竇清惠 張新菊 孫燕 邸新穎 楊靜

1. 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)院皮膚科，新疆 烏魯木齊 830002

2. 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆 烏魯木齊 830002

銀屑病是常見的慢性頑固性皮膚病，是一種由多基因控制的疾病，其病因和發(fā)病機制至今不明，目前認為可能與遺傳、免疫、炎癥、環(huán)境等多種因素有關(guān)，治療多以免疫制劑、糖皮質(zhì)激素、維A酸類等藥物為主。這些藥物在治療銀屑病方面起了重要的作用，同時對骨代謝亦產(chǎn)生了作用，而且已在很多研究中得到了證實。既往關(guān)于銀屑病與骨代謝的研究主要集中在關(guān)節(jié)型銀屑病患者，針對尋常型銀屑病(psoriasis vulgaris,PSV)患者骨代謝的研究很少。本文針對本地區(qū)尋常型銀屑病患者進行腰椎、雙側(cè)股骨頸、Ward’s三角區(qū)BMD進行比較及相關(guān)分析，我們同時統(tǒng)計了這些患者的年齡、體重指數(shù)以及血脂、血糖、血壓等。旨在探討銀屑病患者BMD的差異及其影響因素，為不同地區(qū)銀屑病及其并發(fā)癥的研究積累更多資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究入選對象是2008年1月～2016年1月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)院皮膚科就診并已明確診斷的尋常型銀屑病患者共229例，年齡40～75周歲(59.25±16.54歲)，其中男性157例，女性72例作為研究組(銀屑病組),同時，根據(jù)年齡、性別不同選擇同期在我院體檢中心進行體檢的非銀屑病健康體檢者229例(年齡58.69±14.55歲)進行對照分析，所有研究對象均排除其他可誘發(fā)骨代謝異常的疾病，如：糖尿病、原發(fā)性甲狀腺功能亢進、腫瘤、慢性肝腎功能不全等，女性排除卵巢切除疾病，3個月內(nèi)未系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、維甲酸、鈣劑等影響骨代謝的藥物，同時妊娠、哺乳期、非自然絕經(jīng)和40歲前絕經(jīng)以及長期臥床、局部制動的患者，同時女性組絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)年限經(jīng)χ2檢驗(P>0.05)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

本組納入研究的銀屑病患者均符合《臨床皮膚病學(xué)》中尋常型銀屑病的診斷和分期標準，并且由有經(jīng)驗的皮膚科主治醫(yī)師完成。骨質(zhì)疏松癥診斷參照WHO 1999年的診斷標準，骨質(zhì)疏松癥診斷參照中國人骨質(zhì)疏松癥推薦診斷標準，基于DXA測定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常(T值≥-1.0 SD)；-2.5 SD

1.3 研究方法

尋常型銀屑病患者組研究對象至少5年病史。骨密度測量采用美國GE公司生產(chǎn)的Lunnur型雙能X線骨密度儀進行腰椎前后位(L)、大轉(zhuǎn)子(Neck)、股骨頸(G.T)及Ward’s三角的BMD測定，體內(nèi)短期精確度CV值分別L1-4為1.2%; 股骨近端為2.0%,有經(jīng)過專門培訓(xùn)的技術(shù)人員專人測定。并于骨密度檢測前空腹12小時以上抽取靜脈血測定血清鈣(Ca)、磷(P)、鎂(Mg)、血清堿性磷酸酶(ALP)、甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，25羥維生素D3(25-OH-D3)的濃度。Ca、P、Mg、ALP、TG、LDL-C檢測采用美國Beckman公司生化試劑盒，經(jīng)自動生化分析儀測定，25-OH-D3采用酶聯(lián)免疫法測定，同法對對照組進行骨密度及相關(guān)生化指標的檢測，此檢驗由新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)院檢驗科技術(shù)人員操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項生化指標比較

