胡大碧，盧曉靜，況 剛，黃 彪，魏旭升，何 婕

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360）

肺炎是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，是一種終末氣道、肺泡以及肺間質(zhì)組織炎性反應(yīng)，發(fā)病原因較多，包括細(xì)菌、病毒、支原體、理化因素及免疫損傷和過(guò)敏等，以細(xì)菌感染最常見(jiàn)[1]。老年重癥肺炎起病急，病情進(jìn)展迅速，早期診斷困難，耐藥率高，病死率高[2]，如不及時(shí)治療可引起呼吸衰竭及其他臟器受累。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)老年重癥肺炎患者入院1個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)10．0%，社區(qū)獲得性重癥肺炎死亡率約為5．0%[3]，醫(yī)院獲得性重癥肺炎死亡率高達(dá)20．0% ～50．0%，如何降低老年重癥肺炎患者病死率已成為較為棘手的問(wèn)題。及時(shí)、合理的抗生素應(yīng)用是提高老年重癥肺炎患者搶救有效率、降低病死率的關(guān)鍵。β-內(nèi)酰胺類或氟喹諾酮類抗菌藥物是既往老年重癥肺炎常規(guī)用藥，但長(zhǎng)期使用耐藥率極高[4]，直接降低臨床搶救療效，因此合理應(yīng)用抗生素，降低耐藥率及提高療效，已成為老年重癥肺炎治療的重點(diǎn)研究課題。莫西沙星作為第4代氟喹諾酮類抗菌藥物，療效及安全性佳，常聯(lián)合其他抗菌藥物進(jìn)行治療[5]。本研究中探討了莫西沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療老年重癥肺炎的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年版美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)胸部X線攝片/CT等影像學(xué)檢查證實(shí)；年齡60歲以上；自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等疾??；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；肺癌、肺結(jié)核等其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。簧窠?jīng)系統(tǒng)或精神疾病；妊娠期或哺乳期。

病例選擇與分組：選取我院2015年10月至2017年3月收治的老年重癥肺炎患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各46例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=46）

1.2 方法

所有患者入院后均接受常規(guī)對(duì)癥治療，包括輔助吸氧、補(bǔ)液、止咳平喘、清熱化痰、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑及調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡。對(duì)照組患者靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射液（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10970162，規(guī)格為每支 1．0 g）治療，每次 4．0 g，每次12 h；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，靜脈滴注鹽酸莫西沙星注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130039，規(guī)格為每支 400 mg∶20 mL）治療，每次40 mg，每日1次。所有患者連續(xù)治療7～14 d。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：肺部炎癥、癥狀體征、發(fā)熱、痰液顏色及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）恢復(fù)正常時(shí)間；病原菌清除率；惡心嘔吐、皮疹、煩躁不安、睡眠障礙及肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：治愈，治療后，患者的臨床癥狀體征、WBC、體溫及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等指標(biāo)均完全恢復(fù)正常，同時(shí)胸部X線攝片檢查提示炎癥病灶完全吸收；顯效，治療后，患者的臨床癥狀體征明顯改善，但各指標(biāo)檢查至少一項(xiàng)未恢復(fù)正常，炎癥病灶大部分吸收；有效，治療后，以上4項(xiàng)指標(biāo)至少2項(xiàng)未恢復(fù)正常，病情有所減輕；無(wú)效，治療后，患者臨床癥狀、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯改善或加重。以前三者之和計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表4。治療期間，對(duì)照組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、皮疹及煩躁不安各1例，無(wú)睡眠障礙和肝腎功能損害發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為6．52%；觀察組患者出現(xiàn)惡心嘔吐2例，皮疹、睡眠障礙及煩躁不安各1例，無(wú)肝腎功能損害發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為10．87%。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（P＜0．05）。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=46]

表3 兩組患者各指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較（±s，d，n=46）

表3 兩組患者各指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較（±s，d，n=46）

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3 討論

及時(shí)有效控制感染，并輔以止咳平喘、抗休克、糾正呼衰腎衰等對(duì)癥支持治療，是提高重癥肺炎搶救效果的關(guān)鍵。老年重癥肺炎患者受年齡、各項(xiàng)機(jī)能衰退、住院時(shí)間長(zhǎng)、合并基礎(chǔ)性疾病多等因素影響[8]，以及抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致其耐藥率及死亡率明顯提高，已成為危害性極高的公共衛(wèi)生問(wèn)題。研究顯示，在老年重癥肺炎眾多發(fā)病原因中，以細(xì)菌感染最常見(jiàn)，其中包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等[9]，與本研究結(jié)果相同，以上3種細(xì)菌株檢出率分別占前3位。因此，根據(jù)患者病情及細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性選取強(qiáng)效抗菌藥物治療，意義重大，其中氟喹諾酮類或頭孢菌素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是既往常用治療方案。

表4 兩組患者細(xì)菌清除率比較（n=46）

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為復(fù)合制劑，具有廣譜抗菌作用，其中頭孢哌酮屬第3代頭孢菌素，能有效抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，并能激活自溶酶及內(nèi)溶機(jī)制，從而發(fā)揮殺菌效果，其對(duì)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌及大腸桿菌均有較高的殺滅作用，但其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性欠佳[10]。舒巴坦是廣譜酶抑制劑，但其抗菌活性較低，能對(duì)金黃色葡萄球菌及大多革蘭陰性桿菌生成的β-內(nèi)酰胺酶發(fā)揮強(qiáng)大抑制作用，且作用不可逆[11]。研究顯示，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉較頭孢哌酮抗菌作用強(qiáng)4倍之多，目前在細(xì)菌性呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)以及腹腔內(nèi)等部分感染中有著較好療效[12]。莫西沙星屬第4代人工合成喹諾酮類抗菌藥物，藥理學(xué)研究顯示，抗菌活性強(qiáng)，抗菌譜種類多，耐藥率低，藥物半衰期長(zhǎng)，在血液中長(zhǎng)達(dá) 11．4～15．6 h[13]，同時(shí)靜脈滴注生物利用度高達(dá)80．0%，短時(shí)間內(nèi)可達(dá)到和維持峰值血藥濃度；主要通過(guò)干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ和Ⅳ活性，對(duì)革蘭陰性、陽(yáng)性球菌及支原體、厭氧菌均有著較強(qiáng)抗菌作用，目前對(duì)急性下呼吸道感染的療效已得到廣泛證實(shí)。莫西沙星化學(xué)結(jié)構(gòu)上C-8位甲氧基可增強(qiáng)其對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌殺滅作用，用于老年重癥肺炎時(shí)，可強(qiáng)有力地穿透肺組織進(jìn)入肺泡組織和氣道黏膜中，且不會(huì)產(chǎn)生光敏反應(yīng)和交叉耐藥，抗菌作用極強(qiáng)[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，同時(shí)臨床癥狀體征、WBC、痰液顏色恢復(fù)至正常時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，且細(xì)菌清除率均明顯高于對(duì)照組。莫西沙星能提高頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療老年重癥肺炎療效，促進(jìn)感染病原菌清除，考慮與其對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌強(qiáng)效殺滅作用，而重癥肺炎多為以上病原菌感染，且與其他抗菌藥物無(wú)交叉耐藥現(xiàn)象有關(guān)。同時(shí)，兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，表明其安全性較高。但本研究選取病例數(shù)較少，仍需后期擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，莫西沙星聯(lián)合用藥治療老年重癥肺炎療效顯著，能有效促進(jìn)患者癥狀和體征改善，提高細(xì)菌清除率，且不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣。