徐德武,楊 雪,張 婧
(1江南大學附屬醫(yī)院,無錫市第四人民醫(yī)院教育處,江蘇 無錫 214062;2南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院,江蘇 南京 211166)
近年來,醫(yī)療糾紛投訴事件得到有效的控制,發(fā)生率呈下降趨勢,但傷醫(yī)惡性暴力事件仍然頻發(fā),醫(yī)療安全形勢不容樂觀。對此,如何防范醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生依舊是各級衛(wèi)生行政部門必須予以重視和解決的迫切問題。本文就無錫市某三級甲等醫(yī)院近3年來的醫(yī)療投訴情況,采用根本原因分析法進行分析,從而提出針對性的意見。
投訴涵蓋服務(wù)質(zhì)量、診療效果、醫(yī)院內(nèi)部管理、診療環(huán)境、醫(yī)療費用等方面。第一時間處理投訴,盡可能當時、當場減輕病人不良情緒,緩解醫(yī)患關(guān)系,消除醫(yī)患矛盾。本文研究的176例醫(yī)療投訴案例均來自糾紛投訴辦公室登記的投訴檔案。
根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)是一種回顧性的實物原因分析,是協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風險或缺點,并采取相應(yīng)措施,通過組織間經(jīng)驗分享,使分析后得到的信息、經(jīng)驗及知識得以被同行參考,預防未來不良事件的發(fā)生[1],包含準備階段(信息收集)、尋找近端原因,確認根本原因、設(shè)計和執(zhí)行計劃書四個階段。RCA從系統(tǒng)的、全局的視角,分析發(fā)生的異常事件,了解潛在原因及環(huán)境的因素,注重整個系統(tǒng)及過程的改善,而不是針對個人的批評與譴責。
對2014—2016年內(nèi)詳細記錄的176例患者投訴案例采用RCA理論進行分析,收集患者基本信息、投訴級別、投訴科室分布、投訴原因等信息,并用EXCEL2010進行整理統(tǒng)計。通過RCA分析得到引起醫(yī)療投訴的根本原因8條,分別為溝通不良,患者及家屬不理解,診療技術(shù)欠缺,責任心較差,服務(wù)態(tài)度較差,核心制度落實不到位,后勤保障不到位,搶救不到位。借助帕累托圖法(Pareto Diagram)描述醫(yī)療投訴內(nèi)容的分布并找出醫(yī)療投訴根因中的主要因素。最后,根據(jù)分析得到的醫(yī)療投訴特點和產(chǎn)生原因的結(jié)果,采用文獻研讀和專家咨詢的方法,為醫(yī)院防范和處理醫(yī)療投訴提出針對性意見。
1.3.1 成立醫(yī)療投訴糾紛RCA專項小組,事件調(diào)查與資料收集。根據(jù)RCA理論標準,小組成員以3~4人為宜,不超過10人[2],固定小組成員應(yīng)具有醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度、RCA理論的運作、與事件涉及的臨床知識有扎實的基礎(chǔ),因此任命醫(yī)患溝通辦公室主任為組長和長期在一線的行政質(zhì)控人員為固定小組成員。其他成員,根據(jù)不同事件發(fā)生情況,臨時抽調(diào)各科室一線專家組成RCA專項小組。對嚴重程度、復雜程度低的醫(yī)療投訴案例,由醫(yī)患溝通辦公室的人員單獨進行分析。專項小組成立后展開調(diào)查,調(diào)查時間涵蓋為患者就診全過程,進行相關(guān)資料的收集,包括門診記錄、住院病歷、手術(shù)記錄,以及患者及家屬和醫(yī)護人員雙方訪談記錄等。
