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[陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))新橋醫(yī)院消化科，重慶 400037]

食管上皮下腫瘤(subepithelial tumors,SETs)絕大部分為良性，發(fā)病率低，占食管腫瘤的1%以下，且生長(zhǎng)緩慢，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的SETs大部分小于1 cm，但較大的瘤體可能引起吞咽困難，而常規(guī)活檢等方式又難以判斷其良惡性[1-3]。所以，完全切除瘤體來(lái)達(dá)到診斷和治療的目的是有必要的。對(duì)食管SETs，特別是直徑超過(guò)3 cm的SETs，傳統(tǒng)治療方式是外科手術(shù)[4-6]，這給患者帶來(lái)了身體的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，許多研究證明，黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)是一種微創(chuàng)、安全、有效治療食管SETs的新方法[7-10]，但大的瘤體剝離后有時(shí)難以被完整取出，且會(huì)造成黏膜損傷等并發(fā)癥，故STER技術(shù)較少應(yīng)用于大直徑的SETs[11-14]。在此，本文回顧性分析28例用STER技術(shù)治療起源于固有肌層的大直徑(大于3 cm)食管SETs病例，并總結(jié)瘤體完全切除率、術(shù)中及術(shù)后不良事件、術(shù)后有無(wú)腫瘤殘留與復(fù)發(fā)等情況，旨在評(píng)估STER治療食管SETs的可行性及療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2016年5月在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院住院治療的28例腫瘤直徑大于3 cm的食管SETs的患者作為分析對(duì)象，28例患者均行超聲內(nèi)鏡(EUS)及CT檢查。STER納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡、CT/EUS提示瘤體直徑大于3 cm；②肝功能、腎功能及凝血功能正常；③能耐受靜脈麻醉；④簽署知情同意書，愿意接受內(nèi)鏡下治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT/EUS提示瘤體不規(guī)則，邊界不清甚至與周圍組織、器官分解不清；②EUS/CT提示瘤體血供豐富，周圍或遠(yuǎn)處有腫大淋巴結(jié)等任何惡性征象改變；③拒絕內(nèi)鏡治療。本組患者28例，其中男17例，女11例；中位年齡為42歲(23～64歲)。11例患者瘤體直徑3.0 ～3.9 cm，9例患者直徑4.0～4.9 cm，3例患者直徑5.0～5.9 cm，5例患者直徑6.0～7.0 cm。2例(7.1%)瘤體位于食道上段，10例(35.7%)位于中段，16例(57.2%)位于下段。

1.2 治療方法

全麻氣管插管下，首先沿用Inoue等[15]所報(bào)道的STER，即用HOOK刀(KD-620LR,Olympus)或三角刀(KD-640L,Olympus)建立黏膜下隧道并剝離瘤體,然后擴(kuò)大隧道空間并根據(jù)瘤體大小適當(dāng)擴(kuò)大隧道入口，使瘤體能順利通過(guò)隧道及隧道入口，再在隧道內(nèi)調(diào)整瘤體位置，使瘤體以最小橫徑通過(guò)隧道入口及食管生理狹窄，必要時(shí)用圈套器(SD-9L-1,Olympus)或HOOK刀將瘤體分割后取出。最后，在隧道內(nèi)充分止血后，用金屬夾(HX-600-135,Olympus)關(guān)閉隧道入口。術(shù)中全程使用高頻電發(fā)生器(ICC-200,Erbe)及二氧化碳輸送泵(UCR，Olympus)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和描述，其中年齡、操作時(shí)間、住院天數(shù)等非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)均采用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，性別、病變位置等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用例數(shù)(n)和構(gòu)成比(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況

