程莉晶，李姝，戴丹，李云

(1大理大學(xué)，云南大理671000；2金山醫(yī)院；3大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

帕金森病(PD)又稱特發(fā)性帕金森病，是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病及錐體外系疾病，多在60歲左右發(fā)病。PD患者的臨床表現(xiàn)主要包括運動遲緩、姿勢步態(tài)障礙、靜止性震顫和肌強(qiáng)直[1]，患者多伴有睡眠障礙、抑郁、便秘等非運動癥狀。PD患者訴疼痛和感覺障礙者很多，這多是由肌強(qiáng)直、僵硬、神經(jīng)痛等引起，而感覺障礙多有麻木、燒灼、刺痛等，這種感覺異常與運動障礙嚴(yán)重程度和藥物治療無關(guān)，有時可先于運動癥狀出現(xiàn)[2]，是導(dǎo)致患者最苦惱的非運動癥狀，周圍神經(jīng)病變可能是導(dǎo)致上述感覺異常的原因之一。神經(jīng)電生理檢查是檢查周圍神經(jīng)病變的主要檢查手段，并且可定位受損神經(jīng)及神經(jīng)損害的范圍和程度，檢查結(jié)果客觀、可重復(fù)，是對神經(jīng)功能損害評價最有價值的檢查手段。目前，國內(nèi)外大多數(shù)研究及重點主要在于改善PD所致的肌強(qiáng)直、震顫等運動癥狀，但對于PD患者并發(fā)周圍神經(jīng)病變的研究至今報道很少。本研究觀察了PD患者神經(jīng)電生理特點，另分析其并發(fā)周圍神經(jīng)損害的危險因素，旨在早期對危險因素較多患者進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查、及早發(fā)現(xiàn)PD患者周圍神經(jīng)病變，并給予治療，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月～2017年5月大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的PD患者63例(觀察組)，男36例，女27例；年齡(61.8±4.9)歲；診斷均符合2006中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除腫瘤、中毒、酗酒、糖尿病、甲狀腺疾病等。觀察組根據(jù)H-Y分級[3]標(biāo)準(zhǔn)分為早期者(1～2.5級)41例及中晚期者(3～5級)22例。另隨機(jī)選擇年齡、性別相匹配的健康成人25例作對照(對照組)，男15例，女10例；年齡(59.9±4.5)歲。觀察組及對照組均排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腫瘤、呼吸、消化等其他系統(tǒng)疾病。

1.3 一般資料收集及血液學(xué)檢測 收集兩組入選對象的性別、高齡(≥65歲)、受教育程度高(≥6 a)、高劑量抗PD藥物、H-Y分級(中晚期)等資料。入組患者需空腹至少8 h以上，第2天清晨采集空腹血清5 mL行血常規(guī)、血生化檢測，餐后2 h后再次采集血清2 mL行餐后2 h血糖檢測。4 000 r/min離心約5 min，采用樣品前處理系統(tǒng)PAM和日立7600生化檢測儀進(jìn)行空腹血糖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酶、肌酐、血脂(TC、TG)進(jìn)行檢測。生化異常標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)第七版診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[5]；高血糖標(biāo)準(zhǔn)：未達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖受損：空腹血糖6.1～7.0 mmol/L或糖耐量異常IGT：餐后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L[WHO糖尿病專家委員會(1999)提出的診斷]。高血壓標(biāo)準(zhǔn)：未使用降壓藥的情況下收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。

2 結(jié)果

2.1 兩組運動神經(jīng)末梢潛伏期比較 運動神經(jīng)末梢潛伏期比較見表1。

表1 兩組運動神經(jīng)末梢潛伏期比較

注：與正常組比較，aP<0.05；與早期者比較，bP<0.05。

2.2 兩組運動神經(jīng)末梢波幅比較 運動神經(jīng)末梢波幅比較見表2。

2.3 兩組感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較見表3。

2.4 兩組感覺神經(jīng)末梢波幅比較 感覺神經(jīng)末梢波幅比較見表4。

2.5 PD伴周圍神經(jīng)損害單因素分析結(jié)果 PD伴周圍神經(jīng)損害、不伴周圍神經(jīng)損害患者中高齡(≥65歲)者分別為25、24例，高血糖者分別為20、16例，高肌酶者分別為18、7例，使用高劑量抗PD藥物者分別為19、12例，H-Y分級中晚期者分別為16、9例，兩者比較，P均<0.05。PD伴周圍神經(jīng)損害、不伴周圍神經(jīng)損害患者中男性分別為14、22例，受教育程度高(≥6 a)者分別為9、16例，高谷丙轉(zhuǎn)氨酶者分別為14、20例，高肌酐者分別為4、8例，高血脂者分別為8、9例，血常規(guī)異常者分別為16、17例，高血壓者分別為17、21例，兩者比較，P均>0.05。

表2 兩組運動神經(jīng)末梢波幅比較

注：與正常組比較，aP<0.05；與早期者比較，bP<0.05。

表3 兩組感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

注：與正常組比較，aP<0.05；與早期者比較，bP<0.05。

表4 兩組感覺神經(jīng)末梢波幅比較

注：與正常組比較，aP<0.05；與早期者比較，bP<0.05。

2.6 PD伴周圍神經(jīng)損害多因素分析結(jié)果 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的結(jié)果，即高齡(≥65歲)、高血糖、高肌酶、使用高劑量抗PD藥物、H-Y分級中晚期作為自變量放入二分類Logistic逐步回歸方程，結(jié)果顯示H-Y分級中晚期、使用高劑量抗PD藥物最終留在了回歸方程中，提示中晚期PD患者及使用高劑量抗PD藥物對PD患者周圍神經(jīng)損害影響最大。(詳見5)。

