段利生

（云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院，云南 楚雄 675000）

如果藥師責(zé)任心差，可能出現(xiàn)過期藥品發(fā)出，甚至可能出現(xiàn)用藥糾紛或用藥事故，如危害大的工作差錯事故，屬于安全生產(chǎn)事故[1]。安全生產(chǎn)事故頻發(fā)時，應(yīng)健全管理制度，并公之于眾[1]。如何顯著減少或杜絕PIVAS內(nèi)藥品質(zhì)量和安全隱患，避免反復(fù)出現(xiàn)相似的隱患或差錯，是國內(nèi)PIVAS管理研究的熱點。我院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）質(zhì)量管理小組規(guī)定領(lǐng)藥崗位藥師每周檢查3次藥品有效期及藥品積壓情況，檢查結(jié)果有記錄。PIVAS應(yīng)用警告標識后明顯增強了領(lǐng)藥藥師遵守領(lǐng)藥工作制度的紀律性，可顯著減少PIVAS藥品積壓和過期問題發(fā)生，保障藥品質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

警告標識包括“請先用”和“為0再加”。藥庫大門上方顯著位置貼有領(lǐng)藥藥師職責(zé)警告標識，警告內(nèi)容包括，領(lǐng)藥必查效期，清理需退藥品；藥品先進先出，近效期先用。脫藥包裝藥師崗位職責(zé)警告標識包括，近效期先用，用前必查效期。對PIVAS主任提醒標識有主任每周隨機檢查3～4種藥品有效期。

1.2 方法

2014年3月至6月，藥品管理過程未應(yīng)用警告標識（改進前），2014年9月至12月，藥品管理過程應(yīng)用警告標識（改進后），分析并比較改進前后藥品管理過程藥品積壓、過期、安全隱患情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 改進前后效果比較

藥品過期、藥品積壓、各種效期藥品混放具有嚴重安全隱患，對于缺藥及領(lǐng)藥藥師離崗，個別主管藥師認為隱患不大。當(dāng)患者正在搶救，確需搶救藥品剛好無藥，遇到領(lǐng)藥藥師離崗不能立即協(xié)調(diào)供應(yīng)急需藥品時，極可能延誤搶救時間。作為醫(yī)療事故鑒定專家，筆者越發(fā)強烈意識到安全隱患，尤其缺藥、領(lǐng)藥藥師離崗是大隱患，須追究責(zé)任，方可杜絕安全隱患。詳見表1。

表1 應(yīng)用警告標識前后藥品安全隱患及問題分析

改進前，均未查藥品效期和退藥次數(shù)，存在嚴重安全隱患；改進后，共查藥品效期48次，查退藥次數(shù)11次，無安全隱患存在。改進前安全隱患占98．77%（80/81），改進后安全隱患占1．23%（1/81）。應(yīng)用警告標識后藥師在相同時間內(nèi)隱患減少了97．54%。

2.2 警告標識應(yīng)用情況

大型警告標識“請先用”：改進前，沒有使用“請先用”警告標識。改進對策，在PIVAS藥品庫內(nèi)，新領(lǐng)入部分藥品如果有效期短時，立即在其藥品前面放置大型警告標識“請先用”，可督促藥師首先使用近效期藥品；后領(lǐng)入藥品由于效期長，放置在暫停使用藥品位置，等近效期藥品全部用完，才能添加效期長的注射劑在藥品貨架上。應(yīng)用“請先用”警告標識后，隨機檢查6次結(jié)果顯示，全部注射劑實現(xiàn)按藥品批號發(fā)藥，同一注射劑無各種有效期藥品混放情況出現(xiàn)。

警告標識“為0再加”：改進前，未應(yīng)用警告標識“為0再加”標牌。偶見藥劑科藥品總庫供應(yīng)的個別藥品是近效期藥品，立即在儲藥盒內(nèi)放入警告標識“為0再加”標牌，等近效期藥品全部用完，才能取出警告標識“為0再加”標牌?；蛘甙l(fā)現(xiàn)個別儲藥盒內(nèi)添加注射劑較多，可立即放入警告標識“為0再加”標牌。在科室會議上傳達添加注射劑原則是，添加注射劑時，用量大的藥品多添加，用量小的藥品少添加，偶用藥品添加1～2盒，罕用藥品不添加（直接進藥庫領(lǐng)?。?，添加藍色塑料儲藥盒的藥品量，原則上夠用1～2 d即可。通過培訓(xùn)，全體藥師知曉添加注射劑原則，同時由于增加警告標識“為0再加”標牌，19名藥師能遵守藥品添加管理制度。

警告標識“領(lǐng)藥必查效期，清理需退藥品”：改進前，未使用警告標識，領(lǐng)藥崗位藥師未檢查藥品有效期及清退積壓藥品，無檢查有效期的記錄表。改進對策，應(yīng)用警告標識“領(lǐng)藥必查效期，清理需退藥品”后，3名藥師履職領(lǐng)藥崗位時，2名藥師已認真執(zhí)行相關(guān)制度，1名藥師領(lǐng)藥期間經(jīng)常被臨床科室主任、護士長投訴被取消領(lǐng)藥資格。國內(nèi)不良事件報道較少，美國則鼓勵積極上報不良事件，目的是引以為戒，減少相似的不良事件反復(fù)發(fā)生。如美國部分PIVAS由于1例患兒使用未加入葡萄糖的全靜脈營養(yǎng)液（TPN）后死亡[2]；藥學(xué)人員將抗生素調(diào)配錯誤造成2例患兒死亡；由于谷氨酸鈉天冬氨酸鉀被污染造成4例患者死亡；由于批量調(diào)配的心臟停搏液被污染，致2例成年患者死亡；誤將氯化鉀注射液當(dāng)做肝素加入葡萄糖輸液中，造成3例患兒死亡。均提示事故主要原因是藥師未嚴格執(zhí)行核對等制度，如果凡事不認真，凡事不負責(zé)，出事就在一念之間。

