陳新焰 王蓓蓓 趙連禮 牛嘉坪

勝利油田中心醫(yī)院內分泌科，山東 東營 257000

動力性平衡是指運動過程中調整和控制身體姿勢穩(wěn)定性的能力。人體站起、坐下、行走的動作都需要具備動力性平衡。跌倒是身體平衡能力下降的一種表現(xiàn)。跌倒可導致骨折及腦外傷等嚴重后果，直接威脅人類的生活質量及生命。美國老年醫(yī)學會跌倒預防指南指出：肌力、平衡、步態(tài)等方面的問題是老年人發(fā)生跌倒的常見高危因素[1]。糖尿病患者跌倒的風險明顯升高，2型糖尿病患者的跌倒風險比非糖尿病患者高1.19倍[2]。而糖尿病患者由于其血糖水平、合并癥等因素，跌倒帶來的致殘率及死亡率顯著高于糖代謝正常人群[2,3]。維生素D是人體必不可少的脂溶性維生素，對維持人體健康、細胞生長和發(fā)育起到至關重要的作用。挪威一項自2008年至2010年進行的流行病學調查發(fā)現(xiàn)無論空腹血糖偏高、葡萄糖耐量受損還是2型糖尿病患者，其血清25(OH)D水平均低于糖代謝正常者[4]。因此，糖尿病患者中25羥基維生素D水平對平衡能力的影響亟待進一步研究，目前研究顯示，肌力、神經(jīng)傳導速度等與動力性平衡相關，而25羥基維生素D水平與動力性平衡能力的關系尚不明確。本研究通過站起時間、步態(tài)、行走速度等指標評價糖尿病患者動力性平衡能力，探討糖尿病患者中25羥基維生素D對動力性平衡的影響，為臨床工作提供一些可借鑒的數(shù)據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年8月至2016年6月在我科住院的2型糖尿病患者，所有患者的診斷符合1999年WHO診斷標椎。年齡30～80歲。

排除標準：①1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、妊娠期糖尿?。虎诤喜⒂绊懢S生素D代謝的疾?。喝缭l(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、嚴重的肝臟疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤患者；③合并影響平衡能力的疾?。喝缒X血管疾病、嚴重骨關節(jié)炎、美尼爾氏綜合征等；④服用糖皮質激素或影響骨代謝及VitD代謝的藥物：如1年內應用雙膦酸鹽制劑，3個月內使用雌激素、雌激素受體調節(jié)劑、降鈣素等；⑤嚴重的糖尿病并發(fā)癥如糖尿病足壞疽、糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期以上、糖尿病腎病IV期以上等不適合進行運動的患者；⑥營養(yǎng)不良的患者。

最終納入研究的患者共235例，年齡60.1±11.4歲，其中男：女為128∶107。所有患者無骨折史及骨折家族史。

1.2 研究方法及結果判定

1.2.1一般資料的收集：由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的專人對患者病史進行采集及記錄，收集患者性別、年齡、病史、既往健康狀況、用藥史等，測量身高、體重、腰圍、血壓，計算體重指數(shù)。

1.2.2實驗室檢查：禁食10～12 h后抽取空腹靜脈血，檢測空腹血糖、HbA1c。采用電化學發(fā)光法檢測25羥基維生素D(羅氏公司，批號：21176901；批內變異：5%。批間變異：8.5%)。

1.2.3踝臂指數(shù)：由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的醫(yī)師進行檢查，采用株式會社Bidop ES-100V3及PLABETLC篩查診斷箱測定。

1.2.4股骨骨密度檢查：由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的醫(yī)師進行檢查，采用美國好樂杰的雙能X射線骨密度儀進行測定。

1.2.5下肢震動閾值檢測：由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的醫(yī)師進行檢查，采用美國生產(chǎn)的數(shù)字震動感覺閾值檢查儀Sensiometer A進行測定?；颊哐雠P，閉上雙眼，由專人在屏蔽、恒溫22.0±1.0 ℃條件下進行，對左右第1足趾末端及足背進行刺激，震動強度逐漸增強，從零至患者所能感受到的強度，當患者有震動感覺時要求其立即示意，讀取并記錄數(shù)值，以V作單位，每個足趾及足背檢查重復3次并取平均值，最終患者的震動感覺閾值取4個點的平均值。在此過程中，隨機進行零刺激試驗，以確認患者集中精力并理解檢查。

