王懷湘，李建明，鄭金光，白曉東

凹陷性瘢痕是痤瘡后期最常見的后遺癥之一，多因外傷或炎性刺激損傷真皮層膠原蛋白，使膠原蛋白減少與分布凌亂，導(dǎo)致真皮組織塌陷而遺留凹洞[1]。痤瘡后期瘢痕嚴(yán)重影響患者的容貌和社交生活[2]。隨著激光微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，瘢痕的治療方法逐漸由傳統(tǒng)的皮膚磨削等創(chuàng)傷性治療向微創(chuàng)、無創(chuàng)治療方向發(fā)展。超脈沖CO2點陣激光是一種微剝脫性點陣激光，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[3]，對凹陷性痤瘡瘢痕的治療安全有效，但其術(shù)后遺留色素沉著、紅斑等仍然是一個困惑臨床的難題[4]。類人膠原蛋白敷料可以促進(jìn)激光術(shù)后皮膚的修復(fù)。本研究旨在探討類人膠原蛋白敷料聯(lián)合超脈沖CO2點陣激光治療痤瘡所致的凹陷性瘢痕的療效和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-05至2016-12在火箭軍總醫(yī)院門診就診的面部痤瘡凹陷性瘢痕患者76例作為研究對象。其中男41例，女35例，年齡19～45歲，病程3～23年。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組38例。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

指標(biāo)治療組對照組t/χ2 P年齡(歲)26.63±6.9625.42±5.460.7870.434性別(n;%)0.840.358 男22(57.89)18(47.37) 女16(42.11)20(52.63)病程(年)6.53±5.596.12±5.690.3150.754ECCA權(quán)重評分(分)43.50±5.5042.55±4.510.8220.414

注：治療組為聯(lián)合治療；對照組僅采用點陣激光治療

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合痤瘡凹陷性瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；瘢痕穩(wěn)定時間超過6個月；皮膚類型按Fitzpatrick分型為Ⅲ型或者Ⅳ型；患者均簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近6個月內(nèi)口服或外用維A酸制劑者；面部有活動性炎性反應(yīng)病變者如炎性丘疹、單純皰疹、過敏等；有增生性瘢痕或瘢痕史者；有光敏性皮膚病史者；懷孕或哺乳期婦女；患有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病以及精神病患者；近3個月內(nèi)做過面部激光、藥物注射、填充劑或化學(xué)剝脫治療者；不能按規(guī)定及時復(fù)診或隨訪者。

1.4 藥品及儀器 可麗金類人膠原蛋白敷料，由西安巨子生物技術(shù)有限公司提供(陜械準(zhǔn)字20152640026)。超脈沖CO2激光儀(JZ-2型)，國雄光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)，波長為10 600 nm，輸出功率范圍0～30 W,微脈沖能量范圍5～100 mJ,點陣覆蓋率為1.56%～25%，光斑直徑1～2 mm。光斑圖形有方形、長方形、橢圓形、空心形、三角形等。

1.5 方法 (1)對照組：采用超脈沖二氧化碳點陣激光治療。常規(guī)消毒皮損區(qū)域皮膚及治療手具。依患者瘢痕深淺、面積大小、疏密程度及皮膚反應(yīng)等選擇個性化的治療參數(shù)和光斑圖形，微脈沖能量一般選擇22.5～30 mJ,光斑直徑1～2 mm，點陣覆蓋率1.56%～2.89%，重復(fù)2～3遍，光斑可重疊10%。治療結(jié)束后外涂金霉素眼膏，術(shù)后24 h內(nèi)創(chuàng)面禁水，防曬，紅腫、疼痛明顯者給予冰敷。每隔3個月治療1次，共治療4次。(2)治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上，給予類人膠原蛋白敷料外敷，1次/d，共7 d，術(shù)后護(hù)理同對照組。

1.6 觀察指標(biāo)及評價 依據(jù)治療前及療程結(jié)束后3個月的照片，由同一專科醫(yī)師依據(jù)痤瘡瘢痕權(quán)重評分表[6](ECCA)進(jìn)行評分。記錄患者術(shù)后結(jié)痂時間、痂皮脫落時間及誤工期。觀察不良反應(yīng)包括紅斑、水腫、滲出、疼痛感及色素沉著?；颊咴u價：患者的主觀感受和舒適程度分為4級，即：極好、好、一般、不好；對治療過程及治療效果總體評價以滿意、不滿意評判。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后ECCA權(quán)重評分比較 對照組治療前ECCA權(quán)重評分為(42.55±4.51)分，治療組為(43.50±5.50)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，對照組ECCA權(quán)重評分為(19.24±8.20)分，治療組為(15.39±8.12)分，兩組均比治療前下降，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 治療組術(shù)后紅斑、疼痛持續(xù)時間均比對照組明顯縮短，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組術(shù)后結(jié)痂時間與對照組相當(dāng)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后痂皮完全脫落時間、誤工期明顯縮短，與對照組相比，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

指標(biāo)(d)治療組對照組tP紅斑持續(xù)時間1.25±0.621.63±0.712.4830.015疼痛持續(xù)時間1.46±0.772.01±0.723.2190.002結(jié)痂時間2.24±0.542.28±0.500.4390.066痂皮完全脫落時間6.93±1.007.84±1.533.0490.003誤工期8.49±1.399.26±1.682.1970.031