測定兩組患者血清Ca、P、Mg、ALP、TG、LDL-C、25-OH-D3的濃度比較可見，男性血清Ca、P銀屑病組低于非銀屑病組，Mg、ALP、TG、LDL-C男性、女性銀屑病組均高于非銀屑病組，但無統(tǒng)計學(xué)差異；血清25-OH-D3比較：銀屑病組高于非銀屑病組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組各項生化指標比較

P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2.2 兩組患者腰椎、股骨頸及ward’s三角區(qū)骨密度值統(tǒng)計

腰椎骨密度比較，男性、女性非銀屑病組均略高于銀屑病組，男性銀屑病組L1、L2及腰椎均值低于女性銀屑病組，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，腰椎均值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；進一步分析發(fā)現(xiàn)銀屑病組右側(cè)股骨頸及ward’s三角區(qū)骨密度略高于左側(cè)，其中男性組股骨頸值差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，女性組無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組腰椎、股骨頸及ward’s三角區(qū)骨密度值比較Table 2 The comparison of bone mineral density of the lumbar vertebrae, femoral neck, and Ward triangle between the two groups

分 組Neck-LNeck-YWard’s-LWard’s -Y男性非銀屑病組n=1570.901±0.0080.914±0.1060.805±0.2040.831±0.074銀屑病組n=1570.821±0.0920.854±0.1090.697±0.1750.704±0.098女性非銀屑病組n=720.807±0.0040.821±0.0280.716±0.1570.775±0.081銀屑病組n=720.745±0.1240.762±0.1380.653±0.2010.682±0.149

P<0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2.3 銀屑病組患者按不同病程統(tǒng)計骨密度異常測定結(jié)果

銀屑病組患者按不同病程，分別統(tǒng)計患者骨量正常、骨量減低及骨質(zhì)疏松癥及骨折的發(fā)病率，結(jié)果顯示：銀屑病患者出現(xiàn)骨量減低及骨質(zhì)疏松癥大多發(fā)生于病程10～15年及5～10年組(分別占28.319%和27.876%)，其次是15～20年組(占22.566%)；分組統(tǒng)計男性組骨密度正常比例明顯高于女性組(女性組占8.850%，男性組38.496%)；同組內(nèi)比較：男性發(fā)生骨量減低及骨質(zhì)疏松癥或骨折的比例占44.585%，而女性組占72.222%，明顯高于男性組；女性組15～20年組及大于20年組出現(xiàn)骨折，共2例骨折(占2.778%)，男性大于20年組出現(xiàn)1例骨折(占0.637%)。

表3 兩組患者按不同病程統(tǒng)計骨密度異常測定結(jié)果(%)Table 3 Statistical results of bone mineral density in two groups according to different disease course (%)

P≤0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義

3 討論

骨質(zhì)疏松癥與銀屑病均屬于致殘率較高的疾病，國內(nèi)外多項研究研究已報道銀屑病與骨質(zhì)疏松的發(fā)生存在相關(guān)性[1]。銀屑病是一種系統(tǒng)性疾病，嚴重影響患者生活質(zhì)量,病程長，易復(fù)發(fā)，易造成多種物質(zhì)代謝異常，包括骨代謝異常。

本研究男性、女性血清Ca銀屑病組均低于非銀屑病組， Mg、ALP、TG、LDL-C、25-OH-D3男性、女性銀屑病組均高于非銀屑病組，但其檢測值均在正常范圍。杜華[2]等于2011年檢測的尋常型銀屑病患者的相關(guān)骨轉(zhuǎn)化指標Ca 2.13±0.01 mmol/L，P 1.24±0.03 mmol/L，略低于本組銀屑病患者檢測結(jié)果。銀屑病組血清Ca下降，血清Ca水平的降低可導(dǎo)致骨形成過程中鈣原料的不足，同時骨形成過程中鈣質(zhì)沉積相對不足，而25-OH-D3升高可能與銀屑病患者疾病本身有關(guān)，銀屑病患者由于皮膚損害，患者更愿意穿完全遮蓋的衣服，或者根本不愿外出，缺乏紫外線照射，相反部分患者在治療過程中使用鈣泊三醇、卡泊三醇等維生素D制劑及中波紫外線治療，這些因素共同作用可能是打破患者原有骨形成與骨吸收之間的動態(tài)平衡的原因之一。

