莊月娥 易麗靜 陳麗珍

空腸營養(yǎng)管置入過程中對于導管末端位置的準確判斷至關重要，送管過程中出現(xiàn)阻力感、聽診胃部及臍周兩側氣過水聲、抽取腸液行pH值測定等常規(guī)初步輔助定位措施，具有一定的主觀性及假陽性和假陰性[1]。床旁X線及CT定位法是目前鼻飼管定位的金標準，然而存在耗時長、可重復性差，及多次輻射暴露的缺點[2]，因此臨床上迫切需要尋求簡單、及時、有效的空腸營養(yǎng)管定位方法。本文選取了我科2015年9月—2017年1月住院需留置空腸營養(yǎng)管的患者共45例進行分組研究，如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我科2015年9月—2017年1月住院需留置空腸營養(yǎng)管的患者共45例，隨機分為對照組和實驗組。對照組16例，男女構成比為10∶6，年齡40～76歲，平均（53.6±10.3）歲，其中肺部感染2例，重癥肺炎2例，慢性阻塞性肺病1例，重癥胰腺炎1例，腦梗死1例，腦出血5例，顱腦損傷2例，全身多發(fā)傷1例，心肺復蘇術后1例。實驗組29例，男女構成比為17∶12，年齡41～78歲，平均（54.0±10.5）歲，其中肺部感染5例，重癥肺炎3例，慢性阻塞性肺病1例，肺癌1例，重癥胰腺炎1例，腦梗死3例，腦出血7例，腦膜炎2例，顱腦損傷3例，全身多發(fā)傷1例，心肺復蘇術后2例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。入選患者或其家屬對本次研究均知情同意，該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

（1）對照組行螺旋形鼻空腸營養(yǎng)管盲法留置術：術前10～15 min給予胃復安10 mg靜推；經(jīng)一側鼻腔緩慢插入至胃內(nèi)約45～55 cm，聽診氣過水聲，確認導管末端；取半臥位右側體位，注氣8～10 ml/kg，最多不超過500 ml；每次插入前將營養(yǎng)管順時針旋轉兩圈后順勢插入2～3 cm，自然放手觀察營養(yǎng)管回彈情況后再次插入；緩慢插入至95～105 cm后，聽診胃部及臍周左右兩側氣過水聲，抽取腸液行pH值測定，固定，拍片定位。（2）實驗組采用改良螺旋形鼻空腸營養(yǎng)管定位判斷方式：先留置胃管并行胃腸減壓袋，確定胃管在胃內(nèi)。同前所述予留置螺旋形鼻空腸營養(yǎng)管（CHl0型），鼻空腸營養(yǎng)管行至胃內(nèi)時注入氣體，當胃腸減壓管有大量氣體排出時可確定鼻空腸營養(yǎng)管在胃內(nèi)，將胃腸減壓關閉，取半臥位右側體位之后操作同上。行拍片定位前，經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管內(nèi)注入食用色素，若色素經(jīng)胃腸返流引流則判定鼻空腸營養(yǎng)管仍滯留在胃內(nèi)，予重新調(diào)整直至未能引流出色素。最后予床邊X線確定定位，若X線定位鼻空腸營養(yǎng)管位于幽門后或空腸則使用食用色素定位成功，首次拍片未能成功者均再行一次操作，仍未能成功者視為操作失敗，并放棄盲法操作，視病情需要予選擇經(jīng)胃鏡或X線引導置管。

1.3 觀察指標

一次操作成功率、最后操作成功率、操作時間（操作開始到拍片定位成功）、X線暴露次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一次操作成功數(shù)和最后操作成功數(shù)比較

實驗組與對照組一次操作成功率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而最后操作后總成功率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者X線暴露次數(shù)和平均總耗時比較

兩組患者X線平均暴露次數(shù)及平均總耗時相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

臨床營養(yǎng)分腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）。在腸道功能允許的情況下，首選EN，并提倡入ICU后24～48 h內(nèi)開展[3]。EN的早期營養(yǎng)支持治療被認為是一種能降低疾病危險度，減少并發(fā)癥，縮短平均住院日，改善患者預后的積極主動的治療策略[4]。因鼻胃管操作簡便，是EN患者首選。不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的患者，宜選擇空腸營養(yǎng)[5]。由于操作方法較復雜及最終定位有一定困難，鼻空腸營養(yǎng)管相較于鼻胃管，臨床普及受到一定限制。

國內(nèi)目前較常用的鼻空腸留置方法有：（1）盲插法。此法簡便，但成功率低。（2）胃鏡引導法。為有創(chuàng)性操作，需胃鏡室醫(yī)生配合引導，患者耐受性差，但成功率100%。（3）X線引導法。耐受較好，成功率100%，但具有耗時長，輻射暴露量較大的缺點。（4）床旁超聲引導法。耐受性好，成功率高[6]，無創(chuàng)性，且無輻射風險，但需B超設備及具備豐富臨床經(jīng)驗的B超檢查醫(yī)師配合引導。（5）螺旋形空腸營養(yǎng)管。螺旋形鼻空腸營養(yǎng)管頭部呈螺旋形態(tài)，可隨胃腸蠕動到達空腸上段，相對容易放置[7]。

鼻空腸營養(yǎng)管置入過程中對導管位置的準確判斷是留置成功的基礎，第一步是導管到達胃內(nèi)時的判斷，以排除導管誤入氣管，以聽診、回抽胃液等為主；第二步應判斷導管末端是否下到達幽門后十二指腸及空腸位置[8-9]，目前以床旁X線或CT為定位診斷金指標。使用聽診方法初步判斷導管是否到位具有一定的主觀性[10]。本研究也顯示僅通過聽診判斷導管位置的錯誤率高，導致患者需要接受二次或更多次的置管操作。本研究中鼻空腸置管法創(chuàng)新性地在初步判斷置管成功的基礎上，經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管注入顏色鮮艷且對消化道無刺激性的食用色素，并通過胃腸減壓觀察食用色素反流情況：若反流液呈現(xiàn)注入色素的顏色，則表明導管仍在胃內(nèi)，需調(diào)整導管。若胃腸減壓液未呈現(xiàn)注入色素顏色，則表明導管末端已通過幽門管進入十二指腸及空腸部位。但本研究最終患者仍需經(jīng)X線檢查確認導管位置。食用色素反流液呈現(xiàn)的顏色鮮艷有助于臨床操作者的直觀判斷，且與常規(guī)初步手法輔助判斷法比較有更加客觀的判斷指標，有效提高了一次操作成功率，減少了患者二次操作的概率，降低了平均操作時間。通過提高一次操作成功率，也降低了患者及醫(yī)務人員可能的放射暴露。本研究中兩組患者總置管成功率達84.4%（38/45），鄭祥德等[11]研究報道，空腸營養(yǎng)管床旁徒手安置技術一次成功率為86.2%，與本研究結果相近。

綜上所述，食用色素定位法能有效提高一次操作成功率，減少X線暴露次數(shù)，縮減置管使用時間。

表1 兩組定位方式一次操作成功率和最后操作成功率比較[n（%）]

表2 兩組X線暴露次數(shù)及操作過程總耗時的比較