本組28例食管SETs患者，SETs均完全切除，手術(shù)時(shí)間平均66 min(34～272 min)，完全切除率100%，術(shù)后病理均提示為平滑肌瘤?；颊咝g(shù)后禁食3 d，常規(guī)應(yīng)用艾司奧美拉唑抑酸(40 mg，靜脈注射，每天2次)、頭孢呋辛酯(1.5 g，靜脈滴注，每天2次)抗感染及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。3 d后進(jìn)食流質(zhì)飲食，平均住院8 d(4～12 d)。所有患者術(shù)后無(wú)出血及縱隔感染表現(xiàn)。4例患者術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)局限性皮下氣腫或縱隔氣腫，發(fā)生率14.3%，6例患者術(shù)后低熱(低于38 ℃)，發(fā)生率21.4%，經(jīng)過(guò)保守治療后完全康復(fù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。平均住院費(fèi)用28 321.5元(12 638.1～46 525元)。所有患者均行內(nèi)鏡/超聲內(nèi)鏡隨訪，平均隨訪時(shí)間37個(gè)月(12～65個(gè)月)，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)食管局部狹窄、局部腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例

患者，男，43歲，胸部CT、胃鏡提示食道中段占位(圖1)。2012年12月行STER，用HOOK刀將瘤體對(duì)剖后取出，瘤體大小約7.5 cm×5 cm，手術(shù)時(shí)間272 min，術(shù)中、術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯皮下氣腫，術(shù)后予抑酸、抗感染及對(duì)癥支持治療，病理提示腫瘤為平滑肌瘤?；颊咦≡? d，住院費(fèi)用40 552元。術(shù)后1年、2年及3年分別復(fù)查內(nèi)鏡和/或超聲胃鏡，未見(jiàn)腫瘤殘留及復(fù)發(fā)(圖2)。

3 討論

近年來(lái)，STER作為一種重要的內(nèi)鏡治療技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用胃腸道SETs的治療中。相比內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(endoscopy submuscosal dissection,ESD)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thick resection，EFTR)等內(nèi)鏡技術(shù)，STER優(yōu)勢(shì)在于保留了完整的黏膜及大部分黏膜下層，避免了消化道管腔與腹腔或縱隔相通，減少了并發(fā)癥發(fā)生，利于患者恢復(fù)。

由于受到隧道空間、入口以及食道管腔的限制，STER用于治療大的食管SETs的可行性及療效的數(shù)據(jù)有限[16-20]。Ye等[14]認(rèn)為短徑超過(guò)3 cm的食管SETs通常難以通過(guò)隧道及食管腔，故不適合STER治療。我們改進(jìn)STER方法，即擴(kuò)大隧道空間及入口等，使部分短徑大于3 cm的瘤體順利取出。雖然擴(kuò)大了隧道空間，增大了創(chuàng)面，但所有患者并未出現(xiàn)出血、感染及狹窄。對(duì)于一些不能通過(guò)上述方法取出的瘤體，我們用圈套器或者HOOK刀進(jìn)行切割分片，然后全部順利取出。雖然也擔(dān)心切割分片是否會(huì)造成種植轉(zhuǎn)移，但在隨訪的12～65個(gè)月(平均37個(gè)月)期間并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留或者復(fù)發(fā)征象，這與Tang等[10]報(bào)道的結(jié)果一致，且我們的隨訪時(shí)間更長(zhǎng)。推測(cè)可能的原因有：①切割過(guò)程幾乎均是應(yīng)用圈套器或HOOK刀連續(xù)切割，創(chuàng)面平整且表面均被電灼燒；②病灶均為良性腫瘤(平滑肌瘤)；③隨訪時(shí)間仍不夠，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察及隨訪。

a：胸部CT提示食道中段占位；b：胃鏡提示食道距門齒約24～31 cm見(jiàn)巨大黏膜隆起，表面光滑；c：在病灶口側(cè)5 cm處建立隧道入口；d～f：建立黏膜下隧道，剝離瘤體，擴(kuò)大隧道腔及入口后將瘤體分片取出；g：關(guān)閉隧道入口；h：瘤體大小7 cm×5 cm

