朱衛(wèi)華 耿云霞 景 艷 陳丹娜

廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院 （汕尾逸揮基金醫(yī)院）婦產(chǎn)科，廣東汕尾 516600

巨大子宮多由子宮肌瘤、子宮肌腺癥兩種疾病而產(chǎn)生[1]。其中，子宮肌瘤又稱為子宮纖維瘤，由子宮平滑肌細(xì)胞增生而產(chǎn)生，屬于一種良性腫瘤。子宮肌腺癥是指子宮內(nèi)膜向肌層良性浸潤，并伴有周圍肌層細(xì)胞增生、肥大。目前，臨床針對子宮肌瘤、子宮肌腺癥造成的巨大子宮，主要采取子宮切除方式進(jìn)行治療，手術(shù)方式主要包括：經(jīng)腹、腹腔鏡下子宮切除術(shù)兩種[2]。相關(guān)研究顯示，腹腔鏡下子宮切除術(shù)僅適合于子宮如妊娠≤12周患者，但隨腹腔鏡技術(shù)不斷完善，及腹腔器械不斷更新和施術(shù)者技能的提高，促使腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證亦不斷擴(kuò)大。本研究為驗(yàn)證腹腔鏡下巨大子宮切除術(shù)臨床效果及對應(yīng)用規(guī)范指正而做出相應(yīng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年1月期間行腹腔鏡下巨大子宮切除手術(shù)治療56例患者、行經(jīng)腹巨大子宮切除手術(shù)治療60例患者作為研究對象。腹腔鏡組56例，年齡37～68歲，平均（45.2±6.5）歲。疾病類型：子宮肌瘤46例（肌瘤數(shù)目1～27不等，平均5個(gè)；直徑0.4～13cm，平均5cm），子宮肌腺癥10例；子宮大?。喝缭?4～16周46例、如孕17～18周10例；有手術(shù)病史患者8例：剖宮產(chǎn)史3例、腹部手術(shù)史5例；開腹組30例，年齡36～67歲，平均（45.7±1.1）歲。疾病類型：子宮肌瘤25例（肌瘤數(shù)目1～26不等，平均5個(gè)；直徑0.3～12cm，平均4.9cm），子宮肌腺癥5例；子宮大?。喝缭?4～16周24例、如孕17～18周6例；有手術(shù)病史患者5例：剖宮產(chǎn)史2例、腹部手術(shù)史3例；

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x ± s）

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)子宮頸液基薄層細(xì)胞檢測（TCT）、HPV檢測、陰道鏡、彩超等方面檢查，診刮內(nèi)膜排除內(nèi)膜病變，符合子宮肌瘤和子宮肌腺癥醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合子宮切除手術(shù)指征；（3）具有完整臨床資料；（4）患者及家屬均知情此次調(diào)查研究，并在相關(guān)協(xié)議書中簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前及術(shù)后顯示患有卵巢惡性腫瘤、子宮惡性腫瘤的患者；（2）患有宮頸癌、嚴(yán)重宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變患者；（3）合并有嚴(yán)重心、腎、肝等系統(tǒng)性疾病患者。

1.2 方法

對照組患者采用經(jīng)腹巨大子宮切除手術(shù)治療：患者持續(xù)性硬膜外麻醉成功后，做縱行或橫行切口，逐層開腹；自上而下分別逆行切斷宮旁附件及圓韌帶，同時(shí)將膀胱返折腹膜打開，下推膀胱，切斷雙側(cè)子宮骶骨韌帶、主韌帶、子宮血管，將沿宮頸切除子宮并取出；檢測盆壁斷端是否有滲血情況發(fā)生，處理妥當(dāng)后對創(chuàng)口進(jìn)行縫合。

觀察組患者采用腹腔鏡下巨大子宮切除手術(shù)治療：采用STORS全套腹腔鏡設(shè)備進(jìn)行巨大子宮切除手術(shù)。給予患者靜脈全身麻醉處理，將患者置于截石位；將舉宮杯置于陰道內(nèi)，同時(shí)留置尿管；以臍上與劍突之間為穿刺口，探查盆腹腔，分離粘連；將雙側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶做電凝剪斷處理；將膀胱子宮反折腹膜打開，同時(shí)將膀胱下推至宮頸外口下；處理宮旁組織暴露子宮動脈，做電凝剪斷處理；將子宮骶主韌帶做電凝剪斷處理；以舉宮杯口邊緣為切入點(diǎn)，利用超聲刀將陰道穹窿切開，同時(shí)切除子宮并通過陰道削梨式取出；對陰道殘端做縫合處理，可采用吸收線進(jìn)行縫合，生理鹽水沖洗盆腔，如發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，則可用雙極電凝進(jìn)行止血。如未發(fā)現(xiàn)出血，則將腹腔氣體放出，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。比較兩組術(shù)后的疼痛情況，疼痛評分采用視覺模擬評分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)，評分為0～10分，分值越大，疼痛越嚴(yán)重。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

