買爾旦·阿不來 董正梁 麥吾蘭·托胡提

新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830049

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)或直接侵入蛛網(wǎng)膜間隙，引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進而累及腦神經(jīng)、腦實質(zhì)、腦血管和脊髓的疾病，臨床上常見4種類型，即腦膜炎型、腦內(nèi)結(jié)核球型、脊髓型、混合型[1]。結(jié)核性腦膜炎患者常有頭痛、嘔吐、頸強直、顱壓增高、腦實質(zhì)與脊髓受損癥狀及自主神經(jīng)功能障礙、意識障礙加深進入昏迷、頻繁抽搐、弛張性高熱、呼吸不規(guī)律、去皮質(zhì)強直、腦疝、呼吸和循環(huán)中樞麻痹的結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，是致死率、致殘率極高的危重癥結(jié)核疾病[2]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將病程分為早期、中期和晚期，患者就診時以結(jié)核性腦膜炎晚期居多，預(yù)后較差，常導(dǎo)致肢體癱瘓等嚴重后遺癥[3]。當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙，易并發(fā)肺部感染，從而導(dǎo)致呼吸衰竭。顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致呼吸中樞功能障礙，呼吸肌麻痹同樣可導(dǎo)致呼吸衰竭。

1 資料與方法

1.1一般資料收集新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院2014-01—2017-06住院的經(jīng)臨床診斷或?qū)嶒炇以\斷明確的結(jié)核性腦膜炎患者368例，排除既往腦卒中患者17例，糖尿病21例，高血壓 8例，顱內(nèi)占位性病變1例，慢性阻塞性肺病21例，肺栓塞2例，胸部外傷史7 例，HIV感染22 例，慢性心臟病史16 例。納入 253 例患者，將納入的結(jié)核性腦膜炎中出現(xiàn)呼吸衰竭的83例患者設(shè)為A組。同期治療的結(jié)核性腦膜炎未出現(xiàn)呼吸衰竭的患者170例，按入院時間排序，再用系統(tǒng)抽樣，前13個季度抽取6例，最后一個季度抽取5例，共83例，為B組(圖1)。入選患者的年齡分布見圖2。

1.2診斷標準實驗室確診：腦脊液中檢出結(jié)核桿菌，培養(yǎng)分離出結(jié)核桿菌，為診斷的金標準。臨床診斷：有密切結(jié)核接觸史，是否接種卡介苗，有腦外結(jié)核病灶，具有結(jié)核中毒癥狀，顱內(nèi)高壓癥狀，伴腦膜刺激征，腦脊液檢查符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核特點，抗結(jié)核治療有效，有以下情況應(yīng)高度懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核：(1)發(fā)熱1周以上伴無癥狀者；(2)未查明原因的煩躁、嗜睡、哭鬧、失眠；(3)出現(xiàn)不明原因的神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀；(4)癲癇樣抽搐伴發(fā)熱；(5)嘔吐伴低微發(fā)熱原因不明；(6)頭痛持續(xù)2周以上原因不明者；(7)神經(jīng)系統(tǒng)意外活動性結(jié)核者，需緊急行腰穿腦脊液檢查[1]。

1.3入選標準(1)實驗室確診病例；(2)經(jīng)臨床診斷抗結(jié)核治療有效的患者。

1.4排除標準(1)既往腦卒中患者；(2)糖尿病患者；(3)既往高血壓患者；(4)既往慢性心臟病史患者；(5)顱內(nèi)占位性病變患者；(6)既往慢性阻塞性肺病患者；(7)肺栓塞患者；(8)胸部外傷史患者；(9)HIV感染患者。

圖1 對入選的結(jié)核性腦膜炎患者進行排除和篩查后入組Figure 1 Exclusion and screening of selected patients with tuberculous meningitis

