文圖/《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲

陳忠教授給人的印象是直率、大氣、頗具大醫(yī)風范。作為血管外科領(lǐng)域屈指可數(shù)的學術(shù)領(lǐng)袖，聽他的學術(shù)演講總有一種暢快淋漓之感撲面而來，他勤于思考，敢于質(zhì)疑，經(jīng)常跳出慣性思維圈子看事情，極富創(chuàng)新精神。他的這種特質(zhì)很容易就會感染到現(xiàn)場的同行和后輩，使他們接受他新穎、有理、有據(jù)的見解和觀點。

“目前國內(nèi)頸動脈狹窄治療領(lǐng)域的學術(shù)交流活動非?；钴S，每個周末都在召開各種會議，有時甚至一個周末同時召開三四個全國性學術(shù)論壇，這說明我們的事業(yè)在快速的發(fā)展和大家工作熱情高漲。相比同學科的會議，我更愿意參加跨學科的學術(shù)交流會議，希望各學科可以共同協(xié)商更好地解決患者的問題。”中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科醫(yī)師委員會主任委員、北京安貞醫(yī)院血管外科主任陳忠教授開門見山的說。

他表示，中國腦卒中大會已經(jīng)召開第八屆，頸動脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系十分密切，至少有40%～60%的缺血性卒中與頸動脈狹窄有關(guān)，而卒中的致殘率和致死率非常高，具有“四高一多”的特點， 即發(fā)病率高、死亡率高、復發(fā)率高、致殘率高、并發(fā)癥多。

問題一：多學科協(xié)作勢在必行

我國CEA年手術(shù)量相比于我國總?cè)丝诤皖i動脈狹窄患者的比例存在嚴重失衡。2015年中國腦卒中防治報告中指出，對重度頸動脈狹窄患者干預的比例（包含CEA和CAS年手術(shù)量）不足6%，這就說明90%以上有卒中風險的患者未得到治療，與西方發(fā)達國家相比還處于起步階段，有很多重要的工作需要大家齊心協(xié)力共同努力。陳忠教授呼吁說，血管外科、神經(jīng)外科、介入科相關(guān)學科的術(shù)者都應(yīng)摒棄門戶之見，團結(jié)一致，共同為救治我國腦卒中患者作出貢獻。盡管國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程委員會為我國的卒中防治工作做了大量工作，提供了很好的平臺和機會，發(fā)展了很多高級卒中中心和培訓中心，推動了腔內(nèi)治療和外科手術(shù)的發(fā)展，但頸動脈狹窄防治總體水平不足，診治現(xiàn)狀不容樂觀。不但缺乏大量的流行病學調(diào)查資料，更突出的是跨學科的學術(shù)交流會議仍太少，從事卒中防治各學科間壁壘明顯，未能真正做到為了同一個目標，各個學科一起制定一個共同遵循的專家共識。

□陳忠：多學科需共同建立統(tǒng)一的頸動脈狹窄診治指南

目前血管科、老年醫(yī)學、神經(jīng)科、介入科等都紛紛推出頸動脈狹窄診治指南，至少已經(jīng)分別發(fā)布了5、6份指南，陳忠教授認真讀過這些指南后卻發(fā)現(xiàn)，其中不乏有些原則性問題尚未統(tǒng)一，甚至有較大出入，讓基層醫(yī)師在臨床實踐中無所適從，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛就會陷于被動。他呼吁各學科齊心協(xié)力制定一個能夠統(tǒng)一遵循的專家共識或指南。當前規(guī)模較大的中心醫(yī)院、省會級醫(yī)院對適應(yīng)證的把控、規(guī)范的操作、對患者整體預后的評估及多學科協(xié)作都開展得很好，但僅靠這三、四十家醫(yī)院是遠遠不夠的，還有更多患者的診治工作需要更大范圍的其他醫(yī)院和基層醫(yī)院去開展。目前在這一領(lǐng)域還存在很多問題，主要包括治療時機的把握、適應(yīng)證的掌控、治療方法的選擇、整體預后的評估及多學科協(xié)作等五大問題。

