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        聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測護(hù)理對面神經(jīng)功能遠(yuǎn)期影響

        2018-08-03 06:52:22王曉輝胡亞平
        關(guān)鍵詞:聽神經(jīng)面神經(jīng)振幅

        徐 靜 王曉輝 胡亞平

        河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室,河南 洛陽 471003

        流行病學(xué)研究顯示,聽神經(jīng)瘤10%為顱內(nèi)腫瘤,80%為橋小腦角區(qū)腫瘤,目前認(rèn)為腫瘤的大小是影響預(yù)后的主要因素之一,體積較大的腫瘤往往會造成面神經(jīng)的牽拉及壓縮,同時(shí)蛛網(wǎng)膜可能受到破壞,使腫瘤自腦干的分離更加困難[1-5]。手術(shù)的主要目的為最大程度地切除腫瘤并保留面神經(jīng)功能,但體積較大腫瘤術(shù)后常出現(xiàn)面部功能障礙的并發(fā)癥,因此目前大部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)中神經(jīng)生理的監(jiān)測和規(guī)范化的護(hù)理是有必要的,并且有研究報(bào)道術(shù)中的神經(jīng)監(jiān)測護(hù)理能夠改善患者術(shù)后的面神經(jīng)功能,其改善與否決定患者是否需要進(jìn)一步行舌下-面神經(jīng)吻合治療,因此對遠(yuǎn)期面神經(jīng)恢復(fù)的預(yù)測是很有必要的[6-8]。目前有EMG、刺激閾值、面神經(jīng)根振幅等多個(gè)神經(jīng)電生理參數(shù)用于預(yù)測面神經(jīng)功能,但尚無統(tǒng)一的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。因此本研究旨在探究對于體積較大的聽神經(jīng)瘤(Ⅳ期),術(shù)后面神經(jīng)近遠(yuǎn)端刺激的振幅及延遲時(shí)間等參數(shù)與患者面神經(jīng)遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)影響,以對臨床的診治有所指導(dǎo)和借鑒意義。

        1 資料與方法

        1.1一般資料回顧性分析2013-01—2015-06河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院并明確診斷為前庭神經(jīng)鞘瘤18例患者的臨床資料,均行手術(shù)切除治療。所有患者的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測數(shù)據(jù)完整,通過Koos分級為Ⅳ級(此分級的聽神經(jīng)瘤侵犯腦干及腦神經(jīng)),數(shù)據(jù)不完整或分級不符合要求的則予以排除。

        1.2手術(shù)及神經(jīng)監(jiān)測護(hù)理所有患者由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成,采用乙狀竇后枕下入路,患者取半坐位,使用丙泊酚和瑞芬太尼誘導(dǎo)及維持麻醉。術(shù)中使用Xltek Protektor IOM 32系統(tǒng)進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)測,整個(gè)手術(shù)中使用連續(xù)的自發(fā)性肌電圖,視覺及聽覺上監(jiān)測面部肌肉的反應(yīng),其中 A串模式被用作面部神經(jīng)損傷的標(biāo)記;單極探針(長度100 mm,尖端直徑0.75 mm)用于EMG的觸發(fā)刺激,術(shù)中用于輔助識別面神經(jīng),術(shù)后在神經(jīng)根出口區(qū)(在腫瘤附近)和在內(nèi)部耳道(在腫瘤遠(yuǎn)端)的腦干附近施加刺激;以2 Hz的頻率,0.2 ms的脈沖持續(xù)時(shí)間和0.5 mA的電流進(jìn)行數(shù)秒的恒定電流刺激,獲得最高值作為面神經(jīng)的功能參數(shù);通過眼輪匝肌、口輪匝肌的皮下接收器雙通道監(jiān)測近端及遠(yuǎn)端刺激的振幅與延遲時(shí)間。術(shù)中神經(jīng)檢測的設(shè)備與線路較為繁瑣,除術(shù)前對整個(gè)監(jiān)護(hù)過程及方法有充分的認(rèn)識外,術(shù)中護(hù)理過程中設(shè)備線路的安置做到井然有序,同時(shí)時(shí)刻關(guān)注信號的變化及時(shí)提醒術(shù)者。

