付 立,鐘海忠,楊應成,金志超,李海燕

(1.海軍軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院護理處,上海 200438；2.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,上海 200433； 3.海軍軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院腫瘤科，上海 200438； 4.海軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務學系衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室，上海 200433；5.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院血管外科，上海 200433)

2017年7月26日至12月28日，“和平方舟”醫(yī)院船執(zhí)行“和諧使命-2017”任務，歷時155天，先后赴吉布提、塞拉利昂、加蓬、剛果(布)、安哥拉、莫桑比克、坦桑尼亞、東帝汶八國訪問并提供人道主義醫(yī)療服務，技術?？克估锾m卡、西班牙，并在亞丁灣、吉布提為我護航官兵和基地官兵進行巡診，診療人次達61 528?！昂椭C使命”任務是展示我國積極履行國際義務負責任國家形象的重要活動[1]，醫(yī)院船門診是面向國際友人實施人道主義救援的首要平臺，是開展醫(yī)療服務的起始，是反映醫(yī)院工作質(zhì)量和效率的重要指標之一，其服務質(zhì)量的優(yōu)劣將直接關系到就診質(zhì)量和醫(yī)院船乃至我國在國際上的聲譽[2-3]。本文就此次任務中可能影響醫(yī)院船門診醫(yī)療工作質(zhì)量的因素向海上醫(yī)院醫(yī)務人員進行問卷調(diào)查，根據(jù)結果分析并提出應對措施，以進一步提高醫(yī)院船門診醫(yī)療服務的效率和質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1對象對本次任務參與門診工作的海上醫(yī)院醫(yī)務人員共106人進行問卷調(diào)查，回收有效問卷94份，回收率88.68%。收回的有效問卷中：醫(yī)師50人(53.2%)，護士24人(25.5%)，輔診醫(yī)師14人(14.9%)，行政管理人員6人(6.4%)；年齡26～55歲，平均年齡39.05±7.26歲；職稱分布：高級職稱36人(38.3%)，中級職稱46人(48.9%)，初級職稱12人(12.8%)；在門診工作天數(shù)：1～7天13人(13.8%)，8～15天9人(9.6%)，大于15天72人(76.6%)。

1.2工具采用文獻資料法、頭腦風暴法得到可能影響門診醫(yī)療工作質(zhì)量的4個維度、26個條目，采用Likert 5級評分法對重要性進行評分，1分表示不重要，2分表示不太重要，3分表示一般重要，4分表示重要，5分表示很重要。調(diào)查對象對問卷中的條目進行逐條評分。

1.3統(tǒng)計方法采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，輸入、校對原始數(shù)據(jù)。采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，計量資料采取中位數(shù)和四分位數(shù)描述，計數(shù)資料采用百分比表示。

2 結 果

根據(jù)調(diào)查得知，醫(yī)院船門診工作影響因素中，語言溝通困難(65.96%)，日門診量大(58.51%)，部分醫(yī)療物資欠充足(53.19%)，個別學科滯留患者多(52.13%)，志愿者人數(shù)不足(46.81%)，設備有限，檢查、檢測項目不全(41.49%)6個條目所占比重較高，均在40%以上(表1)。

醫(yī)師、護士、輔診醫(yī)師、管理人員對于各條目的認知不同，與各崗位的工作內(nèi)容不同有關，其中語言溝通困難、日門診量大是各崗位人員公認的影響因素(表2)。

表1 醫(yī)院船門診工作影響因素指標體系

表2 不同崗位人員對影響因素的認知

3 討 論

3.1建立多途徑的溝通交流與患者不能進行順暢交流，是實現(xiàn)對外醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務的極大障礙[4]。本次到訪八國，法語、葡語國家6個，英語國家2個，還有很多民眾不會講官方用語，只能講當?shù)匦≌Z種。雖然執(zhí)行任務的醫(yī)務人員，都有一定的英語基礎，但是遇到非英語的交流，還是很難有效溝通。語言溝通困難，醫(yī)患之間溝通不暢，易導致分診錯誤[5]，從而使患者不能到最合適的醫(yī)師處進行診療，影響診療效果和效率。解決語言溝通困難，最重要的是充分發(fā)揮當?shù)厝A人華僑、曾留學中國的民眾等力量，擔任語言志愿者，協(xié)助醫(yī)師進行診療；另外，醫(yī)務人員在航渡階段進行簡單的到訪國官方用語的培訓學習，張貼多語種的標識標牌與圖示，充分利用肢體語言，向翻譯學習常用的當?shù)卣Z。充分利用語言性和非語言性相結合的溝通方式與就診者進行交流，能基本解決就診過程中的常見溝通問題，使就診流程順利開展[6]。

