張耀元，王立坤，常青，張繼超，龔?qiáng)檴櫍u玉安

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口 075000)

血管性眩暈是血管病變導(dǎo)致的眩暈，占眩暈病因的3%～7%，其病變主要涉及椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)，包括前庭動(dòng)脈前支、小腦前下動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈(內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈)、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等，該處血管形態(tài)和功能異常，即在相應(yīng)的灌注區(qū)產(chǎn)生供血不足等一系列的臨床癥狀，主要以眩暈及頭暈為主[1，2]。動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是血管性眩暈血管病變最重要的原因，指動(dòng)脈壁的一種非炎性、增生性、退行性的改變。目前，對(duì)于血管性眩暈的診斷和預(yù)后監(jiān)測(cè)多借助于影像學(xué)檢查，缺乏有效的、特異度較高的血清學(xué)標(biāo)志物支持。研究[3,4]證實(shí)，糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)參與心腦血管粥樣硬化的病理生理過(guò)程，Nε-羧甲基賴氨酸(CML)是AGEs的重要活性成分，以往關(guān)于CML的研究多集中于內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝性疾病方面。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)CML在心血管病變中亦有重要作用[5]。氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)是LDL發(fā)生脂質(zhì)氧化修飾而形成，其在AS病灶中呈高表達(dá)，而在正常動(dòng)脈中無(wú)表達(dá)或低表達(dá)，且其水平的高低與AS病變發(fā)展密切相關(guān)。本研究觀察了血管性眩暈患者血清CML、ox-LDL水平變化，并探討其意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2016年1月～2017年6月收治的血管性眩暈患者55例(血管性眩暈組)，男25例、女30例，年齡(63.42±10.22)歲，BMI(21.95±2.56)kg/m2；非血管性眩暈患者40例(非血管性眩暈組)，男18例、女22例，年齡(62.41±12.58)歲，BMI(21.55±2.81)kg/m2。血管性眩暈組納入標(biāo)準(zhǔn)[6,7]：①發(fā)病在1周之內(nèi)；②主訴為頭暈或眩暈；③頭部CT、CTA、MRI、MRA和頸動(dòng)脈彩超提示血管病變包括顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、閉塞、血管迂曲、發(fā)育異常、粗細(xì)不均或血管舒縮紊亂等；④有吸煙、高血脂、高血糖等血管病變高危因素。非血管性眩暈組納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病在1周之內(nèi)；②血管評(píng)估無(wú)明星異常；③無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥征；④確診為良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等非血管疾病。血管性眩暈組和非血管性眩暈組排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病2周前嚴(yán)重的感染病史；②近期服用抗凝及抗血小板聚集藥物；③伴嚴(yán)重的冠心病、肺心病、免疫性疾病、內(nèi)分泌疾??；④嚴(yán)重的肝腎功能異常；⑤惡性腫瘤患者。另選40例既往未發(fā)生眩暈的健康體檢者作對(duì)照(健康對(duì)照組)，男20例、女20例，年齡(65.43±7.15)歲，BMI(22.04±2.13)kg/m2。本實(shí)驗(yàn)按前瞻性、對(duì)照臨床研究方法設(shè)計(jì)，經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 血清CML、ox-LDL檢測(cè)方法 采用ELISA法檢測(cè)。采集所有入選對(duì)象清晨空腹靜脈血12 mL，以3 000 r/min離心20 min，取上清，分裝后置于-80 ℃冰箱凍存?zhèn)溆?。樣本孔中加入含CML、ox-LDL的樣本，后加入辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的檢測(cè)抗體，封孔，37 ℃恒溫溫育，每孔復(fù)加入底物，避光溫育，在450 nm波長(zhǎng)處測(cè)定各孔的吸光度值(OD值)，嚴(yán)格按照試劑盒步驟說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，應(yīng)用美國(guó)Bio-rad酶標(biāo)儀，于450 nm波長(zhǎng)處測(cè)定各孔的OD值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，檢測(cè)各樣本中CML、ox-LDL。

1.3 血清CML、ox-LDL診斷血管性眩暈的效能分析 繪制血清CML、ox-LDL單獨(dú)及兩者聯(lián)合診斷血管性眩暈的ROC曲線，分別計(jì)算曲線下面積，采用最大約登指數(shù)法計(jì)算CML、ox-LDL診斷血管性眩暈的截?cái)嘀?，并?jì)算各自的靈敏度及特異度。

2 結(jié)果

2.1 各組血清CML、ox-LDL水平比較 血清CML、ox-LDL水平見(jiàn)表1。

表1 各組血清CML、ox-LDL水平比較

注：與非血管性眩暈組、健康對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 血管性眩暈組血清CML與ox-LDL的相關(guān)性 血管性眩暈組患者血清CML與ox-LDL呈明顯正相關(guān)(r=0.455，P<0.05)。

2.3 血清CML、ox-LDL單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷血管性眩暈的效能 血清CML、ox-LDL檢測(cè)診斷血管性眩暈的ROC曲線下面積分別為0.821和0.701，聯(lián)合檢測(cè)診斷血管性眩暈ROC曲線下面積為0.938，約登指數(shù)最大時(shí)血清CML、ox-LDL水平截?cái)嘀捣謩e為475.9 ng/mL和154.3 μg/mL，此時(shí)血清CML水平檢測(cè)診斷此病的靈敏度和特異度分別為69.5%、70.1%，血清ox-LDL水平檢測(cè)診斷此病的靈敏度和特異度分別為58.3%、65.1%，兩者聯(lián)合檢測(cè)診斷此病的靈敏度和特異度分別為88.3%、84.5%。兩者聯(lián)合檢測(cè)診斷血管性眩暈的ROC曲線下面積、靈敏度和特異度均明顯高于血清CML、ox-LDL單獨(dú)檢測(cè)(P均<0.05)，詳見(jiàn)圖1。

