孫增濤 張壘 劉薇 李繼軍 王銀昌

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)的少見并發(fā)癥之一。目前對其治療方法仍處于探索階段，尚無統(tǒng)一規(guī)范的方案。藥物保守治療和單純刮宮手術等傳統(tǒng)治療過程中發(fā)生大出血的風險可高達40%～70%，出血量可達1 000～4 000 ml[1-2]。近年來，有研究者嘗試將刮宮術與子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）聯(lián)合應用，能夠減少刮宮術出血的風險[3-5]。但栓塞劑——可吸收明膠海綿顆粒大小的選擇和術中使用方法、栓塞后不同時段行刮宮術所致出血量的差別、栓塞術對卵巢功能的影響等還未見大樣本文獻報道。本研究旨在通過對我科診治的347例CSP患者的上述資料進行分析，探討刮宮術前行UAE的臨床價值及其技術要點。

對象與方法

一、研究對象

選取2012年1月至2017年1月在山東省醫(yī)學影像學研究所介入科行UAE的347例CSP患者，年齡 20～44 歲，平均（33.0±5.0）歲；均有剖宮產(chǎn)史，其中剖宮產(chǎn)1次244例，2次100例，3次3例；距末次剖宮產(chǎn)時間1～16年；停經(jīng)30～84 d，平均（52.5±11.5）d；停經(jīng)后陰道流血177例，下腹痛25例，145例無明顯癥狀。血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平 297～262 678 IU/L，中位水平 35 810 IU/L。納入標準：既往有剖宮產(chǎn)手術史，確診為子宮瘢痕妊娠，停經(jīng)≤12周。排除標準：有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全，有凝血功能障礙。

二、手術方法

子宮動脈栓塞術由介入醫(yī)師完成，刮宮術由婦產(chǎn)科醫(yī)師完成。

1.子宮動脈栓塞術:介入手術室所用DSA設備為 Philips FD20，GE DISCOVERY IGS740。①首先采用Seldinger技術成功穿刺股動脈建立通道。本組中60例采用雙側股動脈穿刺，287例采用單側（右）股動脈穿刺。②使用造影導管行盆腔動脈全貌造影，再依次行髂內(nèi)動脈、子宮動脈造影。觀察子宮動脈走形分布、妊娠囊血供、子宮動脈卵巢支顯影情況及有無異生血管參與子宮供血。③經(jīng)造影導管送入2.8F Progreat微導管，先端送達至子宮動脈上行支，自制可吸收明膠海綿大顆粒（直徑3 mm或2 mm）栓塞宮底、宮體部供血動脈支及卵巢支；回撤微導管先端至宮頸部、妊娠囊供血動脈開口處，較小明膠海綿顆粒（直徑1 mm）栓塞。再回撤導管至子宮動脈干遠段（水平段），使用大顆粒明膠海綿（直徑3 mm）栓塞至子宮動脈水平段造影劑滯留。雙側子宮動脈均需要栓塞。住院期間觀察栓塞后疼痛情況。

2.刮宮術:在子宮供血動脈栓塞后72 h內(nèi)，于超聲監(jiān)視下完成刮宮術，麻醉方式為非氣管插管全麻。詳細記錄刮宮術中、術后的出血量；刮宮術后3 d左右化驗血β-HCG。

3.子宮、卵巢血流監(jiān)測：根據(jù)病情和患者意愿，本組共有60例患者于栓塞術前24 h內(nèi)和刮宮術后7 d、1個月、3個月行子宮、卵巢彩色多普勒超聲檢查。檢測子宮動脈、卵巢動脈的收縮期血流速度峰值、舒張末期血流速度及阻力指數(shù)。并檢測其卵泡期血清黃體生成激素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）及抗苗勒氏管激素（AMH）水平。

三、隨訪

待患者生命體征平穩(wěn)，陰道出血停止或明顯小于正常月經(jīng)量，血β-HCG水平恢復正?；虺掷m(xù)下降即可出院。術后1、3、6、12個月隨訪，詢問陰道流血情況、有無月經(jīng)來潮，記錄月經(jīng)復潮日期。