注：治療組為聯(lián)合治療；對照組僅采用點陣激光治療

2.3 術(shù)后主觀感受及治療滿意度比較 治療組患者主觀感受及舒適程度明顯比對照組好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.197,P=0.028，表3)。治療組總體滿意度68.42%(16/38)，高于對照組的44.74%(17/38)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.338，P=0.037)。

表3 兩組面部痤瘡凹陷性瘢痕患者術(shù)后主觀感受評價

注：治療組為聯(lián)合治療；對照組僅采用點陣激光治療

2.4 不良反應(yīng) 治療組2例(5.26%)，對照組8例(21.05%)出現(xiàn)色素沉著，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.145，P=0.042)。兩組均未出現(xiàn)水泡、感染、增生性瘢痕等。

3 討 論

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎性疾病，后期會遺留凹陷性瘢痕、肥大性瘢痕及瘢痕疙瘩，其中最常見的是凹陷性瘢痕[7]，根據(jù)瘢痕形態(tài)、大小及質(zhì)地，可分為冰錐型、車廂型和碾壓型。形成原因可能是皮脂腺的反復(fù)炎性刺激損傷到真皮層，使真皮與皮下膠原纖維丟失或再生受限、垂直纖維束收縮向下牽拉皮膚，導(dǎo)致表皮層組織向下凹陷與真皮層粘連[8]。

點陣激光是利用局灶性光熱作用原理[9]，對皮膚及瘢痕組織造成多個柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)(microthermalzones，MTZs)，刺激真皮成纖維細(xì)胞的增生、分化，并促進(jìn)新生膠原蛋白的有序排列，以修復(fù)瘢痕，其實質(zhì)是對瘢痕組織造成一種有限的、可逆性損傷[10]，刺激組織啟動創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制。MTZs周邊正常的皮膚組織起橋梁作用，利于上皮組織的移行和修復(fù)，縮短治療時間[11]。超脈沖CO2點陣激光是一種剝脫性點陣激光，既可以氣化掉瘢痕組織，又能刺激膠原纖維的增生重塑，對瘢痕組織產(chǎn)生削峰填谷作用，已廣泛用于痤瘡凹陷性瘢痕的治療[12]。點陣覆蓋率(即治療時形成的MTZ密度)和治療能量是影響臨床效果的主要因素。高能量、低點陣覆蓋率的參數(shù)設(shè)置對治療凹陷性瘢痕更有效[13]。在保證安全的前提下，治療時可適當(dāng)升高能量降低點陣覆蓋率，以達(dá)到更好的治療效果。但能量越大則術(shù)后紅斑消退越慢，色素沉著等不良反應(yīng)也會增加。

超脈沖CO2點陣激光臨床療效肯定，但其術(shù)后發(fā)生的持久性紅斑、色素沉著等不良反應(yīng)也不容忽視[14]。CO2點陣激光波長10 600 nm，此處水分子對激光的吸收強(qiáng)，熱效應(yīng)強(qiáng)，而相應(yīng)的熱損傷及相關(guān)生理學(xué)效應(yīng)也強(qiáng)，大部分患者治療后會出現(xiàn)暫時性的急性炎性反應(yīng)如皮膚潮紅、灼熱、水腫、疼痛，在黃種人發(fā)生色素沉著和瘢痕的概率也比較高[15]。輔助冷卻治療、避光、防曬及術(shù)后合適的保濕護(hù)理、預(yù)防術(shù)后感染等能降低發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險[16]。

可麗金類人膠原蛋白敷料的主要成分是類人膠原蛋白，它是一種通過基因工程技術(shù)生產(chǎn)的新型膠原蛋白，穩(wěn)定性好，水溶性高，免疫排斥性小，pH值接近人體，無病毒隱患等[17]，具有保濕、抗皺、滋養(yǎng)皮膚等作用，能改善表皮細(xì)胞微環(huán)境，降低皮膚敏感性，增加皮膚水分和油脂，加強(qiáng)皮膚保濕，減輕皮膚炎性反應(yīng)，修復(fù)和改善皮膚屏障，促進(jìn)皮膚恢復(fù)正常生理功能，從而改善皮膚質(zhì)地、皺紋和皮膚色澤[18，19]。

本研究顯示術(shù)后聯(lián)合外用類人膠原蛋白敷料能明顯提高CO2點陣激光治療凹陷性痤瘡瘢痕的臨床療效，有助于術(shù)后急性炎性反應(yīng)的修復(fù)和愈合，縮短康復(fù)時間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，患者術(shù)后主觀感覺良好。治療組術(shù)后紅斑、水腫、灼熱等急性不良反應(yīng)得到明顯減輕，與對照組相比，明顯縮短了紅斑、疼痛持續(xù)時間以及痂皮完全脫落時間、誤工期，但術(shù)后結(jié)痂時間與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后治療組患者主觀感覺及舒適度評價良好，總體滿意度明顯高于對照組。治療組色素沉著發(fā)生率明顯低于對照組，說明類人膠原蛋白可有效預(yù)防激光治療后色素沉著的發(fā)生，這可能與類人膠原蛋白能夠抑制多巴醌的轉(zhuǎn)化、降低酪氨酸向黑色素轉(zhuǎn)化[20]、顯著減少病變部位的色素沉著有關(guān)。兩組均未出現(xiàn)水泡、感染、增生性瘢痕等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，超脈沖CO2點陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕，臨床效果好，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用類人膠原蛋白敷料，可明顯縮短紅斑、疼痛等急性期炎性反應(yīng)時間，促進(jìn)痂皮脫落，縮短誤工期，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床療效，提高患者的滿意度。