羅 莉,朱冬梅,李志建,秦 瑋*

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院醫(yī)院管理研究中心,上海 200233；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院人力資源處,上海 200233；3.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院黨委辦公室,上海 200233；4.上海交通大學(xué)中國(guó)醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院經(jīng)營(yíng)研究所,上海 200233)

上海通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，構(gòu)建以家庭醫(yī)師為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為居民健康、衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費(fèi)用的“守門人”，成為醫(yī)療服務(wù)體系的網(wǎng)底，這也是《上海市衛(wèi)生計(jì)生改革和發(fā)展“十三五”規(guī)劃》提出的重要戰(zhàn)略任務(wù)[1]。

本研究以上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，分析其2016年5月至2017年4月的全部門診患者就診數(shù)據(jù)，深入分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者年齡結(jié)構(gòu)、疾病類型、病種費(fèi)用以及家庭醫(yī)師服務(wù)能力等指標(biāo)，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)供給現(xiàn)狀及特點(diǎn)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)和分級(jí)診療相關(guān)政策制定提供參考。

1 資料和方法

1.1資料來(lái)源患者就診數(shù)據(jù)來(lái)源于上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息系統(tǒng)，起止時(shí)間為2016年5月1日至2017年4月30日。家庭醫(yī)師簽約數(shù)據(jù)及其他數(shù)據(jù)均由對(duì)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人訪談所得。

1.2研究方法采用描述性統(tǒng)計(jì)的方法分析患者人口學(xué)特征、門診就診數(shù)據(jù)、門診費(fèi)用等信息?；跀?shù)據(jù)全面性和完整性的考慮，本研究從門診量前10的疾病中選取5種(高血壓、冠心病、糖尿病、腦動(dòng)脈供血不足、腦梗死后遺癥)進(jìn)行多元回歸分析，研究患者單次就醫(yī)費(fèi)用的影響因素。分析時(shí)，剔除年就診次數(shù)大于50次的異常值。自變量分為定量變量(院外規(guī)培時(shí)間、簽約患者數(shù)、管理家庭病床數(shù)、年度就診次數(shù)、單病年就診次數(shù)、自付比例)和分類變量。分類變量賦值情況如下：性別(女=0，男=1)、年齡(“年齡<60”=0，“年齡≥60且年齡<66”=1，“年齡≥66且年齡<76”=2，“年齡≥76”=3)、專業(yè)(中醫(yī)學(xué)=0，臨床醫(yī)學(xué)=1)、學(xué)位(無(wú)學(xué)位=0，學(xué)士學(xué)位=1)、是否規(guī)培(未規(guī)培=0，經(jīng)過(guò)規(guī)培=1)、三級(jí)醫(yī)院導(dǎo)師(無(wú)=0，有=1)、家庭醫(yī)師編號(hào)(0,1,2,3,4,5,6,7,8)。分析軟件采用STATA 12.0(α=0.05)。

2 結(jié) 果

2.1家庭醫(yī)師簽約情況該社區(qū)共有家庭醫(yī)師12名，每位醫(yī)師簽約居民數(shù)為1 297人至2 844人不等，總計(jì)簽約居民2.8萬(wàn)有余。約60%的簽約人數(shù)在該年度的就診率等通過(guò)區(qū)衛(wèi)計(jì)委考核，以偏老齡化、離退休人員為主。

2.2就診患者基本信息表1可見，32 273名就診患者中，女性占58.83%，平均(59.32±18.17)歲，醫(yī)保支付占91.44%；262 479就診人次中，女性人次占59.48%，平均(66.47±15.12)歲，醫(yī)保支付占98.20%。大于80歲的患者平均就診13.62次/年，醫(yī)保支付患者平均就診8.73次/年。

表1 患者基本信息

2.3就診人數(shù)及就診人次圖1可見，從就診人數(shù)來(lái)看，累計(jì)92.29%的患者就診頻次≤2周1次，其中64.69%的患者一年就診5次以內(nèi)。從就診人次數(shù)來(lái)看，累計(jì)81.85%的就診人次1周1次以下。590人就診頻次≥1周1次，96人就診頻次≥1周2次。

圖1 就診人數(shù)與就診人次

2.4前十種疾病類型及費(fèi)用情況主診斷數(shù)量及費(fèi)用情況表2可見，其中高血壓、冠心病總門診量大于1萬(wàn)人次，就診人數(shù)分別為3 807人和2 511人。其中，高脂血癥均次費(fèi)用最高(613元)，其次是腰痛(464元)；高脂血癥年均費(fèi)用最高(2 616元)，其次是急性上呼吸道感染(2 376元)。

