李鳳瓊，馮 琳，韓倩倩

（云南省曲靖市婦幼保健院生殖科，云南 曲靖 655000）

近年來，隨著工業(yè)的發(fā)展和全球環(huán)境的改變，女性病癥越來越多，其中，女性不孕癥的發(fā)生率也開始呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，而由于每個(gè)患者的個(gè)體差異性，多種因素均會(huì)造成女性生育能力改變，對女性的生殖健康造成巨大的不利影響，會(huì)降低患者的生活質(zhì)量水平。對于不孕婦女，評價(jià)其卵巢儲(chǔ)備功能尤為重要。女性卵巢具有儲(chǔ)備功能，若卵巢儲(chǔ)備功能降低則代表著女性的生育能力會(huì)隨之下降，而卵巢儲(chǔ)備功能具體是指卵巢所產(chǎn)卵子的質(zhì)量能力[1]，就目前而言，對女性卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行評估的方式眾多，如：E2、FSH、LH、AMH、竇卵泡數(shù)目(AFC)等[2]。但是，并不是所有的檢測方式都具有十分高的診斷敏感度和準(zhǔn)確性，因此，在臨床檢測中，需要綜合性評估患者的病情狀態(tài)，以此準(zhǔn)確評價(jià)患者卵巢儲(chǔ)備功能，以便提供合理的助孕方案。本研究擬檢測臨床常用各檢測卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)之間的相關(guān)關(guān)系，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2017年1月在我科就診的158名不孕患者，年齡20～45（32.38±6.74）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：1）具完整女性生殖器官；2）既往無卵巢、子宮、輸卵管等婦科手術(shù)史；3）無相關(guān)內(nèi)分泌功能障礙病史；4）先前未接受卵巢刺激治療5)近3個(gè)月無口服避孕藥及性激素類藥物史；6）無多囊卵巢、卵巢早衰病史。

1.2 方法

1）標(biāo)本采集：抽取患者月經(jīng)周期第2～3d上午空腹靜脈血3mL，離心后取血清樣品用于測量AM H、bFSH、bLH和bE2水平。2）基礎(chǔ)性激素水平測定：bFSH、bLH和bE2檢測采用貝克曼DX1800全自動(dòng)光化學(xué)儀及試劑，AMH檢測采用貝克曼ACCESS2化學(xué)發(fā)光法。3）bAFC測量：于月經(jīng)周期第2～3d經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷儀檢查（日立阿落卡），經(jīng)陰道探頭送觀察子宮、卵巢形態(tài)大小，并計(jì)數(shù)雙側(cè)直徑2～9mm的卵泡即為基礎(chǔ)AFC。

1.3 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS 21.0系統(tǒng)軟件處理本文觀察項(xiàng)目指標(biāo)，涉及資料類型有計(jì)量資料，表示形式用±s表示；各指標(biāo)與AMH的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

AMH與年齡、bFSH、bE2呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與AFC、bLH呈正相關(guān)關(guān)系，詳見（表1）。

表1 AMH與年齡、AFC、bFSH、bLH、bE2相關(guān)性

3 討 論

女性的生育能力主要是依靠卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行反映的，而卵巢儲(chǔ)備功能指的是卵泡質(zhì)量與數(shù)量是否達(dá)標(biāo)；在不孕癥的診療中準(zhǔn)確評估卵巢儲(chǔ)備功能，據(jù)此提供合理的助孕方案，以便獲得更好的妊娠結(jié)局。卵巢功能直接關(guān)系到能否孕育高質(zhì)量生命，維持女性的激素分泌正常和保證生殖器正常發(fā)育都需要一個(gè)正常的卵巢功能。若卵巢儲(chǔ)備功能降低則會(huì)致使存留的卵泡數(shù)量急劇減少且降低卵母細(xì)胞的質(zhì)量，進(jìn)而造成女性患者出現(xiàn)過早絕經(jīng)的情況。如40歲之前女性出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備耗竭情況，則主要的臨床表現(xiàn)是：閉經(jīng)、高促性腺激素血癥、絕經(jīng)期癥狀等，這都屬于卵巢早衰；若發(fā)生卵巢儲(chǔ)備耗竭情況則不能有效逆轉(zhuǎn)，這是由于卵子是不可再生的，因此，對于不孕不育女性，尤其是從未生育的不孕不育女性，準(zhǔn)確評價(jià)其卵巢儲(chǔ)備功能尤為重要。就目前的評估方式中，對卵巢儲(chǔ)備功能的評估方式有很多，主要對患者的年齡、AMH、基礎(chǔ)性激素、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)等方式進(jìn)行評估，但任何一種檢測都不能做到絕對的敏感和準(zhǔn)確。