1.3.2 尋找直接原因。對發(fā)生的投訴糾紛事件進行整理,找出發(fā)生該事件最直接相關(guān)的原因,采用“魚骨圖”、“原因樹”和“推移圖”等工具來尋找近端原因。近端原因按照分類原則作初步分析和必要措施,并及時介入,以免產(chǎn)生更為嚴重的后果[3]。
1.3.3 確定根本原因。根據(jù)RCA理論的篩選標準:辨別是根本原因還是近端原因,當此原因不存在時,此問題還會發(fā)生嗎?若此原因被矯正或排除,若再有相同誘發(fā)因素,還會有類似問題發(fā)生嗎?答“是”為近端原因,答“否”為根本原因,以此從近端原因中篩選出根本原因。
1.3.4 制訂并執(zhí)行改進計劃。根據(jù)確認的根本原因和直接原因,采用文獻研讀和專家咨詢的方法,制訂可行性的改進計劃,并貫徹執(zhí)行。
2014—2016年詳細記錄在案的醫(yī)療投訴共有176件,其中2014年45件,占總案件數(shù)的25.57%;2015年54件,占總案件數(shù)的30.68%;2016年77件,占總案件數(shù)的43.75%。整體呈現(xiàn)出上升趨勢。
176例投訴中,院級投訴104例,占投訴總數(shù)的59.09%;其他包括衛(wèi)生行政部門投訴、法院投訴、網(wǎng)絡(luò)投訴等(見圖1)。
圖1 無錫市某三級甲等醫(yī)院投訴級別分布情況
2.3.1 投訴患者性別分類。176例投訴中,男性患者有92例(占比為51.98%);女性患者有85例(占比為48.02%),其中1例有2位患者。
2.3.2 投訴患者年齡分布。按投訴者年齡分類(見圖2)??梢钥闯?,隨年齡的增長,投訴發(fā)生數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢,老年人發(fā)生較多。
176例投訴中,按發(fā)生場所分,急診12例(占6.82%),門診 7例(占 3.98%),病房 152例(占86.36%),從整體上來看,投訴患者大部分來自病房。
圖2 無錫市某三級甲等醫(yī)院投訴患者年齡分層
總體來說:急診多于一般臨床科室,手術(shù)科室多于非手術(shù)科室和醫(yī)技科室見表1。
176例投訴中,與患者溝通次數(shù)最多達20次,也有未溝通。通過1次溝通解決的投訴77例,占43.75%;通過2次溝通解決的投訴50例,占28.41;通過3次溝通解決的投訴28例,占15.91%;通過4次溝通解決的投訴9例,占5.11%;通過5次溝通解決的投訴7例,占3.98%;通過6次溝通解決的投訴2例,占1%。除去極端的0次溝通1次和20次溝通2次,一般解決1例醫(yī)療投訴平均需1.99次溝通。
表1 投訴科室分布情況 [n,(%)]
依據(jù)RCA理論,對176醫(yī)療投訴案例進行逐一的根本原因分析,整合同類原因后,得到引起醫(yī)療投訴的主要原因8條。其中,溝通不良82例次,占46.59%;患者及家屬不理解50例次,占28.41%;診療技術(shù)欠缺25例次,占14.20%;責任心較差9例次,占5.11%;服務(wù)態(tài)度較差5例,占2.84%;核心制度落實不到位3例,占1.70%;后勤保障不到位1例次,占0.57%;搶救不到位1例次,占0.57%。通過帕累托圖法分析之后,溝通不到位,患者及家屬不理解是A類原因,診療技術(shù)欠缺是B類原因(見圖3)。
圖3 醫(yī)療投訴根因內(nèi)容的帕累托圖
通過分析得知產(chǎn)生醫(yī)療投訴根本原因主要是以下三條。
醫(yī)患糾紛的首要原因產(chǎn)自于溝通不良:(1)溝通不到位。①對診療的注意事項未進行指導或指導內(nèi)容不詳細;②對疾病的發(fā)展及預后,以及可能存在風險及意外情況未進行詳細說明;③對診療方法可達預期目標的局限性及采取此診療方法的必要性未進行詳細說明或溝通不到位;④對診療過程中需自費的藥品及耗材未進行說明或說明不到位。(2)溝通技巧欠缺:①對患者的多次、重復提問,顯露不良情緒,溝通用詞、聲音語調(diào)未注意;②醫(yī)護人員僅僅關(guān)注了患者的病情,對病人缺乏人文關(guān)懷;③存在“以患者為中心”的服務(wù)理念淡薄現(xiàn)象。
