吳樹彪 蔡莉娜 董鐵立△ 付紅光

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1)麻醉科 2)婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014

腦膜瘤手術(shù)由于時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，不可避免地造成病變部位及周圍腦組織的機(jī)械性和缺氧性損傷，常導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1-5]。因此，如何有效減少傷害性刺激引起的不良反應(yīng)尤為重要。本研究觀察納布啡對(duì)腦膜瘤切除術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化及NSE、S-100β蛋白、TNF-α和IL-6表達(dá)水平的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇2016-06—2017-04鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期全身麻醉下行腦膜瘤切除術(shù)患者40例，ASA Ⅰ～Ⅱ，年齡26～65歲，體質(zhì)量48～77 kg。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書者；ASA Ⅰ～Ⅱ，年齡26～65歲；確診為腦膜瘤，腫瘤大小1.4 cm×1.4 cm×1.4 cm～4.4 cm×4.4 cm×4.4 cm。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病、明顯肝腎功能障礙、心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病等患者。

1.3方法擇期全身麻醉下行腦膜瘤切除術(shù)患者40例，ASAⅠ～Ⅱ，年齡26～65歲，體質(zhì)量48～77 kg，隨機(jī)分為納布啡組(N組)和對(duì)照組(D組)各20例。2組年齡、性別比、體質(zhì)量、出血量、手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有患者入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)BP、HR、SPO2、RR、PETCO2。N組麻醉誘導(dǎo)前給予納布啡0.2 mg/kg，D組麻醉誘導(dǎo)前給予等量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)方案：靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.2 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，誘導(dǎo)后連接麻醉機(jī)。分別行左側(cè)足背動(dòng)脈穿刺和右頸內(nèi)靜脈穿刺，置管并監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)、中心靜脈壓(CVP)。麻醉維持：術(shù)中間斷給予苯磺酸順阿曲庫(kù)銨，持續(xù)泵注丙泊酚5～6 mg·kg-1· h-1，瑞芬太尼0.4～0.8 μg·kg-1·h-1，吸入七氟醚濃度0.5%～1.5%，使PETCO2維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉誘導(dǎo)前(T1)、切開腦膜時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、術(shù)后24 h時(shí)(T4)抽取右頸內(nèi)靜脈血5 mL，離心后取上層清液置于-80 ℃冰箱保存，標(biāo)本收集齊后，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清NSE、S-100β、TNF-α和IL-6水平。

1.4觀察指標(biāo)記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、切開腦膜(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)、術(shù)后24 h(T4)時(shí)SBP、DBP和HR的變化，采用ELISA法分別測(cè)定各時(shí)間點(diǎn)血清NSE、S-100β、TNF-α和IL-6水平，檢測(cè)方法嚴(yán)格按照說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與T1比較，D組SBP在T2時(shí)明顯升高(P<0.05)；2組DBP在T2時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T1比較，D組HR在T2、T3時(shí)均明顯升高(P<0.05)；2組HR在T2時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組一般資料比較Table 1 Basic information of the patients in 2

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與D組比較，★P<0.05；與T1比較，▲P<0.05

2.2 2組不同時(shí)點(diǎn)NSE、S-100β、TNF-α和IL-6水平比較相比T1，2組NSE、S-100β、TNF-α和IL-6水平在T2～T4時(shí)均明顯升高(P<0.05)。2組在T1時(shí)NSE、S-100β、TNF-α和IL-6水平比較無明顯差異(P>0.05)，N組在T2～T4時(shí)NSE、S-100β、TNF-α和IL-6水平均明顯低于D組(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)NSE、S-100β、TNF-α和IL-6水平比較Table 3 The levels of serum NSE、S-100β、TNF-αand IL-6 in patients of 2 groups

注：與D組比較，★P<0.05；與T1比較，▲P<0.05

3 討論

納布啡屬于κ受體激動(dòng)劑/μ受體部分拮抗劑鎮(zhèn)痛藥，能產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛作用[6-10]。其起效迅速(5～10 min)，血漿消除半衰期5 h，持續(xù)時(shí)間3～6 h，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)(內(nèi)臟痛更有效)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、安全性高、呼吸抑制及成癮性小的特點(diǎn)，是目前治療中重度疼痛最好的中樞性阿片類藥物之一[11-16，42-45]。本研究顯示，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組在切開腦膜時(shí)(T2)HR升高不明顯，可能與激活阿片受體與腦內(nèi)“抗痛系統(tǒng)”，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制有關(guān)[17，46-47]，說明納布啡產(chǎn)生了較好的鎮(zhèn)痛作用，但2組間對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP變化無明顯差異。

NSE是五種烯醇化酶中的一種，特異性存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中。當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞損傷分解，NSE便從損傷的神經(jīng)元漏出，通過血腦屏障進(jìn)入血液，因此，其含量可以特異性反映神經(jīng)元的損傷程度，其病情程度可通過血清的NSE水平來評(píng)價(jià)[18-22，48-49]。S -100β蛋白是主要分布在神經(jīng)星狀膠質(zhì)細(xì)胞中的一種低分子量酸性鈣結(jié)合蛋白，是神經(jīng)系統(tǒng)特異性的蛋白質(zhì)。有研究認(rèn)為，S-100β蛋白是至今最能反映腦損傷程度的特異蛋白，能夠較早發(fā)現(xiàn)腦損傷[23，50-52]。由于NSE和S-100β蛋白在神經(jīng)系統(tǒng)各有側(cè)重，分布明顯不同，因此二者的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)腦損傷具有更全面的診斷價(jià)值。本研究中，從切開腦膜開始到術(shù)后24 h，2組NSE和S-100β較術(shù)前有不同程度升高，說明手術(shù)導(dǎo)致的腦損傷持續(xù)存在。N組術(shù)中、術(shù)后NSE和S-100β水平明顯低于D組，說明納布啡能夠減輕傷害性刺激造成的腦損傷程度，具有一定的腦保護(hù)作用。

TNF-α是參與腦損傷后炎癥反應(yīng)的重要因子之一，不僅能導(dǎo)致腦血管功能紊亂，加重腦水腫，還能激活多種炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)，引起炎性反應(yīng)[24-31]。IL-6是一種促炎性細(xì)胞因子，具有多種生物活性，能調(diào)節(jié)免疫和炎癥，促進(jìn)氧自由基釋放，導(dǎo)致神經(jīng)元水腫、壞死，引起急性期炎性反應(yīng)[32-40]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清TNF-α和IL-6在術(shù)中逐漸升高，術(shù)畢升至最高，術(shù)后逐漸下降，與文獻(xiàn)[41]基本相符。開顱后，N組血清TNF-α和IL-6水平明顯低于D組，提示納布啡可以減輕腦損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)?？赡軝C(jī)制為納布啡直接抑制傷害性刺激沖動(dòng)傳入中樞或直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，降低或消除手術(shù)創(chuàng)傷刺激等導(dǎo)致的中樞致敏，抑制TNF-α和IL-6的合成或釋放。

麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射鹽酸納布啡0.2 mg/kg對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，可以抑制腦膜瘤術(shù)患者腦損傷標(biāo)志物和炎癥因子的升高，對(duì)腦膜瘤術(shù)患者有一定的腦保護(hù)作用。