1.2.6動力性平衡指標的測試：由我科經(jīng)過統(tǒng)一培訓的專人進行該項檢查。

(1)站起測試(chair-rising test，CRT)：使用一把帶有直靠背的椅子，靠墻放置，讓受試者雙臂交叉抱在胸前從椅子上站立，如果能做到，可以做該項檢查。受試者坐在椅子上，盡可能快地站立并坐下5次，使用秒表記錄從開始到第5次站立完成所用的時間。

(2)走直線步態(tài)測試(tandem gait test，TGT)：在開闊的平地上放置一條約10 cm寬，3 m長的尺子，讓受試者在尺子上行走8步，從直線串聯(lián)式姿勢開始，一只腳放在另一只腳前面，兩腳距離不超過1 cm。記錄可以正確行走的步數(shù)，如受試者可以在直線上行走8步，其中6步為正確行走，記錄為6/8，如果腳偏離直線超過腳的寬度，認為該步失敗。結果判斷：以患者能夠行走8/8步為正常，定義為低跌倒風險，<8/8步為平衡能力降低，定義為高跌倒風險。

(3)2.4米行走測試(8-foot ie.2.4 m walk test)：在開闊的平地上畫一條8英尺(2.4米)的行走路線，路線兩端的兩英尺(61厘米)內都沒有障礙物，用一把8英尺的硬木工尺放在路線的一邊用于指示路線。讓患者聽指令：用平常的走路速度走到線的那一頭，就像平常走路去商場那樣。患者如果需要使用輔助行走工具可以使用，使用秒表測量患者的行走時間，每位患者測兩次，走的快的那次的數(shù)據(jù)用于統(tǒng)計。

1.2.7患者分組：根據(jù)25羥基維生素D水平將患者分為3組，25羥基維生素D<10 ng/mL為嚴重缺乏組；10 ng/mL≤25羥基維生素D<20 ng/mL為缺乏組；20 ng/mL≤25羥基維生素D<30 ng/mL為不足組。30 ng/mL≤25羥基維生素D<50 ng/mL為充足組。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 一般資料的比較

四組間年齡、空腹血糖、糖化血紅蛋白、舒張壓、腰圍、體重指數(shù)之間差異均無統(tǒng)計學意義。與缺乏組、不足組及充足組相比，嚴重缺乏組股骨骨密度顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與缺乏組、不足組及充足組相比，嚴重缺乏組踝臂指數(shù)顯著降低，與不足組及充足組相比，缺乏組的踝臂指數(shù)亦顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與不足組及充足組相比，嚴重缺乏組及缺乏組下肢震動閾值顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 患者動力性平衡指標的比較

2.2.1站起測試(CRT)及2.4米行走測試：與25羥基維生素D缺乏組、不足組及充足組相比，25羥基維生素D嚴重缺乏組的站起測試明顯延長，差異具有統(tǒng)計學意義；與25羥基維生素D不足組及充足組相比，25羥基維生素D缺乏組的站起時間明顯延長，差異具有統(tǒng)計學意義。與25羥基維生素D缺乏組、不足組及充足組相比，25羥基維生素D嚴重缺乏組的2.4米行走時間明顯延長，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2.2走直線步態(tài)測試：與缺乏組、不足組及充足組相比，嚴重缺乏組走直線步態(tài)測試正常的患者比例明顯降低，且缺乏組走直線步態(tài)測試正常的患者比例明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

2.3 25羥基維生素D與動力性平衡指標的相關性分析

2.3.125羥基維生素D與站起測試的相關性分析：Pearson相關分析顯示，站起測試與年齡、收縮壓、下肢震動閾值、股骨骨密度、25羥基維生素D、踝臂指數(shù)相關；與糖化血紅蛋白、空腹血糖、體重指數(shù)、舒張壓、腰圍無相關性。見表4。

以站起測試為因變量，以年齡、收縮壓、舒張壓、下肢震動閾值、股骨骨密度、25羥基維生素D、踝臂指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、體重指數(shù)、腰圍為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示，經(jīng)過年齡、踝臂指數(shù)、下肢震動閾值的校正，25羥基維生素D與站起測試呈獨立負相關，回歸方程為： 站起測試=-0.12×25羥基維生素D+0.11×年齡-4.786×踝臂指數(shù)+0.218×下肢震動閾值+3.217(P值分別為0.008、0.001、0.031、<0.001)。