患者及家屬不理解主要體現(xiàn)在以下三個方面:(1)專業(yè)知識方面:患者及家屬中鮮有醫(yī)學相關(guān)背景,大多數(shù)投訴情況下,患者可能對醫(yī)方從專業(yè)標準角度歸因為正常的診療結(jié)果當做醫(yī)方診療失誤或事故。如患方認為沒有達到預期的效果,或未見病情好轉(zhuǎn)、以及遇到康復等待時間過長、手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)證時,便會產(chǎn)生認知偏差[4]。(2)工作流程方面:患者對于醫(yī)院規(guī)定的工作流程不理解,如按照規(guī)定上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫護理記錄的責任。上級對下級可修改一般及危重的文字材料,不能修改數(shù)據(jù),修改必須在72小時內(nèi)完成。當患者家屬看見護士補充記錄、重新謄清時便認為醫(yī)護人員修改病案[4]。(3)文件制度方面:患者對醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的文件了解程度較低,容易在與醫(yī)務(wù)人員溝通過程中產(chǎn)生矛盾。如當前隨著納入醫(yī)保體系的人員種類增多,范圍擴大,有些費用隨著醫(yī)院等級不同,支付標準也不相同,這就造成部分前來就診或報銷的患者不理解,誤認為醫(yī)務(wù)工作人員收費出錯或醫(yī)院亂收費。
診療技術(shù)欠缺在176例中占14.20%,需持續(xù)關(guān)注整改。主要存在三個問題:(1)診療操作不規(guī)范:未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)進行操作,容易造成院內(nèi)感染、醫(yī)療事故等不良事件的發(fā)生。(2)診療技術(shù)欠缺:如醫(yī)護人員在手術(shù)期間,由于自身臨床技術(shù)水平欠缺,造成患者術(shù)后不良反應(yīng)。(3)對患者的病情觀察不到位,容易出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象,造成病情延誤,甚至加重患者病情。
經(jīng)過醫(yī)療投訴根因分析之后,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療投訴事件在很大程度上是可以避免的,因此,采取“預防為主,防治結(jié)合,提高綜合服務(wù)能力”策略,提出參考性意見。
4.1.1 成立臨床+行政雙質(zhì)控小組(PDCA)。根據(jù)十八項核心制度等規(guī)章制度,制定關(guān)于電子處方、病歷書寫、圍手術(shù)期管理、不良事件報告等方面的持續(xù)質(zhì)量改進表,并規(guī)范檢查的范圍和標準,確立實施方法和操作辦法,對臨床、醫(yī)技科室進行定期和不定期考核,對質(zhì)量控制的結(jié)果進行評估和反饋。根據(jù)反饋結(jié)果,每季度篩選出重點科室作為重點考察、詳細評估、嚴肅整改對象,考核結(jié)果與績效掛鉤,實行“責任劃定、優(yōu)獎劣罰”的辦法,督促醫(yī)、護、技人員規(guī)范自身操作,減少醫(yī)院不良事件的發(fā)生,避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。
