成云芳 戴軼偉

南通市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南通 226001

腦梗死是由于腦部發(fā)生局部供血障礙，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域缺血、缺氧及壞死性病變而引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀，部分患者伴意識(shí)障礙及不同程度吞咽困難，嚴(yán)重影響進(jìn)食功能，甚至不能進(jìn)食，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。營(yíng)養(yǎng)障礙與腦梗死的不良結(jié)局及病死率顯著相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[3-4]。急性期腦梗死患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)、負(fù)氮平衡、免疫力下降，若腸外營(yíng)養(yǎng)容易引起消化功能障礙、腸道菌群易位，增加感染機(jī)會(huì)，而早期積極有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低醫(yī)院感染率，降低重癥患者病死率，促進(jìn)患者康復(fù)，最終改善預(yù)后[5-8]。因此，腦梗死患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持必須引起足夠重視。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇2015-01—2018-02南通市第三人民醫(yī)院診治的急性腦梗死伴吞咽障礙患者120例，男72例，女48例；年齡49～91(73.06±11.17)歲；經(jīng)CT/MRI檢查確診為急性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：溶栓或動(dòng)脈取栓后智力及精神異常，短時(shí)間內(nèi)可能死亡，存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，導(dǎo)致代謝及營(yíng)養(yǎng)受到影響的內(nèi)分泌與代謝功能疾病、血液疾病、惡性腫瘤患者。隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各60例，入組時(shí)2組一般情況、吞咽障礙程度、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法依據(jù)腦梗死病情實(shí)施相應(yīng)處理，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持、抗血小板聚集、抗凝等，控制血壓、血糖、血脂水平，預(yù)防并發(fā)癥等。對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)供給主要由患者家屬自行管理，基本飲食主要由豆?jié){、牛奶、肉、菜、米飯等食物混合制成勻漿膳食。觀察組均于住院后72 h內(nèi)置鼻胃管，以便于營(yíng)養(yǎng)供給。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用能全力高能營(yíng)養(yǎng)素合劑或聯(lián)合安素供給營(yíng)養(yǎng)，能全力(紐迪希亞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284，規(guī)格：1 kcal/mL)高能營(yíng)養(yǎng)素劑量標(biāo)準(zhǔn)為20～30 kcal/(kg·d)，第1天以30 mL/h速度輸注，用量為500 mL，第2天以60～80 mL/h速度輸注，在第1天的基礎(chǔ)上增加250～500 mL，直至全量。

1.3觀察指標(biāo)血清白蛋白(ALB)及血紅蛋白(HB)水平；肢體功能通過(guò)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好[9]；認(rèn)知功能通過(guò)簡(jiǎn)易智能檢查量表(MMSE)評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能恢復(fù)越好[10]；臨床療效通過(guò)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重[11]。對(duì)比2組肺部感染情況以及上消化道出血、尿路感染、腸道感染情況。

2 結(jié)果

治療14 d后，觀察組HB、ALB、FMA、MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組 (P<0.05)。見(jiàn)表1。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組ALB、HB及FMA、MMSE、NIHSS評(píng)分比較Table 1 Comparison of ALB, HB and FMA、MMSE、NIHSS scores in 2

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]Table 2 Comparison of complications in 2 groups [n(%)]