圖1 血清CML、ox-LDL診斷血管性眩暈的ROC

3 討論

血管性眩暈是以椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變?yōu)橹鞯亩喾N腦血管病變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)(前庭器官、前庭神經(jīng)及腦干的諸前庭核)供血不足，而引起的以眩暈為主并伴惡心、嘔吐等癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。以往研究證實(shí)，AS引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)異常是血管性眩暈主要的病因。文獻(xiàn)[8,9]報(bào)道，氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、各種炎性因子異常表達(dá)、細(xì)胞外基質(zhì)大量降解均參與了AS的形成，降低了血管彈性，最終導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生。

近年來(lái)，隨著經(jīng)顱多普勒超聲、頸動(dòng)脈彩超、CT、CTA、MRI(MRA)、DSA等神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，對(duì)于血管性眩暈的診斷，尤其是對(duì)病變血管結(jié)構(gòu)和功能的評(píng)估有了很大提高，有效的指導(dǎo)了臨床。但對(duì)于血管性眩暈的早期診斷，目前仍缺乏靈敏度、特異度高的血清學(xué)標(biāo)記物支持。

CML是首個(gè)在機(jī)體內(nèi)從AGEs中分離出來(lái)重要活性成分，具有交聯(lián)結(jié)構(gòu)，但無(wú)熒光特性[10]。CML通過(guò)與細(xì)胞膜受體結(jié)合，影響細(xì)胞功能，如巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞等，參與組織老化及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等重要過(guò)程，在AS、腎病、冠心病、糖尿病等病變過(guò)程中發(fā)揮重要作用[11～15]。華強(qiáng)等[16]研究證實(shí)，在糖尿病早期患者機(jī)體內(nèi)已啟動(dòng)蛋白質(zhì)等的非酶糖化反應(yīng)，并誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激，從而誘導(dǎo)AS等并發(fā)癥的形成，若初診時(shí)即開(kāi)始應(yīng)用有效藥物清除AGEs或CML，可有效預(yù)防和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。Kizer等[17]發(fā)現(xiàn)，CML與急性冠脈綜合征(ACS)有密切相關(guān)性，其水平可能反映ACS病變嚴(yán)重程度。此外CML能誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞過(guò)度分泌生長(zhǎng)促進(jìn)因子，并不斷吞噬ox-LDL，同時(shí)向內(nèi)皮下遷移，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、增生，促進(jìn)AS病變。Wang等[18]認(rèn)為，CML/RAGE軸可能通過(guò)誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞凋亡及主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化的機(jī)制在糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化性鈣化中發(fā)揮重要作用。此外，CML還能與內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)，直接改變細(xì)胞膜的滲透性，增加血漿蛋白的滲透性，最終引起血栓。

ox-LDL是LDL發(fā)生脂質(zhì)氧化而形成，其僅特異度存在于動(dòng)脈硬化病灶，而在正常動(dòng)脈中無(wú)表達(dá)。ox-LDL能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的NO合成和釋放，降低血管舒張及彈性功能，誘導(dǎo)PECAM-1、sVCAM-1、sICAM-1等血管內(nèi)皮黏附因子和MCP-1、CCL3L1、CXCL14等趨化因子的表達(dá)，抑制抗凝物質(zhì)的產(chǎn)生，促進(jìn)AS的形成[19,20]。ox-LDL通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-1、IL-6、TNF-β等多種細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致血管斑塊破潰、血栓形成，加速AS病變向更為復(fù)合的病變發(fā)展[21]。ox-LDL還能被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，后者不斷沉積形成脂質(zhì)條紋，并損傷血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，加速AS的形成[22]。此外ox-LDL還可通過(guò)與血小板表面黏附的各類脂質(zhì)蛋白結(jié)合，激活血小板，促使血小板黏附、聚集，最終導(dǎo)致各種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生[23]。因而，ox-LDL水平的高低與AS病變發(fā)展密切相關(guān)[24]。

本研究顯示，血管性眩暈組血清CML、ox-LDL水平高于非血管性眩暈組和健康組，且血清CML水平與ox-LDL呈正相關(guān)，即血清CML能誘導(dǎo)血ox-LDL表達(dá)的上調(diào)，因而考慮血清CML與ox-LDL協(xié)同參與了血管性眩暈的發(fā)生發(fā)展。研究[25]表明，CML通過(guò)抑制PI3K/Akt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞向外遷移，導(dǎo)致泡沫細(xì)胞大量聚集，同時(shí)正反饋于ox-LDL，加速其被巨噬細(xì)胞吞噬，最終促進(jìn)AS病變。本研究還顯示，血清CML、ox-LDL單獨(dú)和兩者聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線下面積均高于0.5，且兩者聯(lián)合檢測(cè)的特異度和靈敏度均明顯高于單獨(dú)檢測(cè)，因而表明兩者均可作為血管性眩暈診斷的血清學(xué)指標(biāo)，但兩者聯(lián)合檢測(cè)更加準(zhǔn)確。

總之，血管性眩暈患者血清CML、ox-LDL水平升高，檢測(cè)兩指標(biāo)有助于此病的診斷，且兩者聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)。