戴藝雙 鄭書(shū)蘭 陳瑜萍 吳世強(qiáng)

集束化護(hù)理是指針對(duì)某一類(lèi)或某一例患者實(shí)施的一組護(hù)理干預(yù)措施，該組中的每個(gè)措施都經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局[1]。經(jīng)頸椎前路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療頸椎骨折的一種常見(jiàn)手術(shù)方式[2]。頸椎骨折患者圍手術(shù)期出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高，可導(dǎo)致患者失去早期手術(shù)時(shí)機(jī)、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增高，甚至死亡。因此，降低頸椎骨折患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率成為醫(yī)護(hù)人員研究的熱點(diǎn)。我科自2012年1月開(kāi)始對(duì)頸椎骨折經(jīng)頸椎前路手術(shù)患者實(shí)施圍手術(shù)期集束化呼吸道護(hù)理，能降低圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率，取得較好效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科2010年1月—2015年12月經(jīng)頸椎前路手術(shù)的頸椎骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎骨折行經(jīng)頸椎前路手術(shù)患者；（2）神志清楚，病情穩(wěn)定，有自主呼吸并能主動(dòng)配合治療；（3）無(wú)合并顱腦、胸部、腹部等損傷；（4）入院時(shí)無(wú)肺部感染。入組患者共65例，男性47例，女性18例，年齡20～72歲，平均（47.22±3.11）歲。65例均有外傷史，其中交通傷35例、高處墜落傷20例、跌傷8例、重物砸傷2例。所有患者在外傷后均表現(xiàn)有頸部疼痛以及頸部活動(dòng)受限，其中24例繼發(fā)頸髓損傷，F(xiàn)rankel分級(jí)A級(jí)5例、B級(jí)6例、C級(jí)7例、D級(jí)6例。將入選患者以開(kāi)展圍手術(shù)期集束化呼吸道護(hù)理時(shí)間為界分為兩組，2012年1月—2015年12月入組43例作為集束化呼吸道護(hù)理組（下稱(chēng)集束化組），2010年1月—2011年12月入組22例作為對(duì)照組。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予頸托制動(dòng)，行X線、CT、MRI檢查確定頸椎及頸髓損傷情況，經(jīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者均在氣管插管全身麻醉下行經(jīng)頸椎前路手術(shù)治療（包括椎管減壓、植骨融合和內(nèi)固定術(shù)）。兩組患者圍手術(shù)期間給予宣教、心理護(hù)理、頸部制動(dòng)、術(shù)前氣管推移訓(xùn)練、功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理。對(duì)照組給予常規(guī)呼吸道護(hù)理，包括：（1）口腔護(hù)理：口腔護(hù)理液采用生理鹽水，擦洗牙齒表面、頰部、舌面及硬腭部。若患者有活動(dòng)性義齒，一并給予清洗，執(zhí)行頻率為每間隔8 h 1次；（2）保持呼吸道通暢：深呼吸鍛煉，翻身拍背，輔助排痰。集束化組實(shí)施圍手術(shù)期集束化呼吸道護(hù)理，包括：（1）強(qiáng)化口腔護(hù)理：告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法，選擇0.12%氯己定作為口腔護(hù)理液[3]，護(hù)理流程和頻率同對(duì)照組；（3）呼吸功能訓(xùn)練：圍手術(shù)期指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間一般控制在5 min內(nèi)，同時(shí)應(yīng)避免餐后進(jìn)行，以免食物返流；（4）氣道濕化護(hù)理：圍手術(shù)期根據(jù)醫(yī)囑給予氣道濕化護(hù)理，無(wú)人工氣道者采用間斷氧氣驅(qū)動(dòng)噴霧法，0.45%氯化鈉溶液作為霧化液[4]，霧化時(shí)間15～20 min/次，每6 h 1次。建立人工氣道者（如氣管插管或氣管切開(kāi)），給予0.45%氯化鈉溶液持續(xù)氧驅(qū)霧化吸入，護(hù)士每4 h評(píng)估患者的痰液粘稠度，根據(jù)痰液粘稠度調(diào)節(jié)氧流量，控制霧化量；（5）胸部物理治療：包括胸部叩拍及指導(dǎo)性咳嗽2個(gè)環(huán)節(jié)，每6 h 1次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

肺部常見(jiàn)并發(fā)癥包括肺不張、肺水腫、肺炎、呼吸功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、基礎(chǔ)慢性肺疾病急性加重。圍手術(shù)期出現(xiàn)上述任何一種并發(fā)癥，即定義為出現(xiàn)肺部并發(fā)癥[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

集束化組43例患者經(jīng)圍手術(shù)期集束化呼吸道護(hù)理，5例出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)痰栓性肺不張需行支氣管鏡治療，3例出現(xiàn)肺部感染（1例合并呼吸功能衰竭，行氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣）。對(duì)照組22例患者，7例出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，其中3例為痰栓性肺不張行支氣管鏡治療，4例出現(xiàn)肺部感染（2例合并呼吸功能衰竭行氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣治療）。兩組均無(wú)死亡病例。兩組的肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較，見(jiàn)表1。