表2 疾病類型及費(fèi)用情況

2.5門診費(fèi)用影響因素表3可見，5種疾病單次就診費(fèi)用影響因素的多元回歸模型均顯著，解釋變異的程度從52.10%至73.32%不等，VIF值均小于3，共線性可控。

從不同變量對(duì)疾病的影響角度來(lái)看，僅患者單病年就診次數(shù)在5個(gè)模型中的影響均顯著，且其標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)均不低于0.70；患者自付比例，醫(yī)師是否規(guī)培、是否有院外導(dǎo)師、管理家庭病床數(shù)等變量對(duì)5種疾病的費(fèi)用均沒有顯著影響。不同家庭醫(yī)師、患者性別僅在糖尿病費(fèi)用模型中顯著。患者年齡僅對(duì)冠心病費(fèi)用模型有顯著影響；醫(yī)師有無(wú)學(xué)位、院外培訓(xùn)時(shí)間與簽約患者數(shù)僅對(duì)高血壓、冠心病費(fèi)用模型的影響顯著。

表3 門診費(fèi)用影響因素

*：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1簽約有效率逐步提高患者信任度增強(qiáng)簽約有效率反映簽約對(duì)象是否真實(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。相關(guān)研究結(jié)果顯示，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民簽約有效率近幾年不斷提高，至2017年簽約有效率超過(guò)70%，簽約居民對(duì)家庭醫(yī)師的信任度正在加強(qiáng)，簽約居民和家庭醫(yī)師的黏性不斷增加[2]。

3.2患者以老齡化退休人群為主患者平均年齡(59.32±18.17)歲，60歲以上患者占就診人次中的74.05%，大于80歲的患者占21.93%。結(jié)果顯示，患者年齡越大平均就診次數(shù)越多，其中大于80歲的患者平均就診13.62次/年。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診服務(wù)的患者大都為多次就診的老年人群[3]。

3.3前十種疾病為慢性病常見病多發(fā)病2015—2017年門診量前十種疾病類型穩(wěn)定，分別為高血壓、冠心病、糖尿病、睡眠障礙、急性上呼吸道感染、腦動(dòng)脈供血不足、腦梗死后遺癥、高脂血癥、腰痛和膝關(guān)節(jié)病，上述疾病均為慢性病、常見病、多發(fā)病。該年度，前10種疾病就診人次占總就診人次的25.21%。這符合《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)[2015]70號(hào))“以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”的指導(dǎo)思想。

3.4疾病費(fèi)用水平較上級(jí)醫(yī)院具有一定優(yōu)勢(shì)高血壓患者均次費(fèi)用272元，與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方平均費(fèi)用(270元)相近；糖尿病均次費(fèi)用159元，低于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方平均費(fèi)用(212元和382元)[4]，說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比存在費(fèi)用優(yōu)勢(shì)。年均自付費(fèi)用最高的是急性上呼吸道感染，年均自付330元，其次為高血脂癥，年均自付261元，糖尿病、高血壓等慢性疾病并未對(duì)患者構(gòu)成嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。

3.5患者單病年就診次數(shù)是影響費(fèi)用的主要因素患者單病年就診次數(shù)在5個(gè)模型中均顯著，且回歸系數(shù)為正、標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)均不低于0.70，在其他變量不變的情況下，患者單病年就診次數(shù)對(duì)5種疾病的單次就診費(fèi)用影響最大。經(jīng)過(guò)訪談可知，上述情況與患者所患疾病的嚴(yán)重程度有較大關(guān)系。病情嚴(yán)重的患者一般用藥品種多、劑量大。由于社區(qū)也有控制門診均次費(fèi)用、藥費(fèi)的指標(biāo)，為了平衡門診費(fèi)用考核指標(biāo)需求與患者用藥需求，醫(yī)師不得不適當(dāng)縮短此類患者的處方長(zhǎng)度。然而此舉卻增加患者就診次數(shù)和醫(yī)師的工作量。因此建議該社區(qū)加快落實(shí)《關(guān)于在全市開展醫(yī)保慢性病長(zhǎng)處方工作的通知》(滬人社醫(yī)監(jiān)[2015]318號(hào))中的建議，建議監(jiān)管部門據(jù)此調(diào)整對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診均次費(fèi)用指標(biāo)的考核值。

3.6家庭醫(yī)師服務(wù)水平有保證家庭醫(yī)師作為健康生活方式的傳播者[5]，也是衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費(fèi)用的“守門人”。家庭醫(yī)師制度發(fā)達(dá)的國(guó)家，就醫(yī)頻繁的大齡慢病患者傾向于找固定的家庭醫(yī)師就診[6]。研究結(jié)果表明，在其他變量不發(fā)生變化的情況下，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)師在5種疾病的診療方案上的選擇較為一致。家庭醫(yī)師的服務(wù)能力和水平有了保證。