問題二：TIA和急性腦卒中的治療時機選擇

重度頸動脈狹窄患者的治療時機如何把握？據(jù)文獻報道，如頸動脈狹窄直徑＜1mm，應(yīng)在積極抗血小板、抗凝的基礎(chǔ)上盡快收入院干預治療。但是即便如此仍有一部分患者還會在被干預治療前由重度狹窄轉(zhuǎn)為閉塞。對側(cè)完全閉塞的重度狹窄，應(yīng)該先處理狹窄側(cè)還是閉塞側(cè)？陳忠教授認為，不同狹窄程度對血流動力學的影響不同。頸動脈狹窄的處理原則如下：狹窄率＞70%～75%有缺血表現(xiàn)，可行外科或血管腔內(nèi)干預治療；狹窄率≥50%有靶器官梗塞證據(jù)，也可外科或血管腔內(nèi)干預治療；狹窄率＜70%且無缺血癥狀者，應(yīng)積極應(yīng)用抗血小板、降脂等口服藥物治療。同時，不同性質(zhì)的斑塊狹窄也決定了進一步干預治療的方式。對于不穩(wěn)定斑塊、斑塊內(nèi)出血、極重度狹窄、閉塞病變、解剖形態(tài)異常的患者，應(yīng)首選頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）；而對于穩(wěn)定斑塊、近顱病變的患者，可行頸動脈支架置入術(shù)（CAS）。缺血性腦卒中急性期行CEA手術(shù)或CAS手術(shù)，易轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲅阅X卒中，將增加死亡風險，所以在此期間藥物的合理選擇尤為重要。一般認為急性缺血性腦卒中在發(fā)病至少6周后再行手術(shù)較為安全，但也要視卒中大小及嚴重程度而定。TIA的治療時機以發(fā)作后2周內(nèi)手術(shù)為佳。對近期出現(xiàn)癥狀發(fā)作，影像學檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時可推薦選擇于2周內(nèi)手 術(shù)。[Rothwell PM，et al，Lancet，2004，363：915-924；Ross Naylor A，Surgeon，2010，8（2）：79-86]

陳忠教授表示，希望在多學科大會上與不同專業(yè)領(lǐng)域的專家共同呼吁和分享探討一些問題，比如：缺血性卒中高危患者如果近期發(fā)生了急性腦卒中，什么樣的患者可以立即進行頸動脈狹窄的干預治療？如果這類患者不能馬上施治，多長時間內(nèi)適合進行干預治療？血管外科、介入科及神經(jīng)外科對此都各有標準，在不同的專家指南中表述不一，其他醫(yī)生該如何掌握診治時機？患者突發(fā)急性腦卒中，經(jīng)檢查明確了罪犯血管就來自某側(cè)頸動脈，到底該不該盡早治療？TIA發(fā)作的患者應(yīng)盡早干預治療，什么時候干預最佳？是TIA發(fā)作后立即干預，還是允許有延緩的時間窗？最長的時間窗期限是多久？這些問題都應(yīng)進行明確的界定，引起高度重視，形成統(tǒng)一的共識。此外，一側(cè)頸動脈重度狹窄，對側(cè)完全閉塞，應(yīng)該先處理哪一側(cè)？如何選擇處理方法？這也是各學科未能統(tǒng)一意見的相關(guān)內(nèi)容。

對于頸動脈極重度狹窄的患者（直徑＜1mm），是否需要制定一個治療的標準，是否要在嚴格的抗血小板甚至嚴格抗凝的基礎(chǔ)上，給患者創(chuàng)造一個入院干預的適當時機？陳忠教授談起自己在門診經(jīng)常遇到頸動脈重度狹窄的患者，給他開了住院證，過幾天入院時卻已發(fā)展為頸動脈完全閉塞。他說，這樣的病例不是個別現(xiàn)象，相信也不是僅在一個門診或一個醫(yī)療中心出現(xiàn)的現(xiàn)象。這些問題都應(yīng)該引起行業(yè)人士的高度重視，共同來制定統(tǒng)一的專家共識或指南。

