狀，提升了栓塞治療的安全性和有效性，使栓塞效果永久，栓塞部位確切[6]。

本研究提示了在化療不敏感肺癌患者中單純應(yīng)用微球栓塞顯示了良好的近期療效，與對照組比較，優(yōu)勢有：（1）患者的療效明顯，效果顯現(xiàn)迅速。（2）患者不使用化療藥，因此無化療的不良反應(yīng)。（3）患者一般僅需要1次入院，住院時間平均5.5天，大大減輕了患者的精神壓力，患者的生活質(zhì)量明顯提升。（4）患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大幅減輕，介入栓塞的費用通常為1.2萬元左右。缺點為：（1）肺癌介入栓塞有少量的截癱并發(fā)癥和約2%～3%的手術(shù)失敗率。（2）介入栓塞操作難度大，支氣管動脈及變異供血復(fù)雜，因而對操作醫(yī)師的水準(zhǔn)要求高。（3）介入專業(yè)技術(shù)尚不普及。（4）本研究實驗組均為化療不敏感人群，且樣本量較小，在臨床指導(dǎo)意義方面有限，待以后繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)研究，更好地總結(jié)臨床工作。

總之，介入超選擇微球栓塞治療非小細(xì)胞肺癌的優(yōu)勢和療效已經(jīng)顯現(xiàn)，如果將肺癌的介入栓塞治療和化療相結(jié)合，或許能明顯提高非小細(xì)胞肺癌患者的生存期和生存質(zhì)量。