圖1黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)(STER)切除瘤體

a：術(shù)后1年復(fù)查胃鏡見(jiàn)原手術(shù)區(qū)域白色瘢痕形成；b、c：術(shù)后1年3個(gè)月復(fù)查超聲內(nèi)鏡見(jiàn)原手術(shù)區(qū)域白色瘢痕形成，局部黏膜層增厚，環(huán)形肌顯示不清，未見(jiàn)腫瘤殘留及復(fù)發(fā)；d：術(shù)后2年復(fù)查胃鏡見(jiàn)原手術(shù)區(qū)域白色瘢痕形成，未見(jiàn)腫瘤殘留及復(fù)發(fā)；e：術(shù)后3年復(fù)查胃鏡見(jiàn)手術(shù)區(qū)域白色瘢痕形成，未見(jiàn)腫瘤殘留及復(fù)發(fā)

圖2內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡隨訪資料

在STER過(guò)程中，我們?nèi)淌褂枚趸細(xì)怏w。由于人體對(duì)二氧化碳的吸收排泄遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于空氣，所以即使4例患者出現(xiàn)皮下或者縱隔氣腫也能很快緩解，沒(méi)有造成嚴(yán)重的后果。此外，由于保留了黏膜及黏膜下層，沒(méi)有造成直接的穿孔，消化道管腔內(nèi)的液體很少滲入縱隔，且術(shù)后常規(guī)應(yīng)用艾司奧美拉唑抑酸、頭孢呋辛酯抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，28例患者術(shù)后沒(méi)有或僅有輕微的胸痛癥狀，也沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的感染癥狀。部分患者術(shù)后低熱(均小于38 ℃)，考慮為術(shù)后吸收熱，均在7 d內(nèi)恢復(fù)。Cheng等[21]報(bào)道，經(jīng)外科切除的食管SETs患者中3/8出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，而本研究中，所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，效果明顯較好。雖然Luh等[4]報(bào)道經(jīng)腹腔鏡切除食道SETs的患者恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等與本研究相似，但STER更加完整地保留了人體原有的生理結(jié)構(gòu)，使患者心理更容易接受，也充分體現(xiàn)了STER技術(shù)微創(chuàng)、安全、費(fèi)用低廉的優(yōu)勢(shì)。在隨訪的12～65個(gè)月(平均37個(gè)月)期間，所有患者接受至少每年1次內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡或CT等檢查，均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)與殘留，說(shuō)明該治療是有效的。在本研究中，所有患者術(shù)后病理均提示平滑肌瘤，也佐證了食道SETs以該種類型腫瘤為主[4]。

當(dāng)然，STER技術(shù)治療大直徑(大于3 cm)食道SETs也存在一些問(wèn)題。首先，保持隧道黏膜面的完整，從而減少因穿孔所致并發(fā)癥是STER技術(shù)的精髓所在，但由于這些瘤體較大，術(shù)中更容易損傷黏膜面，所以對(duì)于這種SETs術(shù)中需要更加小心，最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡專家操作，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)黏膜面破損需予金屬鋏夾閉。在本研究中，3例患者術(shù)中黏膜面損傷，均是由于瘤體形態(tài)不規(guī)則，術(shù)中視野差，操作不當(dāng)引起，取出瘤體后均予金屬鋏夾閉，術(shù)后觀察患者無(wú)明顯特殊不適。其次，部分食管SETs存在分葉，術(shù)中需特別注意，避免瘤體殘留。此外，隧道內(nèi)分割瘤體是否會(huì)造成種植轉(zhuǎn)移，尚需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，也期待新的內(nèi)鏡器械能解決這一問(wèn)題。本組結(jié)果僅是一個(gè)單中心研究結(jié)果，尚需更多多中心、大樣本量隨機(jī)、對(duì)照研究來(lái)評(píng)估可行性及遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，我們認(rèn)為STER治療大直徑(大于3 cm)食管SETs是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，且患者住院時(shí)間短、痛苦小、費(fèi)用低廉，容易接受。