問題三：如何把握好治療指征？

陳忠教授又談到對治療指征把握的問題。他說，對于直徑狹窄率的測定標準，還存在不統(tǒng)一的問題。很多基層醫(yī)師拿出報告說患者狹窄率達到80%，但一到基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)這個80%卻是面積狹窄率，目前，國際上通用的血管狹窄率是指直徑狹窄率！甚至不同的超聲科醫(yī)師對頸動脈直徑狹窄率的計算方法都不一樣，有的以遠端正常血管的直徑為基礎(chǔ)，有的則是病變段動脈的外壁直徑為基礎(chǔ)，還有的以對側(cè)相對正常的頸動脈直徑為基礎(chǔ)。到底該以什么作為判斷標準呢？陳忠教授指出，目前國際上比較公認的是以病變段血管壁外側(cè)壁為正常血管直徑的評判標準。如果不能采用統(tǒng)一的標準，僅僅看到一個狹窄率報告就給予干預治療顯然是不合適的！

什么是判斷不穩(wěn)定斑塊的金標準，至今仍然存在很多爭議。所有超聲科醫(yī)師以及診斷學的學科專家是否應(yīng)該采用同樣的斑塊判斷標準，如果采用不同的標準，僅提供一個狹窄率報告就應(yīng)該給予外科干預嗎？核磁共振成像黑血白血技術(shù)對不穩(wěn)定斑塊的診斷標準更趨于被大家認同，但其能否完全確定不穩(wěn)定斑塊？有過多少手術(shù)取出的斑塊與術(shù)前的數(shù)據(jù)進行過對比，其吻合率有多高?這些都是值得共同思考的問題。

治療指征似乎是容易把握的，但對治療指征的判斷必須以下面兩項為基礎(chǔ)：一是準確的臨床癥狀評估，二是準確的影像學檢查結(jié)果。醫(yī)師的判斷能力是綜合客觀結(jié)果做出最佳選擇，但是在缺失統(tǒng)一治療標準的情況下，很難認為所有適應(yīng)證的掌握都是合適的。超適應(yīng)證手術(shù)的情況并非少見，原因是多方面的，可能是評估的技術(shù)水平不高，也可能是醫(yī)師決斷的失誤，甚至是故意為之（為了其他方面的考慮）。在頸動脈狹窄干預總體不足的大背景下，有些個別醫(yī)院對頸動脈狹窄干預治療的適應(yīng)證把握得不甚合理，過于寬泛。

對于一些特殊病例，比如一側(cè)頸動脈閉塞，對側(cè)頸動脈重度狹窄，應(yīng)該選擇CEA還是CAS?這是經(jīng)常討論的問題。各個?？贫加凶约旱膶ｉL，神經(jīng)外科醫(yī)師更擅長開展CEA手術(shù),介入科醫(yī)師則長于開展CAS手術(shù)，但并不是所有的病例都同時適合做CEA或CAS，因此應(yīng)該建立一個多學科能接受的標準或指南，才能讓基層醫(yī)院的醫(yī)師有證據(jù)可循，有據(jù)可依，更容易開展工作，不會留下法律漏洞。與世界其他國家相比（CEA與CAS為5:5或6:4），目前我國的CAS與CEA的比例呈現(xiàn)嚴重失衡（8:1甚至9:1）。那么，究竟選擇哪種術(shù)式更合理？如何形成普遍的共識或標準？值得我們深思。

