屈 苗,孟開順,洪路賢,何碧凝

目前研究認為，血清B型尿鈉肽(b-type natriuretic peptide，BNP)濃度不僅可預測急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的預后，而且還可作為ACS的危險分層指標[1]。但是血清BNP濃度是否能作為ACS合并糖尿病患者的預測指標，與ACS合并糖尿病心血管事件發(fā)生率和死亡率相關(guān)，尚無研究證實[2]?；诖?，本課題通過研究ACS合并糖尿病患者血清BNP濃度與心血管事件發(fā)生率和死亡率的相關(guān)性，探討ACS合并糖尿病高水平BNP是否會增加再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心力衰竭、猝死的發(fā)生頻率和全因死亡率，為ACS合并糖尿病患者危險分層、判斷預后等方面提供更加有價值的信息，同時為今后臨床進行早期干預治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2015-01至2017-01我院診治的ACS合并糖尿病患者的臨床資料。納入標準：(1)ACS 心電圖提示有或無ST段抬高，并在此前24 h內(nèi)出現(xiàn)一次癥狀發(fā)作，肌鈣蛋白 I 升高或無變化。(2)糖尿病診斷標準，空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)≥7.0 mmol/L或2 h的餐后血糖(two hours postprandial blood glucose，2 hPBG)≥11.1 mmol/L。排除標準：合并陳舊性心肌梗死；癥狀性心力衰竭；肺動脈高壓、肺源性心臟??；嚴重肝、腎功能不全；合并急慢性感染；2周內(nèi)有創(chuàng)傷、手術(shù)、腦血管意外；惡性腫瘤；結(jié)締組織及免疫性疾??；拒絕參與本研究者。符合要求共入選221例，其中男135例，女86例，年齡43～81歲，平均(66.67±10.83)歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛78例，穩(wěn)定型心絞痛68例，急性心肌梗死75例。所有患者入院時常規(guī)行BNP、心臟彩超、冠脈造影檢查，按照NYHA分級標準評定患者心功能情況。根據(jù)BNP水平，將患者分為BNP升高組(≥100 pg/ml)、BNP正常組(<100 pg/ml)。

1.2 方法 (1)左室射血分數(shù)測定，采用東芝公司生產(chǎn)SSA-790A彩超多普勒超聲儀在心臟標準長軸切面、短軸切面、心尖二腔心和四腔心切面進行掃查，采用辛普森法測量左室射血分數(shù)(LVEF)。

(2)空腹狀態(tài)采集患者靜脈血，然后離心留取血清(EDTA抗凝)，應用美國Biosite公司的BNP-TRIAGE進行床旁快速定量檢測血清BNP濃度。(3)應用Judkins法行選擇性冠狀動脈造影。

1.3 觀察指標 觀察BNP升高患者BNP與LVEF、心功能分級、冠脈病變程度相關(guān)性。于發(fā)病后2、6、12個月對患者進行隨訪，隨訪指標為心血管事件發(fā)生率和死亡率。結(jié)果由2名專業(yè)心臟介入醫(yī)師獨立做出評判(研究對象的其他數(shù)據(jù)設盲)，若結(jié)果不同，將由第3位醫(yī)師作出評判。冠脈病變嚴重程度采用改良Gensin評分標準。具體標準：狹窄程度≤25%、 26%～50%、 51%～75%、 76%～90%、 91%～99%、100%對應分值為1、2、4、8、16、32 分。如果1支血管多處病變或累及多支血管，分數(shù)累加。

2 結(jié) 果

2.1 BNP正常組、BNP升高組患者一般資料的對比 兩組患者性別、吸煙史、高血壓病史、血脂(總膽固醇、低密度脂蛋白)、血糖控制水平、用藥(抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、擴張冠脈藥物)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。兩組患者年齡比較，有統(tǒng)計學差異。

2.2 BNP升高組BNP水平與心功能分級、LVEF、冠脈病變程度相關(guān)性 144例BNP升高患者，不同級別(Ⅱ-Ⅳ級)心功能患者BNP 水平、LVEF、冠脈病變程度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)； BNP水平與LVEF呈高度負相關(guān)，與冠脈病變程度及心功能分級呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.876、0.993、0.942(表3)。

表1 BNP升高組與BNP正常組一般資料比較 (n;%)

心功能分級例數(shù)BNP水平(pg/ml)LVEF(%)冠脈病變程度(分)Ⅱ級48223.0±89.160.3±8.327.4±10.8Ⅲ級52423.1±125.5①46.5±7.4①56.5±18.4①Ⅳ級44665.2±157.5①②35.0±4.5①②83.1±29.7①②

注：與心功能Ⅱ級比較，①P<0.05；與心功能Ⅲ級比較，②P<0.05

表3 急性冠脈綜合并糖尿病老年患者BNP水平與LVEF、冠脈病變程度、心功能相關(guān)性 (n=144)

2.3 隨訪 在患者發(fā)病后2、6、12個月分別進行隨訪，兩組患者均無缺失。兩組患者發(fā)病后2、6、12個月死亡率、再發(fā)心梗率對比，差異無統(tǒng)計學意義，但與心力衰竭再住院率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組12個月總死亡率、心力衰竭再住院率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。應用Kaplan-Meier分析，對比兩組患者生存率，發(fā)現(xiàn)BNP升高組生存率明顯高于BNP正常組(P=0.019，圖1)。