        1.3數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)的采集內(nèi)容:年齡、性別、腫瘤位置、Koos分級、手術(shù)日期及持續(xù)時(shí)間、手術(shù)入路、術(shù)前癥狀、腫瘤切除的徹底程度、解剖學(xué)面部損害及舌下-面神經(jīng)吻合手術(shù)史、術(shù)中完整的神經(jīng)生理監(jiān)測數(shù)據(jù)、術(shù)后癥狀等。術(shù)后12個(gè)月獲得患者HB評分結(jié)果,面神經(jīng)功能分為優(yōu)良(HB Ⅰ/Ⅱ)或較差(HB Ⅲ~Ⅳ),若患者已接受舌下-面神經(jīng)吻合術(shù),則歸為預(yù)后不良組。

        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析,數(shù)據(jù)記錄為均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差的形式,連續(xù)變量獲得最大值與最小值,單因素方差分析用于比較HB評分及相關(guān)預(yù)測因子參數(shù);受試者工作特征曲線(ROC)獲得截止值并分析相應(yīng)的靈敏度和特異性;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        18例患者,男12例,女6例;年齡(47±8.6)歲;手術(shù)時(shí)間(238±34.2)min;腫瘤位于左側(cè)7例,右側(cè)11例;術(shù)后12個(gè)月Koos分級Ⅰ~Ⅱ 級為8例,Ⅲ~Ⅳ級為 10例;術(shù)前主要癥狀:聽力功能障礙13例,耳鳴5例,小腦體征4例,接受舌下-面神經(jīng)吻合術(shù)1例。較為少見的臨床表現(xiàn)為單側(cè)面神經(jīng)麻痹、頭痛、三叉神經(jīng)痛、嘔吐等。HB評分顯示面神經(jīng)功能預(yù)后良好8例(44.4%),而Ⅲ~Ⅳ級面神經(jīng)發(fā)病率術(shù)后12個(gè)月為55.6%(10/18),最后一次隨訪的面神經(jīng)發(fā)病率為53.3%(8/15),發(fā)病率稍高于目前文獻(xiàn)中已有部分報(bào)道,可能與選擇Ⅳ級的腫瘤患者及徹底切除腫瘤的手術(shù)方式相關(guān)。

        對于遠(yuǎn)端振幅及遠(yuǎn)端延遲時(shí)間,面神經(jīng)功能預(yù)后良好與不佳的患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.856、0.092)。面神經(jīng)反應(yīng)的近端幅度平均為405 μV,預(yù)后良好組與預(yù)后不佳組的平均值分別為522 μV、319 μV,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038);確定面神經(jīng)恢復(fù)良好的臨界值為417 μV,相應(yīng)的靈敏度為71%,特異性為69%。平均近端延遲時(shí)間為7.16 ms,單因素方差分析顯示預(yù)后良好與預(yù)后不佳組之間存在顯著性差異,分別為6.83 ms與7.81 ms(P=0.041);預(yù)后良好組值偏低,未獲得具有顯著意義的臨界值。見表1。平均近遠(yuǎn)端振幅比預(yù)后良好組(0.58)顯著高于預(yù)后不佳組(0.33)(P=0.003 9);ROC曲線分析用于確定相應(yīng)的臨界值為0.45時(shí)能夠提示患者的預(yù)后不佳,靈敏度和特異性分別為72%、81%(P=0.013);為提高特異性,將比值下調(diào)至0.21后經(jīng)評價(jià)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019),特異性為100%,靈敏度為45%。見表2。