表1 四組患者一般臨床資料的比較Table 1 Comparison of the clinical data among the groups

注：與嚴重缺乏組相比，*P<0.05；與缺乏組相比，aP<0.05；與不足組相比，bP<0.05

表2 四組患者站起測試及2.4米行走測試的比較(s)Table 2 Comparison of chair-rising test and 8-foot walk test among the groups(s)

注：與嚴重缺乏組相比，aP<0.05；與缺乏組相比，bP<0.05

表3 四組患者走直線步態(tài)測試的比較(n)Table 3 Comparison of tandem gait test among the groups(n)

2.3.225羥基維生素D與2.4 m行走測試的相關性分析：Pearson相關分析顯示，2.4 m行走時間與腰圍、下肢震動閾值、踝臂指數(shù)、25羥基維生素D相關；與年齡、收縮壓、舒張壓、股骨骨密度、糖化血紅蛋白、空腹血糖、體重指數(shù)無相關性。見表4。以2.4 m行走時間為因變量，以年齡、收縮壓、舒張壓、下肢震動閾值、股骨骨密度、25羥基維生素D、踝臂指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、體重指數(shù)、腰圍為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示，經(jīng)過腰圍、體重指數(shù)、踝臂指數(shù)、下肢震動閾值的校正，25羥基維生素D與2.4 m行走速度呈獨立負相關，回歸方程為：2.4 m行走時間=-0.069×25羥基維生素D+0.090×腰圍+0.321×體重指數(shù)-3.294×踝臂指數(shù)+0.103×下肢震動閾值+2.445(P值分別為0.017、<0.001、<0.001、0.022、0.001)。

表4 站起測試、2.4 m行走測試與各因素的Pearson相關分析Table 4 Pearson regression analysis among the parameters, chair-rising test,8-foot walk test and grip strength

2.3.325羥基維生素D與走直線步態(tài)測試的相關性分析：按照走直線步態(tài)測試正常與否對其賦值，8/8步為正常，賦值為2，小于8/8步為異常，賦值為1。應用 Logistic回歸分析，以走直線步態(tài)測試為因變量，以年齡、收縮壓、舒張壓、下肢震動閾值、股骨骨密度、25羥基維生素D、踝臂指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、體重指數(shù)、腰圍為協(xié)變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示25羥基維生素D獨立于年齡與走直線步態(tài)測試呈正相關。見表5。

表5 走直線步態(tài)測試與各因素的相關性分析Table 5 Logistic analysis between the parameters Vand tandem gait test

3 討論

平衡功能是指人體所處的一種穩(wěn)定狀態(tài)以及不論處在何種位置，當運動或受到外力作用時，能自動地調整并維持姿勢的能力。平衡能力可分為靜力性平衡和動力性平衡。動力性平衡評價和反映了人體隨意運動控制的水平。糖尿病患者跌倒的風險明顯升高且血清25羥基維生素D水平普遍偏低，本課題組在前期的研究中對2型糖尿病患者25羥基維生素D與靜力性平衡做了相關性分析，研究顯示在2型糖尿病患者中，25羥基維生素D水平與靜力性平衡的維持存在獨立的負相關[5]。目前在2型糖尿病患者中25羥基維生素D水平與動力性平衡的關系尚無定論。我們采用了站起測試、2.4 m行走測試、走直線步態(tài)測試來反映2型糖尿病患者的動力性平衡能力，研究上述指標與2型糖尿病患者25羥基維生素D水平之間的相關性。