圖2 入選患者的年齡分布Figure 2 Age distribution of selected patients

1.5方法

1.5.1 納入危險因素：仔細查閱納入A組與B組的病例資料，收集可能與呼吸衰竭相關(guān)的危險因素，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、頭部外傷史、結(jié)核病化療史、耐藥結(jié)核感染、發(fā)病時間(d)、GCS評分(分)、血型播散型肺結(jié)核、腦脊液蛋白、肺部感染、肺部空洞、合并腦梗死、BMI、CD4細胞計數(shù)等。

1.5.2 變量賦值：將獲得的可能的危險因素作為Logistic回歸的自變量X，并給予自變量賦值(表1)；因變量為呼吸衰竭，0表示未出現(xiàn)呼吸衰竭，1表示出現(xiàn)呼吸衰竭。

表1 發(fā)生呼吸衰竭的危險因素編號及賦值Table 1 number and assignment of risk factors for respiratory failure

1.6統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，進行Logistic回歸分析，首先對各自變量做單因素分析(表2)，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(P<0.05的變量)納入多因素分析(表3)，多因素分析α入=0.05，α出=0.10。最后將腦脊液蛋白>1.5 g/L的出現(xiàn)呼吸衰竭的患者與GCS評分單獨做相關(guān)性分析(表4)。

表2 各變量單因素分析結(jié)果Table 2 Single factor analysis results of each variable

表3 結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)呼吸衰竭的多因素Logistic回歸分析Table 3 multivariate Logistic regression analysis of respiratory failure in patients with tuberculous meningitis

表4 腦脊液蛋白水平與GCS評分的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis between CSF protein level and GCS score

2 結(jié)果

2.1一般資料分析納入166例患者中男113例(68.07%)，女53例(31.93%)。年齡18～85(45.68±20.19)歲，18～26歲、61～69歲為兩個年齡分布高峰。

2.2單因素分析對A、B 2組患者的數(shù)據(jù)進行單因素分析，出現(xiàn)呼吸衰竭的患者在年齡、頭部外傷史、發(fā)病時間、GCS評分、肺部感染、合并腦梗死等6個方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；性別、吸煙史、飲酒史、結(jié)核病化療史、耐藥結(jié)核感染、血型播散型肺結(jié)核、腦脊液蛋白水平、肺部空洞、BMI、CD4細胞計數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3多因素分析將單因素分析后有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)呼吸衰竭的危險因素有年齡、發(fā)病時間、GCS評分、肺部感染(表5)。

2.4腦脊液蛋白水平與GCS評分的相關(guān)性分析對于腦脊液蛋白>1.5 g/L的呼吸衰竭患者，腦脊液蛋白水平與GCS評分呈顯著的負相關(guān)(P<0.01)。