        3 討論

        神經(jīng)電生理監(jiān)測目前廣泛應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中,能夠早期識別面神經(jīng),反映神經(jīng)的走向以避免對其損害以保留其功能,但是神經(jīng)監(jiān)測護(hù)理對于遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能的預(yù)測影響目前尚無定論[10-13]。諸多文獻(xiàn)曾提出了不同的預(yù)測參數(shù),包括術(shù)后即刻面神經(jīng)功能、腫瘤的大小、閾值刺激、近端振幅及近遠(yuǎn)端振幅比等[14-19]。術(shù)后即刻的面神經(jīng)檢測對遠(yuǎn)期的面神經(jīng)功能有一定的預(yù)測作用,但可靠性欠佳;CHANG等[20-23]研究A串活動(dòng)對面神經(jīng)預(yù)后的評估影響證實(shí)超過10 s則預(yù)后較差,低于0.5 s則預(yù)后良好;本研究中我們主要評價(jià)的因子為刺激后的延遲時(shí)間和振幅,通過觀察分析結(jié)果同樣顯示A串活動(dòng)較長的患者術(shù)后的面神經(jīng)恢復(fù)較差。KIM等[24-27]對低近端振幅值與面神經(jīng)功能之間的關(guān)系展開研究,結(jié)果顯示,不同患者之間的近端刺激振幅值個(gè)體之間的差異明顯,并且存在操作者依賴性,與電極的位置及刺激肌肉的體積相關(guān),因此并非理想的預(yù)測參數(shù)。我們研究中近端振幅低于417 μV與面神經(jīng)預(yù)后差相關(guān),但相應(yīng)的靈敏度(71%)及特異性(69%)并不理想。NISSON等[28-30]首先提出近端與遠(yuǎn)端面部的振幅比值可作為相應(yīng)的預(yù)測因子,之后不同的研究進(jìn)一步證實(shí)了此參數(shù)的重要意義,并提出了不同的臨界值。研究結(jié)果顯示,若振幅比值低于0.21,則應(yīng)積極采取預(yù)防措施以改善面部功能,若高于0.21則提示醫(yī)生可以暫時(shí)觀察,遠(yuǎn)期面神經(jīng)的改善幾率較高。本研究中預(yù)后較差研究對象的此參數(shù)值略高于預(yù)后良好的患者人群,由于數(shù)據(jù)的記錄是在腫瘤切除后即刻進(jìn)行的,因此髓磷脂變性造成的影響很小,所產(chǎn)生的差異主要來自于腫瘤本身[31-35]。需要進(jìn)一步深入研究以對此參數(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值加以證實(shí),并確定相應(yīng)的臨界值。

        表1 神經(jīng)生理數(shù)據(jù)及HB評分Table 1 Neurophysiological data and HB score

        表2 面神經(jīng)預(yù)后良好與不佳組近端振幅及近遠(yuǎn)端振幅比值Table 2 The ratio of proximal amplitude and proximal distal amplitude between the groups with good prognosis and poor prognosis of facial nerve

        對于體積巨大的聽神經(jīng)瘤,由于瘤體的長期作用患者往往承受更大的面部功能障礙,需要術(shù)后早期進(jìn)行干預(yù)以改善其預(yù)后,包括舌下面神經(jīng)吻合術(shù)及血管活性藥物的使用、物理及心理治療等[36-39],預(yù)測因子可輔助并指導(dǎo)臨床醫(yī)師治療方案的制定,但目前尚無廣泛認(rèn)可并具有滿意靈敏度與特異性的因子存在[40-45],我們認(rèn)為可采用多個(gè)預(yù)測因子的聯(lián)合評估,但仍需要進(jìn)一步給予驗(yàn)證。術(shù)中高效、有序的護(hù)理對于提高神經(jīng)監(jiān)測的準(zhǔn)確性至關(guān)重要,要求護(hù)理人員熟練掌握電生理監(jiān)測的相關(guān)知識,協(xié)助檢查安放電極位置有無病損并進(jìn)行局部消毒,對術(shù)中的導(dǎo)線能夠妥善固定,當(dāng)出現(xiàn)干擾波或電極脫落等情況能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理,以確保神經(jīng)電生理監(jiān)測的順利有效進(jìn)行[46-49]。本研究我們初步證實(shí)對于Koos Ⅳ級聽神經(jīng)瘤,手術(shù)切除后較高的近端振幅值及近遠(yuǎn)端振幅比值與患者遠(yuǎn)期的良好預(yù)后相關(guān),同時(shí)預(yù)后良好與較低的延遲值亦可能存在一定的關(guān)聯(lián)。

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