同時合并頸動脈近端的病變也值得我們引起重視。臨床上經(jīng)常接觸到的動脈硬化不一定就局限在頸內(nèi)動脈分叉部位的患者，也有發(fā)生在無名動脈或頸總動脈的病變，那么應(yīng)該選擇CEA還是CAS，或是復合式手術(shù)？這些問題都存在爭議，并未形成一個統(tǒng)一的理念，有些指南或規(guī)范對于這些都沒有提供一個明確的指導。

頸總動脈長段閉塞應(yīng)該選擇腔內(nèi)手術(shù)、搭橋還是復合手術(shù)？曾有術(shù)者在大會上報道自己在沒有任何腦保護的情況下，對頸總動脈長段閉塞的處理，與下肢股淺動脈閉塞一樣進行開通。陳忠教授提醒，不能一遇到頸動脈閉塞的患者就采用導絲、導管開通或球囊擴張等開通方法，因為頸動脈與下肢動脈不同之處在于，患者頸動脈一旦出現(xiàn)微栓子,處理起來就十分棘手。這些都是需要思考和多學科共同努力的問題。

雙側(cè)頸動脈重度狹窄應(yīng)該選擇同期手術(shù)還是分期手術(shù)？Henry M，Mathur A等報道，雙側(cè)頸動脈重度狹窄或閉塞的發(fā)病率為3.2%～39%。北京安貞醫(yī)院收治的頸動脈狹窄患者中至少30%～40%是雙側(cè)頸動脈重度狹窄。陳忠教授的觀點是，臨床上常見頸動脈重度狹窄病變在短期內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)殚]塞病變，對于頸動脈短段閉塞是否需要手術(shù)目前仍有爭議。對于閉塞時間短、閉塞段不長、特別是對側(cè)病變也較重者，建議先行開通閉塞側(cè)病變；對于頸動脈完全閉塞或長段閉塞者不推薦手術(shù)。對于分期手術(shù)，如為雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)間隔至少2周，狹窄嚴重或（或）有癥狀側(cè)優(yōu)先手術(shù)。

陳忠教授說，對于同期手術(shù)，選擇腔內(nèi)手術(shù)還是開放式手術(shù)？或是一側(cè)腔內(nèi)手術(shù)一側(cè)開放式手術(shù),哪種術(shù)式更能讓患者受益？這些問題都是懸而未決的，有時頸動脈狹窄治療在某個領(lǐng)域已經(jīng)達成共識，但跨到其他學科領(lǐng)域就會出現(xiàn)另外的觀點和結(jié)論，因此亟待各學科集中討論達成關(guān)于頸動脈狹窄治療的統(tǒng)一性共識。

對于頸動脈全堵病變的治療，應(yīng)該選擇外科干預？還是不必干預？目前西方幾個發(fā)達國家的頸動脈病變指南中提出一種普遍被接受的原則：如果不存在腦缺血癥狀，頸動脈一側(cè)閉塞后是不需要干預的。對這一結(jié)論是否可以進行更詳細的評判？沒有腦缺血癥狀就一定說明頸動脈閉塞不影響患者的功能嗎？頸動脈全堵病變是否影響了患者的認知水平？如果不進行干預，患者一年、兩年、三年、五年后將會是什么情況？陳忠教授曾為此詢問過國外制訂指南的幾位專家，但對方也拿不出大數(shù)據(jù)來證明這一結(jié)論，盡管大家在臨床工作中都已經(jīng)遵循這一原則。