4.1.2 進行CPD教程訓練,進行思想轉(zhuǎn)變、排查。CPD,即Continuing Professional Development(持續(xù)專業(yè)發(fā)展),是思想和技術(shù)的結(jié)合,重點是樹立明確的結(jié)果,幫助管理自己的學習和成長,超越任何初始訓練,同時也是一個記錄和反思學習、發(fā)展的過程。醫(yī)療糾紛的處理應(yīng)化被動處理為主動預防,醫(yī)務(wù)人員內(nèi)在驅(qū)動去改善自己薄弱環(huán)節(jié)或是做得不到位的地方,不論在醫(yī)學人文方面還是診療技術(shù)方面,醫(yī)、護、技人員轉(zhuǎn)變思想,主動排查、反思自身問題,針對自身問題進行整改。主管部門可提供專業(yè)發(fā)展概述,幫助醫(yī)生找出自身技能與發(fā)展目標之間的差距,促使醫(yī)生主動向投訴率低或無投訴的人員學習、請求指導。在學習的過程中,醫(yī)、護、技人員記錄自己的成就、進步、反思總結(jié),從而進一步提高自身內(nèi)在知識及外在能力。
4.2.1 正確對待投訴,積極處理問題。醫(yī)院對待投訴的態(tài)度直接關(guān)系著醫(yī)院的發(fā)展。如能妥善處理糾紛、投訴,則將反敗為勝,給醫(yī)院帶來好的經(jīng)濟、社會效益;如果處理不當,則會直接損害醫(yī)院聲譽,造成損失。因此正確對待,直面問題,積極處理,將投訴看做機遇,借不利局面凸顯醫(yī)院良好的服務(wù)態(tài)度,才能為醫(yī)院塑造良好聲譽,創(chuàng)造更好的效益。此外,醫(yī)患溝通人員在溝通過程中應(yīng)認真、耐心地聽取患者傾訴,釋放投訴患者或家屬的不良情緒,并從中可以洞察潛在需求和最終訴求,從而有針對性的處理。
4.2.2 制定醫(yī)療投訴處理路徑。根據(jù)循證醫(yī)學思想,糾紛投訴辦公室及臨床醫(yī)務(wù)人員可對已發(fā)生的投訴案例進行原因分類,針對處理流程、解決方式、細節(jié)等進行回顧性梳理,制定出最佳的醫(yī)療投訴處理路徑,什么樣的投訴,該怎么處理,該找哪些人協(xié)助處理,各個聯(lián)絡(luò)員的電話等等[5],可供以后發(fā)生的醫(yī)療投訴事件借鑒,不斷推進患者投訴處理制度化、規(guī)范化、流程化,快速解決患者的投訴問題,提高患者滿意度。
4.3.1 提升醫(yī)學人文服務(wù)能力。醫(yī)院可采取“教育、實踐、激勵”三步走措施提高醫(yī)院醫(yī)學人文服務(wù)質(zhì)量。一是院方組織,提供醫(yī)患溝通學集體授課、CBL分析、情景模擬等教學;二是定期組織干部考察觀摩;三是對于零投訴、或者對非醫(yī)源性投訴妥善處理的醫(yī)務(wù)人員、科室進行嘉獎,從而大規(guī)模提升醫(yī)護醫(yī)學人文服務(wù)能力。
4.3.2 提高醫(yī)學技術(shù)水平。提高醫(yī)療技術(shù)水平是醫(yī)院改善醫(yī)療質(zhì)量的生命線,診療技術(shù)水平是病人選擇醫(yī)院的先決條件。醫(yī)院可通過加強業(yè)務(wù)學習、業(yè)務(wù)培訓,開展“外派學習、名師引進、青年培養(yǎng)”的人才培養(yǎng)模式,不斷提高醫(yī)生診療水平,減少因診療技術(shù)引起的醫(yī)療糾紛和投訴。
4.3.3 加強后勤保障服務(wù)能力。隨著生活水平提高,病人就診體驗要求也不斷提高,對于診療環(huán)境及布局、食堂飲食、醫(yī)療設(shè)備、病房條件等都有了較高的要求,這就需要醫(yī)院后勤走入臨床、走入群眾,定期巡查,了解患者需求,排除安全隱患。
2017年1—10月份醫(yī)療安全(不良)事件212起,同比上升52.5%;其中Ⅰ級事件9起,同比下降26.3%;Ⅱ級事件12起,同比下降15.3%。醫(yī)務(wù)人員的糾紛預防意識大大提高,Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)療安全(不良)事件在下降。2017年1—10月共發(fā)生投訴糾紛40例,較2014年—2016年同期相比下降16.7%,補償金額同期下降44%。