陳建偉 陳亢實 劉 莉 王偉霞 董海軍 馬洪欣 楊建琪 劉 軍

邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 邯鄲 056000

肺癌預后不佳的主要原因包括局部復發(fā)以及遠處轉(zhuǎn)移，其中相對常見的是腦轉(zhuǎn)移。報道顯示，肺癌腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)率高達23%～65%，占所有惡性腫瘤的40%～60%[1]。在肺癌發(fā)病率越來越高、診斷技術(shù)不斷提升的條件下，腦轉(zhuǎn)移臨床檢出率也日益增加。當前肺癌腦轉(zhuǎn)移預后情況并不理想，中位生存期只有3～12個月[2-3]。肺癌腦轉(zhuǎn)移主要治療手術(shù)之一為外科手術(shù)，其可一定程度延長生存期。為進一步提高手術(shù)效果，需明確手術(shù)治療預后的主要影響因素。本文以56例接受外科手術(shù)治療的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者為研究對象，分析肺癌腦轉(zhuǎn)移外科手術(shù)治療預后的影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2011-01—2016-12邯鄲市第一醫(yī)院收治的56例接受外科手術(shù)治療的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者為研究對象，均存在細胞學或組織學診斷依據(jù)。男31例，女25例，年齡29～76(53.72±5.81)歲；病理分型：腺癌21例，鱗癌11例，小細胞癌15例，其他9例?；颊吣X轉(zhuǎn)移經(jīng)MRI診斷、腦CT診斷、癥狀與體征確診(圖1～2)。32例顱內(nèi)病灶數(shù)≤2，24例顱內(nèi)病灶數(shù)>2；33例未發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移，23例合并顱外轉(zhuǎn)移。6例無癥狀或體征，29例出現(xiàn)嘔吐、頭痛以及惡心等癥狀，11例運動障礙，9例感覺障礙，1例語言障礙，2例癲癇發(fā)作，4例精神障礙，2例視力降低。

圖1 患者 男，原發(fā)病灶為肺癌，右側(cè)顳頂葉單發(fā)囊實性轉(zhuǎn)移瘤，瘤周水腫明顯Figure 1 Male patient，the primary lesion was lung cancer，and the right temporal parietal lobe was a single cystic solid metastatic tumor with obvious peritumor edema

1.2方法56例患者均接受外科手術(shù)治療，其中18例單純手術(shù)，33例術(shù)后采取放療聯(lián)合特羅凱靶向化療，2例術(shù)后采取單一放療，3例術(shù)后采取單一特羅凱靶向化療。具體手術(shù)方法：按照影像學檢查定位予以常規(guī)開顱術(shù)，若皮層下腫瘤定位困難，需術(shù)前進行CT定位，實際手術(shù)操作過程中順著腫瘤輪廓在腦溝位置切開皮質(zhì)，盡可能減少對鄰近腦回的影響。切除腫瘤時，需先沿腫瘤水腫帶解剖分離，分離中需于腫瘤以及正常腦組織間墊上棉片，這樣可對正常腦組織起保護作用[4-5]。切忌過度牽拉腦組織，最好整塊切除。如果腫瘤毗鄰關(guān)鍵功能區(qū)，界限不清難以全切，則需行次全切除。對瘤床及周邊部位徹底止血，并于局部覆蓋有效凝血物質(zhì)，進行常規(guī)關(guān)顱。結(jié)束手術(shù)后，根據(jù)病理分型和患者經(jīng)濟承受能力可采取全腦放射治療以及化療。

1.3觀察指標收集患者的基本資料，包括性別、年齡、腦轉(zhuǎn)移是否第1次產(chǎn)生、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)、轉(zhuǎn)移瘤部位、術(shù)中腫瘤切除范圍、術(shù)后是否放療、術(shù)后是否化療、顱外轉(zhuǎn)移情況、靶向治療情況、轉(zhuǎn)移瘤大小，并比較單純手術(shù)治療者與術(shù)后采取放化療者生存時間及術(shù)后6個月與12個月的生存率。

2 結(jié)果

2.1單因素分析非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者性別、腦轉(zhuǎn)移是否第1次產(chǎn)生、術(shù)后是否放療、術(shù)后是否化療、腫瘤數(shù)目可對術(shù)后生存期產(chǎn)生影響。見表1。

圖2 患者 女，原發(fā)病灶為肺癌，右側(cè)頂枕葉不規(guī)則片狀水腫區(qū)，考慮轉(zhuǎn)移瘤，瘤體不明顯Figure 2 Female patient，the primary lesion was lung cancer，and the irregular lamellar edema area in the right occipital lobe was considered as metastatic tumor，but the tumor was not obvious