四、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析，多組出血量的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，多組動脈血流參數(shù)比較采用重復測量的方差分析，兩組激素水平（LH、FSH、E2及 AMH）的比較采用 t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、子宮動脈栓塞術結果

1.造影及栓塞結果：347例患者中343例成功進行子宮動脈栓塞術，技術成功率98.85%（343/347）。4例患者造影檢查后未實施栓塞治療，其中2例因異生血管纖細，微導管不能選插到位；2例因子宮動脈細小，而子宮血供主要來源于卵巢動脈，與臨床醫(yī)師、患者家屬溝通后放棄栓塞治療。347例患者中157例子宮動脈卵巢支顯影，卵巢支顯影率45.24%，74例卵巢明顯染色。卵巢動脈逆行顯影20例。部分可見子宮動脈輸卵管支顯影。栓塞術后：8例患者下腹部劇烈疼痛，靜脈推注嗎啡10 mg后數(shù)小時內(nèi)緩解；18例中度疼痛，靜脈滴注地佐辛5 mg，癥狀逐漸緩解；321例輕微不適或無明顯不適，未予藥物處理。均未發(fā)生穿刺相關并發(fā)癥。

2.可吸收明膠海綿顆粒的使用情況：使用直徑2 mm顆粒178例，直徑2 mm顆粒聯(lián)合直徑1 mm顆粒15例，直徑3 mm顆粒聯(lián)合直徑2 mm顆粒151例，三種顆粒均用3例。栓塞異生血管用直徑1 mm顆粒。

3.異生血管情況：22例存在異生血管，占6.34%（22/347），其中9例是在栓塞子宮動脈后再次行髂內(nèi)動脈造影時顯現(xiàn)。異生血管均起自髂內(nèi)動脈，其中發(fā)自陰部內(nèi)動脈17例，其他動脈發(fā)出側支血管5例（1例合并髂外動脈側支供血）。8例單側異生血管；14例雙側存在異生血管。共計40余條異生血管，對其中29條較粗大、能超選擇插管到位的異生血管一并進行了栓塞。

二、超聲監(jiān)視下刮宮術結果

347例患者均成功在超聲監(jiān)視下行刮宮術，無一例轉行開腹手術或子宮切除。其中栓塞后≤24 h刮宮 74例，24～48 h 234例，48～72 h 39例。刮宮術中出血量 10～2 000 ml，其中≤50 ml 303 例，50～500 ml 31例，≥500 ml 13例。12例出血量大于600 ml的患者中7例存在異生血管，孕囊體積平均（85.95±53.69）cm3。栓塞后不同時間段行刮宮術的出血量分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 栓塞后不同時間段內(nèi)行刮宮術中出血量比較（例）

有異生血管組刮宮術中出血量為200（40，600）ml，顯著大于無異生血管組的出血量 10（10，30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

按照不同孕周統(tǒng)計刮宮術中出血量，妊娠6周內(nèi)與妊娠7～9周，刮宮術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而妊娠 10～12周行刮宮術中的出血量明顯大于妊娠9周以內(nèi)的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。提示孕周越大，子宮動脈栓塞后行刮宮術中的出血量越大。

表2 不同孕周患者刮宮術中的出血量比較

三、治療前后子宮、卵巢血流動力學變化結果

60例患者刮宮術后7 d、1個月、3個月的子宮動脈收縮期血流速度峰值、舒張末期血流速度均低于栓塞術前24 h，舒張末期阻力指數(shù)高于栓塞術前24 h，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05），見表 3。栓塞術后7 d、1個月、3個月的卵巢動脈收縮期血流速度峰值、舒張末期血流速度、舒張末期阻力指數(shù)與栓塞術前24 h比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表 4。

