趙鵬舉 李恩耀

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052

小兒腦癱(infants cerebral palsy，ICP)是指各種原因引起的嬰幼兒腦部非進(jìn)行性病變并以此為基礎(chǔ)形成的永久性腦損傷，是一種較為嚴(yán)重的嬰幼兒腦部疾病[1-5]。超過75%的腦癱患兒合并智力障礙，進(jìn)而加重了腦癱患兒原本的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等功能障礙，嚴(yán)重影響患兒的整體發(fā)育和康復(fù)[6-10]。臨床上常規(guī)物理康復(fù)療法一般可以改善腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)等障礙，但對(duì)智力障礙的療效常不盡人意[11-17]。因此，尋找行之有效的臨床方案，盡可能提高綜合療效是治療的關(guān)鍵。穴位注射又稱水針療法，是將藥物注入穴位，發(fā)揮針刺和藥物相結(jié)合的綜合療效，以達(dá)到改進(jìn)治療效果的目的[18-22]。研究表明，穴位注射已經(jīng)應(yīng)用在包括改善腦癱患兒的臨床癥狀等100多種疾病的治療上[23-26]。本文旨在探討穴位注射聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對(duì)腦癱患兒智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)功能的綜合療效。

1 資料和方法

1.1病例收集納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1～6歲；(2)符合第9屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議討論一致通過的小兒腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)簽署知情同意書，愿意接受本研究方案治療和觀察、隨訪。排除合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、精神疾病以及重度聽力障礙、視力障礙等不能正常進(jìn)行本治療方案的患兒。患兒家屬知情并同意參與，研究已經(jīng)過鄭州大學(xué)生命科學(xué)倫理審查委員會(huì)審查通過。收集2014-09—2016-12在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦癱患兒130例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組65例。2組基本資料見表1。

表1 2組基本資料對(duì)比Table 1 Comparison of basic data of two groups

1.2治療方案對(duì)照組進(jìn)行單純常規(guī)康復(fù)治療，主要采用神經(jīng)生理療法(Bobath五項(xiàng)手法)和Vojta誘導(dǎo)療法，由康復(fù)治療師進(jìn)行一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練。每種療法30～60 min/次，1次/d，6 d/周，3周1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。每個(gè)療程結(jié)束后休息1周再進(jìn)行下一個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(mNGF，商品名：蘇肽生，20 μg/支，舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司)與2 mL滅菌注射用水溶解配置混合液穴位注射。根據(jù)中醫(yī)理論對(duì)“靳三針”療法中的頭部穴位：頭部四神針(百會(huì)穴前后左右各1寸位置)、顳三針(耳尖上2寸位置及前后各1寸位置)、腦三針(后發(fā)際線正中往上2.5寸位置及左右1.54寸)和智三針(前發(fā)際線與頭部正中線的交點(diǎn)處及左右3寸位置)分別進(jìn)行注射。嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，常規(guī)局部消毒后，用2 mL注射器和5號(hào)針頭在特定位置進(jìn)行針刺注射，保持針頭和皮膚角度15°，緩慢推進(jìn)皮下，得“得氣”針感后回抽，若無(wú)回血?jiǎng)t將藥物注入。每個(gè)穴位注射0.5～1 mL，隔日注射，治療10次為1個(gè)療程，療程結(jié)束后休息1周繼續(xù)下一個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3觀測(cè)指標(biāo)(1)智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和心理發(fā)育指數(shù)(PDI)：分別于治療前后按照嬰幼兒智力發(fā)育量表(CDCC)測(cè)定MDI和PDI，以MDI和PDI 的評(píng)分之和作為智力發(fā)育的總評(píng)分，分值越高代表智力發(fā)育越好。(2) 粗大運(yùn)動(dòng)功能：按照粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(gross motor function classification system，GMFCS)測(cè)量腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)隨時(shí)間或干預(yù)而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)功能改變，評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能，主要評(píng)估GMFM量表中的2個(gè)能區(qū)：D區(qū)(站立)—肌張力，E區(qū)(步行、跑、跳)—跟腱反射，以肌張力和跟腱反射的評(píng)分之和作為運(yùn)動(dòng)功能的總評(píng)分，分值越高代表粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育越好。(3)平衡能力：采用Berg平衡量表測(cè)定患兒治療前后的平衡功能，包括站起、坐下等14個(gè)項(xiàng)目，總分56分，得分越高表明平衡能力越好。以上指標(biāo)均由2名熟練掌握各量表評(píng)分方法的治療師獨(dú)立記錄評(píng)分結(jié)果，最后由不參與評(píng)定的研究者匯總、統(tǒng)計(jì)評(píng)分結(jié)果。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，智力發(fā)育基本恢復(fù)正常，肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力基本正常；有效：癥狀有所改善，智力發(fā)育有所進(jìn)步，肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力也得到改善；無(wú)效：患兒病情尚未改善，且運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力較差?？傆行?(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。密切觀察和隨訪關(guān)注患兒是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)要及時(shí)停止治療并對(duì)癥處理，做好治療和處理記錄。