3 討論

呼吸衰竭的發(fā)生與肺結(jié)核密不可分，兩者之間呈因果關(guān)系[4]，而結(jié)核性腦膜炎患者以年輕患者居多，且癥狀重，容易引起呼吸衰竭，中樞性呼吸衰竭是中腦、腦橋和延髓病變致呼吸中樞損害，使呼吸節(jié)律、頻率和通氣量改變而發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。部分重癥結(jié)核性腦膜炎患者由于腦實質(zhì)的損害或由于長期臥床、昏迷、誤吸等原因合并肺部嚴重感染，致常規(guī)氧療不能緩解的中樞性/周圍性呼吸衰竭，常需要有創(chuàng)機械通氣技術(shù)參與救治[5]。年齡、GCS評分與患者發(fā)病時間存在復(fù)雜關(guān)系，本研究將這些危險因素單獨與呼吸衰竭比較，存在一定的片面性。有報道指出，GCS評分、CSF蛋白含量及腦積水是影響患者預(yù)后的獨立危險因素[6]。同樣一項154例結(jié)核性腦膜炎患者中肢體虛弱、GCS評分、腦神經(jīng)麻痹和腦積水是不良預(yù)后的獨立預(yù)測因子[7]，此研究選取腦脊液<0.45 g/L、0.45～1.5 g/L、>1.5 g/L 3個范圍，對于大多重癥結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液蛋白水平在1.5 g/L以上與GCS評分有密切關(guān)系，在Guillain-Barré綜合征患者CSF蛋白水平隨CNS內(nèi)源性免疫反應(yīng)增強而增加[8]。有學(xué)者認為，TBM患者近期治療效果與GCS評分具有相關(guān)性[9]，同樣結(jié)核性腦膜炎患者伴炎癥性病變，腦脊液蛋白水平偏高可能反映顱內(nèi)炎癥較重，對GCS評分有一定影響。GCS評分直接反映患者意識狀況，有報道指出，自發(fā)性腦出血伴意識障礙患者容易出現(xiàn)呼吸衰竭[10]。盡管接種了卡介苗，在兒童出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎仍然很常見，在一項16例兒童接種卡介苗后出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎的患兒中有2例出現(xiàn)呼吸衰竭[11]。國內(nèi)學(xué)者認為，GCS評分、肢體癱瘓、藥物治療是TBM患者預(yù)后不良的主要影響因素[12-14]。結(jié)核性腦膜炎患者中的GCS評分較低者同樣存在意識障礙，也是出現(xiàn)呼吸衰竭的危險因素之一，而機械通氣作為病死率的主要預(yù)測指標[15]。GCS評分與TBM患者恢復(fù)不良呈顯著的負相關(guān)關(guān)系，是患者恢復(fù)不良的獨立危險因素。提示GCS評分越低，預(yù)后越差[16]。結(jié)核性腦膜炎患者中15%～57%存在腦梗死[17]，有分析顯示，高齡、合并血源性浸染性肺結(jié)核、意識改變、入院時低GCS評分、腦積水與不良預(yù)后相關(guān)[18]。GCS評分比CD4細胞計數(shù)是更好的預(yù)后指標[19]，GCS評分是6個月預(yù)后最好的預(yù)測因子[20]。APACHEⅡ和GCS可以準確地預(yù)測住院病死率[21]。本研究中83例出現(xiàn)呼吸衰竭的患者中63.86%的患者合并不同程度腦梗死。最常見的梗死部位在基底節(jié)區(qū)[22]，而未發(fā)生呼吸衰竭的患者中43.37%的患者合并腦梗死。顱內(nèi)壓增高同樣加重患者預(yù)后，特別是老年患者合并顱內(nèi)高壓預(yù)后不良[23]，嚴重的結(jié)核性腦膜炎常合并腦水腫、腦積水，一旦壓迫腦干或形成腦疝則發(fā)生中樞性呼吸衰竭，早期多表現(xiàn)為均勻深大的過度通氣后出現(xiàn)呼吸暫停，呈周而復(fù)始的發(fā)作，中樞神經(jīng)源性過度呼吸的特征是呼吸頻率快且較深大，呼吸節(jié)律規(guī)律，可維持數(shù)小時或更長時間，但很少連續(xù)發(fā)作。這種表現(xiàn)往往預(yù)示小腦幕切跡疝形成，并開始壓迫腦干，切勿誤診為代酸或病情好轉(zhuǎn)，正確的血氣實驗室檢查可解決治療中的難題[24-26]。因腦脊液蛋白水平、GCS評分與腦膜炎患者預(yù)后有良好的相關(guān)性[27]，早發(fā)現(xiàn)和啟動治療對改善臨床結(jié)果具有重要意義[28]。

血行播散型肺結(jié)核是肺結(jié)核中最為嚴重的一種類型，其最常見的并發(fā)癥是呼吸衰歇[29-31]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于結(jié)核性腦膜炎患者中出現(xiàn)血行播散性肺結(jié)核的患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而肺部感染是呼吸衰竭的危險因素。可行降低顱內(nèi)壓，減少腦水腫對腦干的壓迫，預(yù)防和治療腦疝，及時糾正電解質(zhì)紊亂，必要時機械通氣及側(cè)腦室引流等措施[24]。本研究樣本量較少，具有片面性，今后需擴大樣本量，才能更具科學(xué)性。