3 討論

頸椎骨折是臨床常見(jiàn)的一類(lèi)創(chuàng)傷性疾病，常引起頸脊髓神經(jīng)壓迫，而經(jīng)頸椎前路椎管減壓植骨內(nèi)固定術(shù)是治療頸椎骨折的一種常用手術(shù)方式。頸椎骨折由于本身繼發(fā)脊髓損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管麻醉等原因，在圍手術(shù)期常出現(xiàn)咳痰乏力、肺不張、肺部感染、呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥，導(dǎo)致失去早期手術(shù)時(shí)機(jī)、治療時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增高，甚至死亡。頸椎骨折圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致頸椎損傷患者的死亡率增加的原因之一[6]，如何降低其發(fā)生率引起了醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者也探索性地將“集束化”理念應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，筆者通過(guò)查閱以往頸椎骨折發(fā)生肺部并發(fā)癥患者的臨床護(hù)理情況，結(jié)合文獻(xiàn)，分析該類(lèi)型患者存在較高肺部并發(fā)癥發(fā)生率的原因可能與患者口咽部分泌物的誤吸、氣道分泌物廓清能力不良等因素有關(guān)，因此初步確定了強(qiáng)化口腔護(hù)理、呼吸功能訓(xùn)練、氣道濕化護(hù)理及胸部物理治療作為頸椎骨折經(jīng)頸椎前路手術(shù)患者圍手術(shù)期集束化呼吸道護(hù)理措施，并于2012年1月著手開(kāi)展，以期減少頸椎骨折患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

表1 集束化組和對(duì)照組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較

本研究采取的圍手術(shù)期集束化呼吸道護(hù)理包括強(qiáng)化口腔護(hù)理、呼吸功能訓(xùn)練、氣道濕化護(hù)理及胸部物理治療，這些措施被證實(shí)為有效預(yù)防肺部并發(fā)癥的護(hù)理措施。研究發(fā)現(xiàn)口腔定植菌的吸入性肺炎發(fā)生的重要原因之一，氯已定對(duì)革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌及真菌都有強(qiáng)殺菌力，口腔護(hù)理使用氯己定溶液可降低呼吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[7]。本研究采用0.12%氯己定作為口腔護(hù)理液，每天間隔8 h 1次。頸椎骨折繼發(fā)頸髓損傷可有不同程度呼吸肌麻痹，呼吸功能受限，通氣量減少，清除氣道分泌物能力下降，容易出現(xiàn)呼吸功能不全、呼吸道梗阻、肺部感染等呼吸道并發(fā)癥，因此，加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練對(duì)預(yù)防上述并發(fā)癥顯得尤為重要。本方案呼吸功能訓(xùn)練采取深呼吸、有效咳嗽2種方法，訓(xùn)練時(shí)由護(hù)士指導(dǎo)，避免餐后或飲水時(shí)進(jìn)行，以免食物返流。正常人體的呼吸道對(duì)吸入的氣體有加溫濕化作用，這是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要部分。氣道濕化是氣道護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，有效濕化能夠促進(jìn)痰液稀釋、保持呼吸道通暢[8]。頸椎骨折患者由于臥床、咳痰能力不良或者建立人工氣道，痰液常較干稠，增加了痰性肺不張、肺部感染、呼吸功能衰竭等肺部并發(fā)癥的發(fā)生概率。對(duì)于無(wú)人工氣道患者給予間斷氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，而建立人工氣道后由于缺乏自身上呼吸的加溫濕化作用，氣道更為干燥，因此采取持續(xù)霧化吸入，二者霧化液均采用0.45%氯化鈉溶液[4]。在氣道濕化護(hù)理過(guò)程中，特別對(duì)于建立人工氣道者，強(qiáng)調(diào)護(hù)士嚴(yán)密觀察患者血氧飽和度情況；每4 h評(píng)估患者的痰液粘稠度，根據(jù)痰液粘稠度調(diào)節(jié)氧流量，控制霧化量。而胸部物理治療方案包括胸部叩拍及指導(dǎo)性咳嗽2個(gè)環(huán)節(jié)，先通過(guò)胸部叩拍達(dá)到痰液松動(dòng)的目的，然后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，咳嗽無(wú)力者，醫(yī)護(hù)人員將雙手掌放在患者下胸部或上腹部，在咳嗽時(shí)給予加壓輔助。強(qiáng)調(diào)的是，集束化組患者實(shí)施集束化呼吸道護(hù)理方案中的每一項(xiàng)措施，而不是選擇其中部分措施來(lái)執(zhí)行。實(shí)施護(hù)理方案前，通過(guò)參與護(hù)士進(jìn)行集束化呼吸道護(hù)理方案的培訓(xùn)，更能系統(tǒng)掌握相關(guān)知識(shí)，對(duì)于護(hù)理措施的執(zhí)行更到位，而且能確保所有的集束化措施能持續(xù)整體實(shí)施。

本研究?jī)山M經(jīng)頸前路手術(shù)的頸椎骨折患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較分析提示集束化組低于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果提示圍手術(shù)期集束化呼吸道護(hù)理能降低頸椎骨折經(jīng)頸椎前路手術(shù)患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率。圍手術(shù)期集束化呼吸道護(hù)理優(yōu)于常規(guī)呼吸道護(hù)理，筆者認(rèn)為方案中各種呼吸道護(hù)理方法的執(zhí)行貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，更側(cè)重于預(yù)防，在肺部并發(fā)癥發(fā)生前即給予護(hù)理干預(yù)。圍手術(shù)期集束化呼吸道護(hù)理中采用的呼吸道護(hù)理方法優(yōu)點(diǎn)突出，氯己定口腔護(hù)理液能消滅或抑制口腔定植菌，減少吸入性因素引起的肺部感染。通過(guò)氣道濕化保持氣道粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，有利于清除吸入氣道內(nèi)的細(xì)菌，且能增加痰液稀釋度，較容易通過(guò)咳痰清除或吸除。呼吸功能訓(xùn)練能鼓勵(lì)患者積極、主動(dòng)參與咳嗽、咳痰練習(xí)。胸部物理治療可使氣道痰液松動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)性咳嗽或輔助排痰可促進(jìn)及時(shí)清除。上述呼吸道護(hù)理方法的集束化實(shí)施有利于優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，整體提高護(hù)理效果，這也是有別于常規(guī)呼吸道護(hù)理的地方。