劉帥 唐杰龍* 樊孝廉

1. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 佛山 528200

2. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528200

眾多臨床研究及相關(guān)Meta分析證明2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)增加骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)及骨質(zhì)疏松性骨折的治療和護(hù)理，需要投入較大的人力、物力和財(cái)力，造成沉重的家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此做到早期識(shí)別、及時(shí)預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松癥十分重要。雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptionmetry, DXA)是診斷OP的金標(biāo)準(zhǔn)，但因多種原因在大型醫(yī)院、或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并未廣泛應(yīng)用于OP的篩查。本研究對(duì)T2DM絕經(jīng)婦女采用亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(self-assessment tool for Asians, OSTA)進(jìn)行評(píng)分及采用DXA測(cè)量骨密度 (bone mineral density, BMD)，旨在探討OSTA指數(shù)預(yù)測(cè)T2DM絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松癥的價(jià)值，為分級(jí)診療中各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層醫(yī)療單位使用OSTA指數(shù)預(yù)測(cè)T2DM絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松癥提供臨床證據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

來自2015年1月至2016年6月在我院內(nèi)分泌科住院的151名T2DM絕經(jīng)婦女。T2DM診斷根據(jù)1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)。骨質(zhì)疏松癥診斷參照2011年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，即T≤- 2.5為骨質(zhì)疏松，-2.5

1.2 研究方法

1.2.1所有研究對(duì)象均測(cè)量身高、體重；計(jì)算OSTA指數(shù)，OSTA=(體重-年齡)×0.2，結(jié)果評(píng)定為：OSTA指數(shù)≥-1為低骨折風(fēng)險(xiǎn)，-1～-4為中骨折風(fēng)險(xiǎn)，≤-4為高骨折風(fēng)險(xiǎn)。采用雙能X線骨密度儀(美國(guó)GE公司)測(cè)定正位腰椎(L1-4)和股骨頸骨密度。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用方差分析比較各年齡組間OSTA、T值和骨密度差異。分別繪制受試者工作特征曲線，分析曲線下面積(area under curve, AUC)，并取特異性和敏感性都較高的OSTA值作為篩查骨質(zhì)疏松的最佳診斷切點(diǎn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料和各組OSTA指數(shù)、T值、骨密度檢查結(jié)果(表1)

151名2型糖尿病絕經(jīng)婦女年齡為(68.76±10.07)歲，身高(153.13±5.68)cm，體重(57.72±10.24)kg。L1-4的T值在小于60歲各組間數(shù)值統(tǒng)計(jì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。60～69歲組與70～79歲組間L1-4的T值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余各年齡組L1-4的T值均與70～79歲組L1-4的T值和大于80歲組間L1-4的T值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。 股骨頸T值在小于40歲組與50～59歲組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，50歲以上各年齡組之間股骨頸T值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

表1 各年齡組的OSTA指數(shù)、各部位T值和骨密度值

2.2 骨質(zhì)疏松(OP)檢出率(表2-3)

L1-4、股骨頸OP檢出率分別為：28.5%、25.2%。OSTA各級(jí)風(fēng)險(xiǎn)中，其中高風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)在L1-4和股骨頸OP檢出率均為61%。OSTA中風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)在腰椎和股骨頸OP檢出率中較低，分別是25.0%、21.4%。OSTA中風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)在腰椎和股骨頸骨量減少檢出率中較高，分別是51.8%、50.0%。

2.3 OSTA預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松ROC曲線下面積(AUC)(表4，圖1)

OSTA指數(shù)預(yù)測(cè)腰椎、股骨頸骨質(zhì)疏松，最佳截點(diǎn)分別是-2.9、-3.3時(shí)，對(duì)應(yīng)的ROC曲線下面積最大(P=0.000)。

表2 腰椎T值與OSTA篩查OP結(jié)果比較Table 2 Comparison of the screening effect between T-score of L1 and OSTA index

表3 股骨頸T值與OSTA篩查OP結(jié)果比較Table 3 Comparison of the screening effect between T-score of the femoral neck and OSTA index

表4 不同檢測(cè)部位，OSTA截點(diǎn)值預(yù)測(cè)OP時(shí)的AUCTable 4 AUC of OSTA to predict osteoporosis at L1-4 and the femoral neck