能夠直接將卵巢儲(chǔ)備能力進(jìn)行有效反映的因素是患者的年齡；研究顯示出女性的年齡增長會(huì)開始出現(xiàn)生育力降低的趨勢，最為明顯的生育力降低的年齡階段是31～35歲；作為能夠預(yù)測妊娠率的獨(dú)立因子——年齡，主要是從兩方面對卵巢功能造成影響，即卵子的數(shù)量和質(zhì)量，高齡會(huì)致使患者的妊娠率降低也相應(yīng)使得流產(chǎn)率升高[3]。女性的卵巢儲(chǔ)備能力存在個(gè)體差異性，女性的卵巢儲(chǔ)備功能需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行客觀評價(jià)?？姑缋展芗に貙儆谔堑鞍孜镔|(zhì)，主要是由于小竇卵泡顆粒細(xì)胞、竇前卵泡進(jìn)行分泌所致，屬于臨床比較新型的檢測指標(biāo)，主要?dú)w屬于轉(zhuǎn)化生長因子β家族之中；抗苗勒管激素在孕周37周就可以檢測出來，并且會(huì)開始呈現(xiàn)出上升趨勢，直至青春期達(dá)到穩(wěn)定的抗苗勒管激素水平?？姑缋展芗に厮綍?huì)隨著DOR、顆粒細(xì)胞功能的減退而出現(xiàn)降低趨勢，直至到圍絕經(jīng)期為最低水平值；抗苗勒管激素有較為優(yōu)良的檢測敏感性和特異性[4]，無需在月經(jīng)周期特定的時(shí)間進(jìn)行檢查，方便簡單，

評價(jià)不孕癥患者、卵巢手術(shù)患者、放化療患者、子宮內(nèi)膜異位癥患者等多種病癥患者的生育力都需要實(shí)行可行性比較高的預(yù)測手段[5]。近年來受到越來越多臨床工作者的重視。但隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，AMH也存在波動(dòng)性，且受口服避孕藥、臨床腫瘤、吸煙或其他干預(yù)的影響[6]。

基礎(chǔ)卵泡刺激素能夠?qū)β殉矁?chǔ)備進(jìn)行間接性的反映，若機(jī)體缺乏雌二醇和抑制素B都會(huì)導(dǎo)致負(fù)反饋的發(fā)生，最終引發(fā)基礎(chǔ)卵泡刺激素過高，若雌二醇在10～25U/L之上則代表為DOR，若雌二醇在30～40U/L之上則代表為POF；基礎(chǔ)卵泡刺激素的特異性較高，但是，檢測敏感性有一定的缺乏；基礎(chǔ)卵泡刺激素對卵巢儲(chǔ)備情況進(jìn)行評估還是相對比較滯后，在基礎(chǔ)卵泡刺激素升高時(shí)則代表卵巢儲(chǔ)備能力開始降低，并且，在機(jī)體的不同周期中，基礎(chǔ)卵泡刺激素波動(dòng)比較大，因此，在臨床檢測中并不推薦采用單一的基礎(chǔ)卵泡刺激素作為評估指標(biāo)；若雌二醇處于過高水平則缺乏一定的診斷預(yù)估價(jià)值。

血清E2升高是因?yàn)槁雅菽技崆皢?dòng)所導(dǎo)致的，若血清E2過早升高則會(huì)致使負(fù)反饋發(fā)生，并對FSH造成抑制；一般情況下，若bE2在75Pmol/L之上則存在卵巢儲(chǔ)備功能降低的可能性，并且評估中結(jié)合bE2則可以將假陰性率進(jìn)行有效降低，但是會(huì)受到多種因素影響，如：卵巢囊腫、藥物等，具有較低的預(yù)測價(jià)值。

基礎(chǔ)FSH/黃體生成激素會(huì)隨著卵巢儲(chǔ)備功能改變而發(fā)生變化，一般卵巢儲(chǔ)備功能降低則基礎(chǔ)FSH、黃體生成激素會(huì)上升，并且，基礎(chǔ)FSH的上升幅度更為顯著；FSH/LH比值升高是DOR首先的臨床表現(xiàn)，若基礎(chǔ)FSH/黃體生成激素在3之上時(shí)則為DOR。

基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)可以對卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行直接評價(jià)，屬于比較可靠的評估指標(biāo)，若基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)在4～6個(gè)之下則為DOR，并且，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)的發(fā)生與低反應(yīng)、妊娠率有密切的關(guān)聯(lián)性，一般基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)在12個(gè)之上時(shí)則代表卵巢風(fēng)險(xiǎn)刺激較大；基礎(chǔ)竇卵泡是目前評估卵巢儲(chǔ)備功能的最為有效的指標(biāo)；卵巢超聲檢查太具有主觀性，檢查結(jié)果受到眾多因素影響，如：檢查者的操作水平等。

由此可見，評估卵巢儲(chǔ)備的方式有很多，但是，并不是每一個(gè)檢測方式都具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性的，我們的研究結(jié)果顯示：AMH與年齡、bFSH、bE2呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與AFC、bLH呈正相關(guān)關(guān)系，綜合以上相關(guān)指標(biāo)可對患者卵巢儲(chǔ)備功能做出更加客觀、準(zhǔn)確的評估，避免單一使用某一指標(biāo)造成誤判，延誤患者的最佳診療時(shí)機(jī)和最佳診療方式的選擇，甚至造成不可挽回的遺憾，影響家庭和社會(huì)的和諧穩(wěn)定。AMH、基礎(chǔ)性激素、AFC等檢測手段對人員設(shè)備要求較低，一般基層醫(yī)院均可開展，具有很好的可行性，建議基層醫(yī)院可廣泛開展。