表5 PD伴周圍神經(jīng)損害多因素分析結(jié)果

3 討論

PD的主要病理改變是紋狀體DA含量顯著性減少，以及黑質(zhì)殘存神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，多巴胺能神經(jīng)元的變性壞死。PD的病因國內(nèi)外有很多論證，遺傳因素、環(huán)境因素、腦外傷、氧化應(yīng)激、不良生活習(xí)慣、年齡老化等均可能參與PD發(fā)病過程[6]。PD起病隱襲，進(jìn)展緩慢，主要臨床表現(xiàn)包括靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩和姿勢步態(tài)障礙。目前，國內(nèi)治療PD應(yīng)用最為廣泛的藥物是左旋多巴，而腦深部電刺激是治療中晚期PD患者最為可行的一種手術(shù)治療方法[7]。大部分治療方法都是針對PD患者運動癥狀，但很多患者可伴有認(rèn)知功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙和感覺障礙等非運動癥狀[8]，且患者主訴神經(jīng)痛及感覺異常，感覺異常會嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。PD伴發(fā)周圍神經(jīng)病變一直沒有受到臨床醫(yī)師的重視，相關(guān)研究也不多。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和PD患者對生活質(zhì)量要求的提高，了解PD患者伴周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制及危險因素成為預(yù)防和治療PD并發(fā)癥的關(guān)鍵[9]。一項研究[10]發(fā)現(xiàn)，38%的PD患者存在有疼痛主訴。另有研究表明，感覺異常不僅有肢體疼痛，還可伴有麻木、燒灼、刺痛等。同時根據(jù)文獻(xiàn)[11,12]報道，PD患者除錐體外系受損外，可能還存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)受損。PD患者可能表現(xiàn)為一種難以定位的燒灼痛、刀割痛、瘙癢、或難以描述的緊張不適感，基底-丘腦皮質(zhì)環(huán)路多巴胺的缺乏導(dǎo)致疼痛調(diào)節(jié)異?？赡苁翘弁串a(chǎn)生的基礎(chǔ)[13～15]。

PD患者易并發(fā)周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為深淺感覺減退、腱反射減弱以及血管性運動功能障礙，其發(fā)病機(jī)制可能為神經(jīng)軸索或髓鞘的施萬細(xì)胞受損、后根神經(jīng)節(jié)損傷等[16]。研究[17,18]發(fā)現(xiàn)，PD患者受到不同程度的周圍神經(jīng)損害。本研究顯示，PD患者周圍神經(jīng)病變發(fā)生率為42.9%，其中早期者發(fā)生率為29.3%、中晚期者發(fā)生率為68.2%，對照組發(fā)生率為24.0%，中晚期者發(fā)生率明顯高于早期者及對照組。提示中晚期PD患者更易發(fā)生周圍神經(jīng)損害。朱燦敏等[17]還發(fā)現(xiàn)，PD患者感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢及運動神經(jīng)運動神經(jīng)末梢潛伏期明顯延長、波幅明顯降低。本研究顯示，PD患者運動神經(jīng)末梢潛伏期延長，波幅降低，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅下降，而中晚期患者損害更明顯。

目前，PD患者周圍神經(jīng)病變的發(fā)生機(jī)制尚不明確。國外有研究表明，PD患者的丘系感覺傳導(dǎo)路徑的錯誤加工，導(dǎo)致感覺運動整合異常[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，中晚期PD患者、高劑量抗PD藥物更易發(fā)生周圍神經(jīng)損害。而大量國內(nèi)外相關(guān)報道，長期、高劑量抗PD藥物可引起同型半胱氨酸水平升高，葉酸和維生素B12下降[20～22]，PD患者周圍神經(jīng)病變與血清葉酸、維生素B12水平呈負(fù)相關(guān)，血清葉酸、維生素B12水平越低，發(fā)生周圍神經(jīng)病變的可能性越大，病情越重[23,24]。而中晚期患者由于病程長、抗PD藥物劑量大更易發(fā)生周圍神經(jīng)損害。但還有大量研究[10,25,26]認(rèn)為，PD患者伴周圍神經(jīng)損害可能還與路易小體沉積、多種基因異常、丘系感覺傳導(dǎo)路徑的錯誤加工等有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)高齡、高血糖、高肌酶等因素也可能導(dǎo)致PD患者周圍神經(jīng)損害，這可能是由于高齡、高血糖及高肌酶患者體內(nèi)代謝異常，周圍神經(jīng)髓鞘損傷從而出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害，具體原因仍需進(jìn)一步證實。

總之，PD患者存在周圍神經(jīng)損害，表現(xiàn)為運動神經(jīng)末梢潛伏期延長、波幅降低，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅下降；中晚期及使用高劑量抗PD藥物患者更易出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害。另本研究由于入組數(shù)量較少，實驗結(jié)果可能存在一定影響。而且條件有限，沒有同時檢測同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12等，PD伴周圍神經(jīng)損害病因及發(fā)病機(jī)制需進(jìn)一步探討。