警告標識“藥品先進先出”：改進前，未使用警告標識，藥師未認真執(zhí)行藥品先進（領(lǐng)入）先出規(guī)定。改進后，使用警告標識后，隨機檢查6次結(jié)果顯示，全部注射劑實現(xiàn)按藥品批號發(fā)藥，藥品先進先出，未出現(xiàn)同一注射劑不同批次混亂放置。

大型警告標識“近期先用，用前必查效期”：改進前，未使用警告標識。使用警告標識后，19名藥師能在添加藥品前檢查藥品有效期（用前必查效期），隨機檢查6次顯示，一個藍色塑料儲藥盒內(nèi)的同一藥品無各種長短效期藥品混亂放置的情況。首先，培訓(xùn)脫輸液包裝工人應(yīng)知曉“近期先用，用前必查效期”內(nèi)容，警告標識不僅醒目，文字越少，越易被掌握。同時，筆者經(jīng)過輸液貨架時習(xí)慣從堆碼好的各種輸液品種上、中、下層抽取各2袋輸液檢查有效期。結(jié)果顯示，貨架上層的輸液放置符合規(guī)定，沒有發(fā)現(xiàn)下層輸液存在近效期輸液。加強脫輸液包裝工人政治學(xué)習(xí)，《習(xí)近平談治國理政》中提到：“健全法規(guī)制度，把紀律挺在前面。對問題嚴重的，就要打手板，敲警鐘”[3]。工人面對“‘近效期先用，用前必查效期’制度是否可以不執(zhí)行”的提問時，均肯定答復(fù)“一定認真執(zhí)行”。同時，對不認真執(zhí)行制度的工人交由醫(yī)院后勤部處理。因此，該工作紀律制度執(zhí)行較好。

“往前趕一趕”方法：是指脫掉藥品包裝的注射劑添加入藍色塑料儲藥盒時，將原來剩余在盒內(nèi)的注射劑藥品往儲藥盒前部“趕一趕”，將新脫掉藥品包裝的藥品加入藍色儲藥盒后部，排藥（發(fā)出藥品）時，先取出儲藥盒最前面的藥品使用。為了鼓勵發(fā)明“往前趕一趕”方法的藥師，以該藥師名字命名此方法，完善和豐富了注射劑有效期管理，提高了全體藥師參加藥品管理的積極性，收效明顯。

3 討論

國內(nèi)多數(shù)基層醫(yī)院PIVAS工作量較大，藥師配備不足，工作流程復(fù)雜，安全隱患較多，且事后不作工作差錯報道。9年來，筆者通過指導(dǎo)縣級醫(yī)院PIVAS藥師工作發(fā)現(xiàn)，多數(shù)縣級醫(yī)院PIVAS制度不全面，制度與實際工作脫離，執(zhí)行制度后效果差，或者專業(yè)人員沒有嚴格執(zhí)行制度。國內(nèi)藥師、護師不執(zhí)行核對制度，藥師、護師工作差錯可能導(dǎo)致患者意外或死亡[4]。如10%氯化鉀當(dāng)作10%氯化鈣，患兒靜脈滴注后死亡；清開靈錯換成雙黃連，導(dǎo)致16歲少年死亡。

美國發(fā)表的“2017十大醫(yī)療技術(shù)危害[5]”，輸液錯誤、醫(yī)療器械清洗不凈、錯過呼吸機警報排前3位。丹麥醫(yī)生、護士、藥師、患者、家屬都有義務(wù)上報醫(yī)療活動中的不良事件[6]，有利于發(fā)現(xiàn)更多需要改進的問題。建議國內(nèi)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)鼓勵醫(yī)院PIVAS積極上報不良事件。約翰霍普金斯大學(xué)Martin Makary教授報道：2013年，美國有23萬人死于醫(yī)療失誤，原因是支離破碎的美國醫(yī)療制度、診斷失誤、用藥過量及錯誤等團隊研究[7]。1969年，美國俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)院建立世界上第一個PIVAS，PIVAS已成為國外醫(yī)院藥師保證患者用藥安全的重要工作內(nèi)容。迄今，發(fā)達國家的教學(xué)醫(yī)院均建立了PIVAS[8]，目的就是由藥師審核輸液處方，保障處方安全、合理，強化藥品調(diào)配及藥品質(zhì)量管理，減少安全隱患，保障患者靜脈用藥安全。我院PIVAS內(nèi)大部分工作環(huán)節(jié)由于具有嚴格的檢查及核對制度，出現(xiàn)問題較少，隱患較少；但在藥品有效期管理過程中，部分藥師麻痹大意，沒有執(zhí)行制度，問題較多，安全隱患較多。

綜上所述，應(yīng)用警告標識可顯著減少PIVAS藥品積壓和過期問題發(fā)生，強化藥師的日常行為和工作習(xí)慣，保障患者靜脈用藥安全。