**P=0.000

圖1 OSTA預(yù)測(cè)OP的ROC曲線Fig.1 ROC of OSTA to predict osteoporosis

3 討論

國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中有50%合并骨質(zhì)疏松癥[4]，王亞楠等國(guó)內(nèi)研究表明2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為69.6%[5]，與高齡、低糖化血紅蛋白以及低體重指數(shù)有關(guān)。本研究選取腰椎及股骨頸做為檢測(cè)部位，結(jié)果顯示隨年齡增長(zhǎng)，受試者腰椎、股骨頸骨密度逐漸下降。在大于50歲年齡組各組間，股骨頸的骨密度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腰椎骨密度結(jié)果在各年齡組間差異的表現(xiàn)結(jié)果，可能與老年人骨質(zhì)增生等退行性改變相關(guān)。

國(guó)內(nèi)某大型三甲醫(yī)院調(diào)查顯示，在院的骨質(zhì)疏松癥高?；颊弑壤哌_(dá)57.6%，而接受骨密度檢測(cè)者僅占14.4%，檢測(cè)比例極低[6]，原因可能與DXA檢查費(fèi)用高或者具有輻射有關(guān)。且DXA設(shè)備價(jià)格較高，在分級(jí)診療時(shí)，鎮(zhèn)區(qū)級(jí)及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)很難開展。因此明確簡(jiǎn)便且準(zhǔn)確的指標(biāo)對(duì)骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行篩查非常必要。亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA)指數(shù)是Koh教授經(jīng)研究分析后，得出的能最好體現(xiàn)敏感度和特異度的兩項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重[7]。本研究顯示OSTA指數(shù)在腰椎和股骨頸等不同檢測(cè)部位，受試對(duì)象大于50歲年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與胡健等[8]研究結(jié)果一致，OSTA可用于國(guó)內(nèi)50歲以上女性糖尿病患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松篩查。

DXA在測(cè)定人體不同解剖部位時(shí)精確度也有不同，測(cè)量脊柱的精確度是0.5%～2%，通常大于1%，股骨頸的精確度為1%～2%[9]。正常絕經(jīng)婦女采用腰椎作為診斷部位，其OP檢出率高于以股骨頸作為診斷部位[10]。李桂英等[11]采用DXA對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行各部位骨密度測(cè)量，研究也表明腰椎OP的檢出率高于股骨頸OP檢出率。在對(duì)絕經(jīng)后2型糖尿病患者不同部位骨密度變化情況的研究中顯示，在50～59歲年齡組中，OP檢出率最高的部位是腰椎[12]。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用DXA對(duì)腰椎、股骨頸進(jìn)行檢測(cè)，OP檢出率分別為28.5%、25.2%，腰椎的OP檢出率最高，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致。應(yīng)用OSTA指數(shù)進(jìn)行OP篩查時(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)組中腰椎、股骨頸OP檢出率最高，中風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)在腰椎和股骨頸OP檢出率中較低，在骨量減少組中檢出率中較高，表明OSTA高風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)與DXA檢測(cè)骨質(zhì)疏松的一致性，中風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)適用于預(yù)測(cè)骨量減少。

有國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示，OSTA評(píng)估絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松時(shí)的敏感度較高而特異度不高[13]。我們研究結(jié)果顯示OSTA在不同檢測(cè)部位，其敏感性和特異性略有不同。AUC最大時(shí)，腰椎作為診斷骨質(zhì)疏松癥部位的敏感度接近于特異度，而股骨頸的結(jié)果是敏感度略高于特異度，這可能與本研究樣本量有限有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量求證。OSTA指數(shù)預(yù)測(cè)腰椎、股骨頸骨質(zhì)疏松，最佳截點(diǎn)分別是-2.9、-3.3時(shí)，對(duì)應(yīng)的ROC曲線下面積最大。選擇較高的OSTA指數(shù)-2.9作為診斷切點(diǎn)，可以更好的對(duì)骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行篩查和早期干預(yù)。

綜上所述，OSTA能較好的篩查出50歲以上2型糖尿病絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松癥，方法簡(jiǎn)單且敏感度較高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能開展，建議OSTA最佳干預(yù)界值為-2.9。