2.2多因素分析經(jīng)Cox多因素分析可知，對非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者手術(shù)治療預后產(chǎn)生影響的獨立因素為顱內(nèi)是否首發(fā)、術(shù)后是否放療、術(shù)后是否特羅凱靶向化療、腫瘤數(shù)目。見表2。

2.3單純手術(shù)治療組與術(shù)后放療聯(lián)合特羅凱靶向化療組生存時間、術(shù)后6個月與12個月生存率比較單純手術(shù)組生存時間明顯小于術(shù)后放化療組(P<0.05)。見表3。

3 討論

肺癌治療失敗的主要原因是其發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。小細胞肺癌臨床初診時腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)率為10%，而2 a后腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)率升高至80%。對于非小細胞肺癌患者，其腦轉(zhuǎn)移總出現(xiàn)率為20%左右，尸檢發(fā)現(xiàn)率高達40%[6-7，21-25]。故采取合理有效治療方案對改善非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預后具有較大意義。當前，手術(shù)治療對于非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移非常重要，特別是單發(fā)腦轉(zhuǎn)移且首發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀者[8-9，26-30]。由于很多對肺癌腦轉(zhuǎn)移病人生命造成威脅的一般不屬于原發(fā)惡性腫瘤，主要誘因為高顱壓，外科手術(shù)是降低腦轉(zhuǎn)移瘤所致高顱壓最快捷且有效的方法，可術(shù)后是否需要輔助治療及合理治療方法的選擇依然存在很大爭議。

對于外科手術(shù)治療，美國2010年制定的與腦轉(zhuǎn)移瘤臨床治療相關(guān)的循證醫(yī)學指南明確提出，Ⅰ級證據(jù)顯示，與單純手術(shù)相比，采取手術(shù)切除方式處理腦轉(zhuǎn)移瘤后實施全腦放射治療聯(lián)合特羅凱靶向化療，能夠提高轉(zhuǎn)移灶局部以及全腦腫瘤控制效果[10-12，31-35]。同時，也支持在具有較好身體素質(zhì)且無顱外轉(zhuǎn)移患者中完成手術(shù)切除操作后予以全腦放療[36-42]。

表1 單因素分析

表2 多因素分析Table 2 Multivariate analysis

表3 2組生存時間、術(shù)后6個月與12個月生存率比較Table 3 Comparison of survival time，6 months and 12 months survival rate between two groups

對于外科手術(shù)加化療，大部分學者認為其產(chǎn)生的療效與單純手術(shù)治療相比無明顯差異。我國相關(guān)報道亦表明，化療措施對腦轉(zhuǎn)移瘤患者無治療效果[13-14，43-47]。同時美國2010制定的AANS/CNS中和腦轉(zhuǎn)移瘤臨床治療相關(guān)的循證醫(yī)學指南明確提出，采用替莫唑胺、卡鉑、替加氟以及氯乙基亞硝脲類藥物開展的Ⅰ類研究均顯示，全腦放射治療后常規(guī)采取化療對增加患者生存期沒有幫助，因而不推薦采用[15-17，48-51]?？墒瞧湟矎娬{(diào)這些研究所收集資料大部分為非小細胞肺癌以及乳腺癌患者的腦轉(zhuǎn)移，故無法排除其他癌癥腦轉(zhuǎn)移瘤可以在放療加化療術(shù)后治療方案中獲得益處，同時表明放化療結(jié)合手段能提高手術(shù)治療反應率[51-55]。

本研究中，單因素分析表明，性別、腦轉(zhuǎn)移是否第1次產(chǎn)生、術(shù)后是否放療、術(shù)后是否聯(lián)合特羅凱靶向化療、腫瘤數(shù)目可以對術(shù)后生存期產(chǎn)生影響，而年齡、轉(zhuǎn)移部位、切除范圍、具體轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、是否發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移瘤大小等屬于非影響因素，與張寶石等[18]研究一致。多因素分析表明，對肺癌腦轉(zhuǎn)移患者手術(shù)治療的預后產(chǎn)生影響的獨立因素為顱內(nèi)是否首發(fā)、術(shù)后是否放療、術(shù)后是否化療以及腫瘤數(shù)，與李丹等[19]研究一致。單純手術(shù)組生存時間、術(shù)后6個月與12個月生存率明顯小于術(shù)后放化療組，與路長紅等[20]研究一致。說明術(shù)后予以放化療輔助治療對策，可有效提高手術(shù)療效，延長患者生存期，改善其預后[56-57]。

在當前肺癌腦轉(zhuǎn)移臨床發(fā)病率越來越高的情況下，外科手術(shù)治療盡管無法獲得理想預后，可術(shù)后配合放療聯(lián)合特羅凱靶向化療，依然可以顯著延長患者生存時間，提高1 a內(nèi)生存率，有效改善其預后。