陳忠教授指出，“我們今天所認為的真理，可能明天就是謬誤；而今天的謬誤，明天有可能就成為真理。千萬不能盲目崇拜，如果我們將已經(jīng)公認的指南視為金科玉律不能突破，我們的事業(yè)就無法發(fā)展。所有的創(chuàng)新都是在不斷挑戰(zhàn)既往的疑難雜癥和對既往問題的糾正的基礎(chǔ)上而得以發(fā)展?！北本┌藏戓t(yī)院的心內(nèi)科和心外科的實力較強，接診冠狀動脈病變的患者很多同時合并頸動脈嚴重狹窄或閉塞。遇到這樣復雜病變的患者，兩個科室都會要求血管外科先進行頸動脈狹窄的相關(guān)治療后再進行處理。同樣，進行頸動脈狹窄治療的醫(yī)師在臨床上也都有這樣的體會，頸動脈嚴重狹窄的患者往往心臟冠狀動脈的病變也相當嚴重，經(jīng)評估認為心臟缺血嚴重患者，應(yīng)該選擇同期手術(shù)還是分期手術(shù)？這些都需要跨學科開展研究，發(fā)揮各自的優(yōu)勢和特長，積累共同的數(shù)據(jù)才能拿出有分量、為世界所公認的循證醫(yī)學證據(jù)。此外，同時合并冠心病的頸動脈狹窄疾病，應(yīng)該先治療冠狀動脈，還是先治療頸動脈？同期手術(shù)的利與弊有哪些？如進行同期手術(shù)，二者的先后次序是什么？冠脈和頸動脈治療的方式應(yīng)該選擇腔內(nèi)治療還是手術(shù)？這些問題都還有待于進一步研究解決。

陳忠教授表示：“目前對于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）采用外翻式、縱切式、補片手術(shù)等不同的術(shù)式，都有相關(guān)的指征，每個中心和專業(yè)領(lǐng)域都有自己制定的相關(guān)規(guī)則。這些相關(guān)規(guī)則也是在大規(guī)則的框架下，結(jié)合自身科室和專家的特點制定出來的。如何把這些相關(guān)規(guī)則整合為成為一個標準，一個能讓大家都能遵循也愿意遵循的規(guī)則，我們的事業(yè)才有可能得到更大范圍的拓展?！本唧w到技術(shù)層面有諸多不同利弊的選擇，譬如：頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）要合理選擇切口，有效適量應(yīng)用肝素；合理選擇頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)式減少并發(fā)癥：外翻式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)無需切開頸動脈竇，而縱切式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)需要切開頸動脈竇；外翻式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)再狹窄率低，縱切式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)再狹窄率高；外翻式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動脈過長可以同時截短，縱切式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動脈過長不能處理；頸動脈遠端鈣化、頸動脈分叉高不適合使用外翻式內(nèi)膜切除術(shù)，頸動脈遠端鈣化、頸動脈分叉高適合使用縱切式內(nèi)膜切除術(shù)；外翻式內(nèi)膜切除術(shù)不易固定遠心端內(nèi)膜，縱切式內(nèi)膜切除術(shù)易于固定遠心端內(nèi)膜等等都是在臨床經(jīng)驗不斷積累下的很好總結(jié)。

問題四：治療方法如何選擇？

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）中頸動脈補片如何使用？應(yīng)用指征是頸動脈內(nèi)徑＜4mm；CEA術(shù)后再次狹窄行2次手術(shù)者；主要優(yōu)點是有效預防再狹窄，主要缺點是增加手術(shù)時間。此外血管補片（Vascular Patch）還具有以下諸多優(yōu)點：順應(yīng)性好，易于縫合；微孔徑，針孔滲血減少；愈合性能良好；無使用限制；生物相容性好，非降解性。

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）中轉(zhuǎn)流管如何使用？應(yīng)用指征是影像學提示術(shù)前有卒中；對側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞；頸動脈平均返流壓＜40mm Hg；術(shù)前不能耐受頸動脈阻斷試驗；術(shù)中TCD顯示阻斷后腦血流減少＞50%；顱內(nèi)Willis環(huán)代償不全者。優(yōu)點是保證頸A阻斷過程中同側(cè)腦血供；缺點是可能引發(fā)栓塞，導致內(nèi)膜損傷、夾層形成和血栓形成以及增加手術(shù)時間。