表3 栓塞前后子宮動脈血流參數(shù)對比 （±s）

表3 栓塞前后子宮動脈血流參數(shù)對比 （±s）

組別 例數(shù)60 60 56 51栓塞術前24 h術后7 d術后1個月術后3個月F值P值收縮期血流速度峰值（cm/s）58.07±8.43 46.00±8.09 45.66±7.05 45.55±6.75 6.345＜0.01舒張末期血流速度（cm/s）21.25±2.53 13.67±2.35 13.86±2.08 14.13±1.94 7.635＜0.01舒張末期阻力指數(shù)0.63±0.03 0.70±0.04 0.69±0.04 0.69±0.03 4.621 0.035

表4 栓塞前后卵巢動脈血流參數(shù)對比 （±s）

表4 栓塞前后卵巢動脈血流參數(shù)對比 （±s）

組別 例數(shù)60 60 56 51栓塞術前24 h術后7 d術后1個月術后3個月F值P值收縮期血流速度峰值（cm/s）33.11±5.16 33.07±4.85 32.95±4.57 33.19±4.83 2.563 0.083舒張末期血流速度（cm/s）10.99±1.28 10.72±1.14 10.94±1.20 11.12±1.21 1.368 0.125舒張末期阻力指數(shù)0.66±0.03 0.67±0.03 0.67±0.03 0.66±0.03 1.472 0.135

四、術后隨訪激素水平

患者均于治療后60天內(nèi)恢復月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量與治療前比較均無明顯變化。60例患者栓塞術前及術后1、3、6個月卵泡期的血清E2、FSH、LH及AMH水平與對照組（采用MTX治療的30例患者[3]）比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表5。6例患者隨訪期間再次妊娠住院。其中3例為再次瘢痕妊娠，1例與前次治療間隔7個月+11天（圖1），另兩例分別間隔18和25個月。

討 論

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種特殊類型的異位妊娠，只限于早孕期（≤12周）[6]。子宮動脈栓塞有止血、預防出血和保留子宮的作用。子宮下段切口瘢痕供血主要來源于子宮動脈的上行支起始部分支，少部分來源于子宮動脈的子宮頸-陰道支。此外，剖宮產(chǎn)手術后子宮下段可出現(xiàn)異生血管[5]。本研究347例患者中有22例存在異生血管，占6.3%。有8例是在栓塞子宮動脈后再次行髂內(nèi)動脈造影時顯現(xiàn)。因此，對瘢痕妊娠患者實施子宮動脈栓塞時，除進行子宮動脈造影外，還要行髂動脈造影，以免遺漏異生血管，尤其栓塞子宮動脈后再次行髂動脈造影，能更多地發(fā)現(xiàn)異生血管。可能是如下原因：①異生血管較細，在常規(guī)髂動脈造影時，異生血管不顯影或顯影淺淡，不易被發(fā)現(xiàn)；②使用較大明膠海綿顆粒栓塞時，子宮毛細血管床未嚴重受累，且呈低壓狀態(tài)，此時造影，異生血管向子宮供血明顯增加，致使異生血管容易顯現(xiàn)；③栓塞前子宮動脈較粗，髂動脈造影時對比劑大部分進入子宮動脈，而栓塞子宮動脈后，同樣的對比劑量行髂動脈造影，對比劑更多的進入異生血管，使異生血管得以顯現(xiàn)。

表5 栓塞治療組與對照組的E2、FSH、LH及AMH水平比較 （±s）

表5 栓塞治療組與對照組的E2、FSH、LH及AMH水平比較 （±s）

注：E2為雌二醇，F(xiàn)SH為促卵泡生成激素，LH為黃體生成激素，AMH為抗苗勒氏管激素

指標E2（ng/L）FSH（IU/L）LH（IU/L）AMH（μg/L）組別栓塞治療組對照組栓塞治療組對照組栓塞治療組對照組栓塞治療組對照組例數(shù)60 30 60 30 60 30 60 30栓塞術前858.84±529.99 746.24±427.45 0.17±0.07 0.22±0.15＜0.1＜0.1 0.72±0.19 0.77±0.17術后1個月302.68±95.81 252.11±115.96 4.97±2.68 5.35±1.47 5.57±1.83 5.39±1.33 4.92±1.81 4.89±1.29術后3個月122.07±64.31 129.25±83.43 5.50±1.29 5.32±1.68 6.86±3.66 5.61±1.45 4.99±1.93 5.22±1.30術后6個月122.98±57.37 126.22±75.70 5.47±1.15 5.30±1.54 6.75±2.85 5.73±1.27 5.06±1.83 5.17±1.24