3 討論

腦梗死是最常見(jiàn)的腦血管疾病，嚴(yán)重影響患者的健康狀況和生命安全。在以往的臨床治療中，往往只注重?fù)尵然颊叩纳?，以及促進(jìn)急性期后殘肢的康復(fù)，而忽略營(yíng)養(yǎng)支持在治療中的重要作用。國(guó)外研究證實(shí)，腦梗死患者合并營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-14]。腦梗死患者的代謝狀態(tài)一般較高[15-16]，尤其伴吞咽障礙的患者治療過(guò)程中會(huì)伴營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，住院期間重癥患者骨骼肌總質(zhì)量以每周5%～10%的速度遞減，原因如下：患者意識(shí)障礙與吞咽困難，下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸功能相對(duì)較弱[17-18]，降低機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，直接影響營(yíng)養(yǎng)吸收水平，導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降[19-21]；重癥患者感染并發(fā)癥使致殘率及致死率升高。腦梗死營(yíng)養(yǎng)不良能夠引發(fā)感染，造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，進(jìn)而影響患者生活能力。因此，目前有學(xué)者在臨床理論中提出營(yíng)養(yǎng)不良是影響腦梗死患者預(yù)后不良的重要因素，應(yīng)給予及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持以保證生理狀況，切實(shí)提高患者生存質(zhì)量。

營(yíng)養(yǎng)支持分為腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持。既往認(rèn)為，機(jī)體應(yīng)激時(shí)腸道處于“休眠狀態(tài)”，傳統(tǒng)腦梗死營(yíng)養(yǎng)支持往往于發(fā)病3 d后進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，能夠取得一定療效，然而長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)出現(xiàn)腸黏膜萎縮、消化酶活性下降等狀況，容易造成便秘等消化道并發(fā)癥[22]。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體應(yīng)激時(shí)循環(huán)障礙、氧供不足、腸黏膜損傷、屏障破壞、內(nèi)毒素易位，容易出現(xiàn)MODS、SIRS等嚴(yán)重并發(fā)癥[23-26]。急性腦梗死患者胃腸道無(wú)顯著的器質(zhì)性病變，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合人體的生理規(guī)律[27]，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，維持腸黏膜的屏障作用，促進(jìn)相關(guān)激素的分泌[28-29]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指腦梗死發(fā)病后72 h內(nèi)開(kāi)始的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，原則上當(dāng)腸道有功能且無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌時(shí)均應(yīng)及早應(yīng)用，目的不僅僅為維持機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)，更為了維持腸黏膜的屏障功能[30-31]。研究顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效提高重癥腦卒中患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，有效降低病死率及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，降低住院治療費(fèi)用，明顯改善患者的神經(jīng)功能[32-33]。對(duì)于伴吞咽功能障礙的腦梗死患者，自主進(jìn)食量受到不同程度影響，需借助鼻飼才能維持一定的攝入量。另外，急性腦梗死患者的消化、吸收功能會(huì)在一定程度上減弱，致普通的流質(zhì)食物營(yíng)養(yǎng)支持的效果并不理想[34]。有研究表明，對(duì)急性腦梗死患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督和控制，不僅提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平，還能抑制熱量和進(jìn)行性蛋白質(zhì)的損耗[35-36]。本文對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)供給主要由患者家屬自行管理，輸送的是自制的勻漿膳食，營(yíng)養(yǎng)配比要求不嚴(yán)，營(yíng)養(yǎng)成分不均，機(jī)體吸收較差，各種微量元素和熱量滿足不了機(jī)體的代謝[37-39]。能全力含6種膳食纖維及其代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸，是保護(hù)腸黏膜屏障、維護(hù)腸道功能的關(guān)鍵，相比普通勻漿制品還具有營(yíng)養(yǎng)全面、均衡的優(yōu)點(diǎn)[40]，在許多方面有其優(yōu)越性，如不含乳糖，容易消化，避免了乳糖不耐受引起的腹瀉；配置過(guò)程無(wú)菌；含有多種膳食纖維，可致糞便的體積增加，加速胃腸蠕動(dòng)，有效防止便秘；此外，膳食纖維還有助于降低感染的發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)[41]。故能全力是理想的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，可作為患者唯一的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。本研究顯示，經(jīng)治療14 d后，觀察組HB、ALB、FMA、MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)。證實(shí)采用鼻飼能全力進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性腦梗死患者更有利，不但營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給得到保證，而且各種并發(fā)癥大大減少，運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能恢復(fù)更好，最終改善患者預(yù)后。