本研究中男性、女性腰椎骨密度非銀屑病組略高于銀屑病組，男性銀屑病組L1、L2及腰椎均值低于女性銀屑病組，銀屑病組右側(cè)股骨頸及Ward’s三角區(qū)骨密度略高于左側(cè)，非銀屑病組骨密度值統(tǒng)計與既往李白艷[3]關(guān)于烏魯木齊地區(qū)漢族健康人群骨密度測量結(jié)果中漢族男性的骨密度監(jiān)測均值大致相符，由此我們分析尋常型銀屑病患者可能確實存在骨代謝異常，銀屑病的治療主要有免疫制劑(如甲氨蝶呤、環(huán)孢素A)、激素、維A酸類等的藥物治療，這些治療方案與患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生有直接的關(guān)系[4]；結(jié)合本組資料發(fā)現(xiàn)銀屑病組TG、LDL-C均高于非銀屑病組，這與既往研究相符[5]，脂質(zhì)異常與遺傳有關(guān)，二者間可能具有共同的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，亦有可能通過脂質(zhì)轉(zhuǎn)運異常參與銀屑病的發(fā)生、發(fā)展的過程，同時可能與過氧化物酶增殖物激活受體γ(PPAR-γ)、瘦素等在骨質(zhì)疏松癥和脂類代謝紊亂綜合征中作用都有相關(guān)聯(lián)系，在骨髓中成骨和成脂是相關(guān)的，當骨髓基質(zhì)細胞向脂肪細胞的分化增多時，分化成骨細胞則受到抑制，這說明了脂類代謝的障礙可影響骨代謝。而在以上統(tǒng)計因素中，銀屑病組右側(cè)股骨頸及Ward’s三角區(qū)骨密度略高于左側(cè)，這應(yīng)該是與生活習慣有關(guān)，日常生活中大多數(shù)人屬于右利手，即右側(cè)較左側(cè)活動、負重相對增加，文獻報道顯示:骨骼力學(xué)負荷與骨量關(guān)系密切，適當增加負荷能提高骨量，更加有利于促進骨細胞增殖并提高其活性[6]。此外，既往大部分研究認為炎癥在銀屑病患者的骨代謝中亦起到了非常重要的作用[7]。

本研究通過對銀屑病組患者按銀屑病不同病程統(tǒng)計患者骨代謝異常的發(fā)病率統(tǒng)計，結(jié)果銀屑病患者出現(xiàn)骨量減低及骨質(zhì)疏松癥大多發(fā)生于病程10～15年及5～10年組，其次是15～20年組；此結(jié)果我們認為大多數(shù)是由于患者在疾病的早期由于渴望疾病的治愈率，依從性較好，此時患者基本能遵醫(yī)囑使用一些阿維A、免疫制劑、激素類藥物以及紫外線的治療，隨著病情的反復(fù)復(fù)發(fā)，患者的依從性開始降低，對此點我們通過對患者的生活質(zhì)量調(diào)查亦證實這個影響因素。此外亦有可能是與當?shù)厣盍晳T等有關(guān)，今后我們將在更大樣本的研究中加以統(tǒng)計。這一研究結(jié)果也提示我們在銀屑病的臨床診療過程中，在疾病的早期即應(yīng)該開始骨質(zhì)疏松的教育，既要治療其皮膚損害，又要防止伴發(fā)骨代謝異常。這對早期預(yù)防和治療銀屑病患者伴發(fā)骨代謝異常具有重要的意義。