陳忠教授表示，對于CEA手術(shù)中腦血流監(jiān)測，很多理念還未能統(tǒng)一。TCD監(jiān)測顱內(nèi)大腦中動脈灌注壓更為重要，直接反映腦內(nèi)血流灌注是否充分；如阻斷后血流下降＜50%，術(shù)中測返流壓＞40mm Hg，可以不用術(shù)中轉(zhuǎn)流管。解除阻斷時，如血流升高不超過正常的1.5倍時多不會引發(fā)過度灌注。

頸動脈支架置入術(shù)（CAS）中腦保護裝置可以選擇遠端腦保護（多種選擇）或近端腦保護。問題主要表現(xiàn)在治療時機的把握、治療適應(yīng)證的掌握、治療方法的選擇和總體預后的評估等4個方面。總體預后的評估與治療時機的把握、治療適應(yīng)證掌控和治療方法的選擇等前3條有直接而密切的關(guān)系。此外，還與圍術(shù)期用藥的合理性、有效性以及密切的隨訪等因素有關(guān)。CAS手術(shù)中腦保護裝置的選擇是重中之重，選好了腦保護裝置，成功率就有了基本的保障。在此前提下，再去選擇合適的球囊擴張和合適的支架植入，才能讓患者獲得最大獲益。

陳忠教授指出，我們需要的不僅是某一個中心認為哪種治療方法更好，而需要國內(nèi)多學科的聯(lián)合攻關(guān)和協(xié)作，拿出我們自己最好的循證醫(yī)學證據(jù)，給世界提供一個中國證據(jù)的聲音。

問題五：整體預后的評估

此外，圍手術(shù)期的合理用藥和術(shù)后的嚴密隨訪，也是保證所有手術(shù)成功的必備因素，缺一不可。如果所有這些工作都能非常合理的完成，頸動脈狹窄診治就能得到有效、積極的大范圍推廣。同時還要注意圍手術(shù)期藥物的合理應(yīng)用。術(shù)前術(shù)后抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷的單獨或聯(lián)合應(yīng)用及合理選擇他汀類降脂藥物是保證手術(shù)效果的必要措施。手術(shù)中抗凝藥的合理應(yīng)用是手術(shù)成功的基本保證，大多數(shù)情況下CEA頸動脈阻斷前及CAS操作前應(yīng)用0.6～0.8mg/kg普通肝素，監(jiān)測ACT（200～300s），術(shù)后根據(jù)病情和合并癥應(yīng)用肝素。有效合理控制血壓，阻斷開放后應(yīng)用減輕過度灌注的藥物，控制糖尿病等基礎(chǔ)病變也是重要環(huán)節(jié)。

陳忠教授重申，目前頸動脈狹窄術(shù)后隨訪缺失較明顯，循證醫(yī)學證據(jù)不足，尚未形成規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學化的三級預防體系。他強烈呼吁多學科密切協(xié)作、發(fā)揮各自優(yōu)勢，制定多學科共同認可和愿意遵守的診療規(guī)范，合理選擇CEA和CAS兩種手術(shù)治療方式，加強術(shù)后隨訪，積累循證醫(yī)學證據(jù)。

專家小傳

陳忠，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院血管科主任、首都醫(yī)科大學血管外科學系副主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導師。兼任中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科專業(yè)委員會主任委員、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會常務(wù)董事兼血管外科專家委員會主任委員、北京醫(yī)學會血管外科專業(yè)委員會常務(wù)副主任委員兼動脈學組組長、北京醫(yī)師協(xié)會血管與腔內(nèi)血管外科專家委員會副主任委員等職。作為負責人或主要人員參與國家“863”課題、國家自然科學基金、北京市自然科學基金、北京市科委科技計劃研發(fā)攻關(guān)課題等多項研究課題。作為執(zhí)行主席主辦了七屆"五洲心血管病研討會”血管外科會場，主辦2次、協(xié)辦4次血管病診治領(lǐng)域最具影響力的學術(shù)盛會“CEC——中國血管論壇暨國家級繼續(xù)教育學習班”。