3.2配備充足的志愿者海外醫(yī)療服務中的志愿者有三種職責，一是當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)務工作者協(xié)助診療，二是做語言翻譯，三是協(xié)助民眾就診。部分任務地區(qū)常會有醫(yī)學背景的當?shù)刂驹刚邊f(xié)助我國醫(yī)療服務人員開展醫(yī)療診治活動，與沒有志愿者相比，前者的診療效率明顯高于后者[7]。根據(jù)醫(yī)院船開展的業(yè)務，非英語國家翻譯志愿者白天20人、晚夜間1～2人為宜，這樣能保障出診醫(yī)師、手術室、病房都能有效溝通，診療效率大大提升。就診患者中，有許多殘疾人和老人，上下舷梯、就診時非常不便，多需要他人協(xié)助。由于護士有限，不能做到全程陪同；海上醫(yī)院協(xié)調(diào)醫(yī)院船其他部門，每天安排人員幫忙，但船上的人員并不充足，支援力量有限；在坦桑尼亞服務期間，當?shù)卣才艛?shù)名志愿者，專門協(xié)助行動不便的患者就診，效果良好。在任務開始前，任務指揮組應與我駐外使館或武官處進行聯(lián)系，根據(jù)到訪國語種情況落實志愿者人數(shù)，保障診療工作順利開展。

3.3合理控制日門診量此次任務所到國家醫(yī)療需求強烈，日門診量大于1 000人次是常態(tài)，最高日門診量達1 796人次，這對于醫(yī)院船來說是很大的挑戰(zhàn)。面對長時間排隊等候的民眾，醫(yī)師除加班加點外，唯有在確保安全的前提下，縮短每人次的診療時間，加快診療速度，為更多的民眾服務。碼頭分診醫(yī)師必須能夠準確理解患者主訴及需要就診的科室，并在分診單上記錄主訴，分診的錯誤率會明顯下降，縮短患者就診時間，提高接診醫(yī)師的工作效率[8]。在頂層設計上，采取醫(yī)療服務預約制[1]，這樣既能控制門診數(shù)量，又能提升醫(yī)療質(zhì)量。在剛果(布)和坦桑尼亞，由當?shù)蒯t(yī)院預約和初篩患者，開轉診單到醫(yī)院船，醫(yī)務人員普遍認為該模式非常適合。

3.4及時分流部分學科滯留的患者所到國家的疾病譜不同，造成各學科就診患者量存在較大差異，而且很難預測。眼科普遍就診患者多，在加蓬占總門診量的20.61%，平均每天接診210人；吉布提的中醫(yī)理療科、塞拉利昂的普外科和骨科、安哥拉的泌外科和心內(nèi)科、莫桑比克的婦科和普內(nèi)科就診量都很大。對于醫(yī)院船有限的醫(yī)療資源來說，個別學科滯留患者多，候診區(qū)人滿為患，主診醫(yī)師異常忙碌，只能縮短診療時間，容易引起不滿情緒。院辦一方面及時協(xié)調(diào)支援力量，另一方面在碼頭限制就診量大的學科分診，掛號處和導醫(yī)將就診人員分流給其他學科醫(yī)師，多種途徑并行使情況得以改善。

3.5籌措充足并配備適當?shù)奈镔Y醫(yī)院船與普通醫(yī)院相比，缺少穩(wěn)定有效的后勤支援渠道[9]。雖然籌措單位在以往經(jīng)驗的基礎上，征求部分此次執(zhí)行任務醫(yī)師的意見，但各到訪國疾病、就診人次無法準確預估，每名醫(yī)師的用藥、手術習慣不同，到訪國就診患者數(shù)超出預期太多，在實際使用的過程中暴露部分物資、藥品不足的缺陷。建議先遣組成員中加入醫(yī)務部主任，詳細了解到訪國醫(yī)療需求，收集專業(yè)信息，使醫(yī)院船攜行充足并適當?shù)奈镔Y裝備[10]。同時，在確定醫(yī)療耗材每個品種的數(shù)量時，應有一定比例的上浮，通常為15%～20%[11]。應重點改進配置方式，按照模塊化抽組預案在母港建立物資倉庫，實施快速抽組裝載，并完善綜合補給艦、海外基地功能建設，爭取在遠航途中醫(yī)療物資的補給[12]。

3.6改進和加裝部分醫(yī)療設備醫(yī)院船部分設備不能滿足醫(yī)療任務需要[13]，對于某些疾病不能做到詳細的檢查、檢驗，加之所到國醫(yī)療資源匱乏，患者基本無既往診療資料，針對這類疾病，醫(yī)師只能給予患者一些建議或緩解癥狀的藥物，很難解決根本問題。建議相關部門征求執(zhí)行任務各學科醫(yī)師的意見，按照平戰(zhàn)結合、統(tǒng)籌兼顧的要求改進和加裝醫(yī)療設備，為執(zhí)行多樣化非戰(zhàn)爭軍事任務提供良好保障。

4 結 論

為不斷提高醫(yī)院船門診醫(yī)療服務的效率和質(zhì)量，在醫(yī)院船執(zhí)行海外醫(yī)療服務任務前，應充分了解到訪國國情、民情及疾病譜，做好設施設備、醫(yī)療物資的充足準備，利用航渡期間對醫(yī)務人員進行簡單實用的語言培訓、發(fā)揮使館力量獲得充足的志愿者，并優(yōu)化醫(yī)院船門診醫(yī)療服務期間的管理方案，積極與當?shù)卣疁贤?，適當限定日門診人數(shù)，以保障門診醫(yī)療服務質(zhì)量，不斷提高服務對象的滿意度。