表4 急性冠脈綜合并糖尿病老年患者兩組發(fā)病后2、6、12個月隨訪指標的變化 (n;%)

圖1 急性冠脈綜合并糖尿病老年患者兩組患者發(fā)病后12個月生存曲線

3 討 論

急性心肌梗死的診斷可以通過多種血清標志物檢測，例如肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等[5]。然而，缺乏一種能夠?qū)︻A后做出判斷及對危險分層評估的指標。BNP是由32個氨基酸組成的多肽激素，主要來源于心室肌細胞，當心室肌張力升高時，BNP被釋放入血，BNP在心力衰竭的診斷和預后判斷中發(fā)揮著重要作用，有研究表明,心肌梗死后BNP測量值對判斷做心功能不全、左心室重構(gòu)，死亡危險方面均優(yōu)于心臟超聲診斷[6,7]，但其在STEMI中的診斷價值直到最近幾年才確定，文獻[8]研究表明，急性心肌梗死患者癥狀發(fā)生后24 h血清BNP水平達到高峰，而在癥狀發(fā)生5 d后血清BNP水平又出現(xiàn)一個峰值，且在心血管不良事件發(fā)病早期，血漿BNP迅速上升，且與心肌缺血的嚴重程度存在密切相關(guān)。BNP除了具有利鈉、利尿、松弛血管平滑肌、降低心室負荷作用外，還具有直接松弛心肌抑制中樞和外周交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用，對血管組織起到抗纖維化、抗增殖和抗冠狀動脈痙攣等作用[9-11]。

郭玉萍等[12]納入438例STEMI患者，檢測其突發(fā)心梗6 h后的血清BNP水平，隨訪患者30 d內(nèi)的心力衰竭發(fā)病率和死亡率，結(jié)果顯示BNP大于80 pg/ml的患者其死亡率增加了7倍，且其比肌鈣蛋白Ⅰ和血清C反應蛋白更能作為對死亡率的獨立預測指標。發(fā)現(xiàn)BNP對死亡率的預測價值可與肌鈣蛋白Ⅰ互補，且獨立于腎功能不全、左室功能不全和年齡[13]。文獻[14]研究比較131例急性心肌梗死患者住院3 d內(nèi)BNP、ANP和NT-pro-BNP的水平，結(jié)果顯示血清BNP、ANP和NT-pro-BNP水平的增高均與升高的死亡率相關(guān)，但只有BNP顯示出對預后的判斷價值。因此BNP對預后及死亡率的預測價值使其成為判斷心血管疾病預后的首選指標。

有研究發(fā)現(xiàn)，入院及出院72 h血清NT-pro-BNP的增高與短期(30 d內(nèi))心肌梗死和死亡的發(fā)生相關(guān)。但是該研究并未檢測后期血清BNP水平，探討其與預后的關(guān)系。另一項研究發(fā)現(xiàn)血清較高的NT-pro-BNP水平可以增加ACS患者2年死亡率。然而上述研究并未檢測患者出院后2個月的血清BNP水平，且出院后血清BNP水平降低是否預示ACS患者預后變好并未探討，而且該研究結(jié)局指標僅為全因死亡，作者并沒有分析BNP水平是否影響ACS患者心血管事件發(fā)生率甚至是心力衰竭的發(fā)生率。多數(shù)研究已證實血清BNP濃度可以作為判斷心力衰竭和ACS患者的危險分層以及預后的指標，然而其是否能作為ACS合并糖尿病患者心血管不良事件發(fā)生及死亡率判斷的指標，尚不十分明確，且以往沒有研究報道ACS患者2個月后的血清BNP水平是否仍可以預測ACS患者的預后，此外現(xiàn)有研究的終點結(jié)局指標選擇不理想[15,16]。BNP用于ACS合并糖尿病研究較少，冠心病和糖尿病互相影響，糖尿病患者更容易發(fā)生氧化應激反應和促炎性反應因子釋放，導致心血管內(nèi)皮細胞功能障礙，表現(xiàn)為微血管基底膜增厚，微動脈瘤形成，從而使血管舒張反應受損，導致促血栓形成，故合并糖尿病的ACS患者存在更為嚴重的炎性反應，其體內(nèi)炎性因子水平較單純冠心病或糖尿病患者高。

本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，144例BNP升高患者，BNP水平與LVEF呈高度負相關(guān)，與冠脈病變程度及心功能分級呈顯著正相關(guān)，表明炎性反應可能不僅參與了ACS的發(fā)生發(fā)展，且可能在左心室重構(gòu)的病理變化過程中起到重要作用，患者的高血糖現(xiàn)象在不同程度上增加了ACS的靶器官損傷，加重了病情的發(fā)展。在對發(fā)病后2、6、12個月隨訪患者臨床結(jié)局分析后，發(fā)現(xiàn)BNP升高組生存率明顯高于BNP正常組，表明BNP可以從側(cè)面反映患者病情嚴重程度，BNP參與了ACS合并糖尿病患者心功能不全的病理生理過程，BNP水平變化是患者發(fā)生心功能不全事件的重要指標。

綜上所述，血清BNP水平能夠作為病情判斷及預測ACS合并糖尿病患者遠期不良心血管事件發(fā)生的指標，但由于本研究樣本量較少，是否可以根據(jù)BNP檢測水平來對ACS合并糖尿病患者新功能進行評價和預測，尚需進一步加大樣本量進行更深入地臨床研究。