圖1 典型病例（女，31歲，兩次瘢痕妊娠入院，間隔7個月+11天）行雙側子宮動脈栓塞后刮宮術

本研究結果還顯示，栓塞后72 h內(nèi)，不同時段行刮宮術的出血量無差異，有異生血管組的出血量高于無異生血管組，與部分學者的結論一致[7-9]。異生血管存在而又難以完全栓塞，是發(fā)生栓塞術后刮宮術大出血的主要因素。筆者發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)的子宮異生供血動脈，具有起源不定、數(shù)目不一、管徑纖細以及子宮動脈栓塞后再次髂動脈造影更易顯示的特點。因此，應重視子宮動脈栓塞前后對異生血管的觀察尋找，發(fā)現(xiàn)后需超選到位后用較小顆粒栓塞劑栓塞。對于因管徑纖細微導管難以超選擇插管的則不能進行栓塞。本組中有5例出血量大于800 ml的患者，均存在子宮動脈水平段發(fā)出的宮頸部-陰道支和異生血管栓塞不充分的現(xiàn)象。妊娠時間長、孕囊大是影響刮宮術中出血量的另一個主要因素，因此，應盡可能遵循終止早孕的基本原則。避免期待治療，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及早治療。

瘢痕妊娠刮宮術前行子宮動脈栓塞，其目的是預防刮宮術中大出血的發(fā)生。理想的術前栓塞劑既能暫時性地阻斷瘢痕妊娠區(qū)血供，預防刮宮術中大出血，又能在刮宮術后妊娠囊著床區(qū)損傷愈合后被吸收，使栓塞動脈盡快再通，盡可能的降低對組織器官的缺血損害?？晌招悦髂z海綿符合這一要求。有研究認為，單純子宮動脈栓塞在短時間內(nèi)殺胚作用較弱，主要作用是阻斷子宮血供，減少刮宮術中的出血量[10]。還有研究揭示，栓塞后阻斷子宮動脈血流，妊娠組織缺血壞死、滋養(yǎng)層細胞退化，為刮宮術創(chuàng)造有利條件[11]。

瘢痕妊娠刮宮術前行子宮動脈栓塞，特別是對宮底宮體部供血動脈的栓塞，主要目的是預防妊娠囊著床部位形成側支循環(huán)供血，不需要栓塞至毛細血管水平，所用栓塞顆粒直徑一般為2～3 mm。本研究栓塞后癥狀多為輕微疼痛或無明顯感覺，患者可以耐受，無需特殊處理，偶爾有較嚴重疼痛，需要使用嗎啡等強效鎮(zhèn)痛藥，與韋曉昱等[12]報道不完全一致。

栓塞術對卵巢血供和功能無明顯影響，卵巢供血動脈主要有子宮動脈上行支發(fā)出的卵巢支和起自腹主動脈的卵巢動脈?？晌彰髂z海綿顆粒直徑較大，栓塞術僅僅是閉塞上行支發(fā)出的卵巢支主干，不會破壞卵巢血管床，卵巢還保存有來自卵巢動脈的血供，且栓塞后2～4周明膠海綿逐漸被吸收，動脈可再通。因此栓塞后卵巢有足夠的血流供應，也就不會發(fā)生因缺血而影響卵巢功能的現(xiàn)象。本研究結果顯示，栓塞前后卵巢內(nèi)動脈收縮期血流速度峰值、舒張末期血流速度及阻力指數(shù)無明顯差異。提示栓塞治療前后卵巢的血液供應沒有受到明顯影響。且治療后6個月內(nèi)，卵巢內(nèi)分泌功能沒有受到明顯影響。