2 結(jié)果

2.1 2組有效率比較經(jīng)治療，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組治療前后智力發(fā)育變化如表3所示，2組治療后MDI和PDI均顯著提高，且觀察組提高程度較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后運(yùn)動(dòng)能力變化2組治療前肌張力、跟腱反射和平衡能力評(píng)分無(wú)明顯差異，治療后2組肌張力、跟腱反射和平衡能力均有不同程度提高，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表2 2組有效率比較 [n(%)]Table 2 Comparison of total effective rate of 2 groups [n(%)]

表3 2組治療前后MDI和PDI評(píng)分比較分)Table 3 Comparison of MDI and PDI scores before and after treatment in 2

注：與治療前相比，*P<0.05

表4 2組治療前后肌張力、跟腱反射和平衡能力比較分)Table 4 Comparison of muscle tension, Achilles tendon reflex and balance ability between the 2 groups before and after

注：與治療前相比，*P<0.05

3 討論

目前臨床上治療小兒腦癱主要通過提高患兒的智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)功能，改善或恢復(fù)患兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能，常用的方法包括傳統(tǒng)的現(xiàn)代康復(fù)療法和神經(jīng)藥物營(yíng)養(yǎng)治療等[27-30]。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合水針療法——穴位注射mNGF聯(lián)合常規(guī)康復(fù)療法來改善腦癱患兒的智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)功能，探討聯(lián)合治療腦癱的綜合療效。

本研究中采用的穴位是“靳三針”療法中的經(jīng)典頭部穴位[31-34]：四神針位于額葉后部和頂葉前部，參與運(yùn)動(dòng)執(zhí)行前計(jì)劃等，與體感、空間定位有關(guān)；腦三針位于枕葉，主要參與視覺感知；顳三針位于顳葉，感知聽覺；智三針位于額葉，參與思維、情緒等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)。研究表明，針刺這些穴位對(duì)于智力發(fā)育具有積極作用，促進(jìn)腦癱癥狀改善。已有研究表明，“靳三針”療法可以用于小兒腦癱智力以及運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療[35-41]。mNGF是從小鼠頜下腺提取的具有神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)的一類生物活性調(diào)節(jié)因子。外源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子可以提高神經(jīng)損傷處內(nèi)源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子的含量及活性，維持神經(jīng)細(xì)胞的存活、分化及再生，增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)活性、調(diào)節(jié)代謝[42-44]，以此促進(jìn)腦部神經(jīng)損傷修復(fù)，對(duì)具有運(yùn)動(dòng)功能障礙的肌肉神經(jīng)也具有改善作用[45-49]。而穴位注射療法具有穴位兼藥物的雙重刺激作用，改善中樞神經(jīng)的功能，既能夠活躍穴位運(yùn)動(dòng)細(xì)胞神經(jīng)，改善神經(jīng)支配肌肉的協(xié)調(diào)性，緩解肌張力[50-51]，同時(shí)可以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，改善神經(jīng)損傷病理狀態(tài)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、醒腦開竅的作用。本研究顯示，治療后2組MDI、PDI評(píng)分、粗大運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力均明顯升高，且觀察組升高更為明顯，說明穴位注射mNGF聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)患兒的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)功能，明顯優(yōu)于單純的康復(fù)訓(xùn)練。