本研究發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病患者中，隨著25羥基維生素D水平的升高，患者站起時間逐漸縮短(11.82±6.82 s vs 9.98±4.10 s vs 7.11±1.41 s vs 5.62±1.68 s)，這提示隨著25羥基維生素D水平的升高，患者下肢肌力及穩(wěn)定性更好，改變身體姿勢的能力增強。隨著25羥基維生素D水平的升高，患者2.4 m行走時間逐漸縮短(4.96±4.53 s vs 3.58±1.54 s vs 2.65±0.39 s vs 2.33±0.29 s)，這表明隨著25羥基維生素D水平的升高，患者行走速度加快，走路時更加敏捷和穩(wěn)定。走直線步態(tài)測試可從側面觀察身體姿勢情況，本研究中四組患者走直線步態(tài)正常的比例在嚴重缺乏組為39.55%，缺乏組為66.18%，不足組為78.26%，充足組則高達90%，這表明，隨著25羥基維生素D水平的升高，患者維持機體正確行走姿勢及平衡的能力增強，跌倒的風險下降。方群慧等[6]對65歲以上病程大于10年的2型糖尿病患者進行了平衡能力及相關危險因素研究，結果顯示糖尿病組Berg量表評分較非糖尿病組顯著降低，但多元線性回歸結果顯示25羥基維生素D與Berg量表評分的相關性并不顯著。我們的研究使用的指標與方群慧等不同，Berg平衡量表主要是檢測本體感覺輸入對平衡能力以及協(xié)調性的影響，該量表操作較復雜，且其檢查基本是在原地活動，基本沒有身體移動的動作，尤其是沒有行走這種人體最常用的身體移動的活動，無法反映人體運動時的平衡能力，而我們使用的指標參考了Guralnik等[7]的評估指標，操作便捷、可重復性好、評估方法更具體。美國第3次國家健康和營養(yǎng)調查也采用了上述3個指標，觀察了60歲以上老年人下肢功能試驗和血25-OHD水平的關系，結果顯示，血25-OHD3水平在40～94 nmol/L范圍者比<40 nmol/L者具有較好的下肢骨骼肌肉功能，經(jīng)對年齡、種族、鈣劑攝人量以及體力活動等因素校正后，差異依然存在[8]。本研究在2型糖尿病患者中也發(fā)現(xiàn)了相同的趨勢，上述研究均在老年患者中進行，而本研究將樣本量擴大到了30～80歲人群，我們的研究中，在排除了年齡、性別、骨密度、震動閾值的影響后，25羥基維生素D的水平仍然與2.4 m行走測試及站起測試呈獨立的負相關，與走直線步態(tài)測試呈獨立的正相關。

維生素D水平對動力性平衡影響的機制尚不明確。人體的前庭功能、視覺以及本體感覺、肌肉力量和中樞神經(jīng)是影響平衡功能的主要原因。維生素D水平對上述因素均可能有影響，故考慮其可能的作用機制如下：①維生素D通過對糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響從而影響了平衡功能。程晨等[9]研究顯示，血清 25(OH) D 水平與糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴重程度呈負相關。Ivers等[10]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者相對于無此并發(fā)癥的患者骨折風險相對危險度為5.4(95%CI，2.7～10.8)。推測維生素D水平降低后患者容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，導致視力下降，使得患者平衡能力降低。②維生素D通過對本體感覺的影響從而影響了平衡功能。有研究顯示，在類風濕性關節(jié)炎患者中，維生素D水平與Berg平衡量表評分呈正線性相關關系，推測維生素D水平可以影響患者的本體感覺，從而影響了機體感覺身體的位置和運動的能力，身體無法感知各部位的相對位置和運動，因此平衡功能降低。③維生素D通過對前庭功能的影響從而影響了平衡功能。2型糖尿病患者維生素D水平普遍偏低，有研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者利用前庭感覺信息維持平衡的能力出現(xiàn)明顯下降[11]。④維生素D降低導致肌力降低，影響平衡功能。隨著年齡的增長，機體的肌肉量逐漸減少[12]。肌肉量的減少使得1,25-(OH)2D3的受體和維生素D受體逐漸減少。同時，增齡可使皮膚合成維生素D的能力下降，腎功能逐漸減退，腎臟生成1,25-(OH)2D3隨之減少。有研究顯示低維生素D狀態(tài)會降低肌力[13]。近年的研究發(fā)現(xiàn)，肌力下降與平衡能力下降密切相關[14]。因此，在2型糖尿病患者中維生素D水平降低，可能導致患者下肢肌力下降，造成患者平衡能力和維持機體正確姿勢的能力的下降。⑤維生素D可能通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能從而改善平衡功能。

總之，本研究顯示，在2型糖尿病患者中，隨著25羥基維生素D水平的升高，患者站起測試、2.4 m行走測試逐漸縮短，走直線步態(tài)的能力增強。25羥基維生素D水平與站起測試、2.4 m行走測試存在獨立的負相關，與走直線步態(tài)存在獨立的正相關。因此，在2型糖尿病患者中，適量補充維生素D顯得尤為重要，通過補充維生素D，將25羥基維生素D水平盡可能地提高，可能有助于增加患者的動力性平衡能力，預防跌倒，減少跌倒相關的不良事件發(fā)生率，提高患者的生活質量。我們將在日后的研究中進一步研究補充維生素D后患者的動力性平衡指標是否能夠有所改善。