經(jīng)相應(yīng)手術(shù)方法治療后，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于開腹組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

腹腔鏡組患者術(shù)后VAS評分平均為（2.20±0.54）分，開腹組患者為（4.38±0.71）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較（x ± s，分）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)手術(shù)方法治療后，腹腔鏡組患者中，出現(xiàn)切口感染1例，陰道殘端息肉1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%（2/56）；開腹組患者中，切口感染1例，陰道殘端息肉1例，陰道殘端愈合不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（3/30）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

隨著生活節(jié)奏、生活方式的轉(zhuǎn)變，我國女性腫瘤性疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅女性生命健康。子宮肌瘤和子宮肌腺癥屬于女性常見良性腫瘤疾病，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，其在女性腫瘤性疾病中發(fā)病率占30%左右，其中40歲以上女性為主要發(fā)病人群[3]。目前針對子宮肌瘤和子宮肌腺癥兩種疾病發(fā)病原因研究并無實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，如不給予及時(shí)治療，腫瘤體積將持續(xù)增大，從而威脅患者健康[4]。

臨床針對子宮肌瘤和子宮肌腺癥最有效方法為子宮切除手術(shù)治療，尤其是巨大子宮肌瘤，剝離難度較高，所以通常采取全子宮切除方式治療。經(jīng)腹子宮切除是傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，其具有適應(yīng)證廣，不受腫瘤性質(zhì)、盆腔粘連、子宮大小等方面限制[5-7]。同時(shí)，經(jīng)腹手術(shù)屬直視進(jìn)行，操作步驟簡單、易掌控，且手術(shù)費(fèi)用低。但經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，所以術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長，且并發(fā)癥較多[8-10]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡下巨大子宮切除手術(shù)在臨床廣泛開展，促使其成為子宮良性疾病最有效手術(shù)治療方法[11]。由于腹腔鏡下子宮切除時(shí)，陰道內(nèi)置舉宮杯，所以陰道穹窿位置能夠更加清晰、明確，更容易分清直腸、膀胱與子宮間隙，從而避免損傷鄰近器官組織[12]。同時(shí)，腹腔鏡下子宮切除手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，且能夠保留陰道長度和內(nèi)分泌功能，術(shù)后康復(fù)較快。本研究結(jié)果顯示：腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于開腹組患者。腹腔鏡組患者術(shù)后VAS評分平均為（2.20±0.54）分，開腹組患者為（4.38±0.71）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但腹腔鏡下巨大子宮切除手術(shù)仍存在一定禁忌證和局限性，針對存在嚴(yán)重合并癥與并發(fā)癥、惡性腫瘤、盆腔嚴(yán)重粘連、陰道狹窄的患者，術(shù)前需做充分病情評估，以最大化降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

筆者通過臨床實(shí)踐，對腹腔鏡下巨大子宮切除手術(shù)有如下體會：（1）術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評估，注意手術(shù)適應(yīng)證的選擇，對于擬行手術(shù)病例，術(shù)前術(shù)者必須親自仔細(xì)進(jìn)行婦科檢查，了解子宮大小、病變位置、子宮活動度，尤其注意子宮與盆腹壁之間是否有活動間隙，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，評估腹腔鏡下手術(shù)的可行性及安全性。Lyons等[13]認(rèn)為腹腔鏡下巨大子宮切除術(shù)的并發(fā)癥隨著子宮的增大而顯著增加。Kreiker等[14]報(bào)道，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)前嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師完成。（2）手術(shù)操作要點(diǎn)：大子宮行腹腔鏡下切除術(shù)時(shí)，上移穿刺點(diǎn)可擴(kuò)大操作空間，擴(kuò)大手術(shù)野。處理圓韌帶和卵巢固有韌帶時(shí)，不能太靠近子宮體，一般來講，離開宮角和宮旁0.5cm以上凝斷附件和闊韌帶，可有效避免子宮動脈上行支不全凝固和斷裂所致的出血[15]。當(dāng)附件處理不當(dāng)致宮角部出血，建議在壓迫減少出血的同時(shí)，快速處理后續(xù)步驟，直至有效阻斷子宮動靜脈。雙側(cè)附件區(qū)處理后宮體游離性增大可進(jìn)一步上推子宮，利于暴露子宮血管。雙極電凝凝固子宮動靜脈1～2cm，超聲刀切斷，可減少術(shù)中術(shù)后出血；超聲刀切斷骶韌帶及主韌帶至穹窿切開處時(shí)子宮動脈下行支及主韌帶血管被阻斷，旋切子宮時(shí)可避免損失陰道壁導(dǎo)致出血，剩余子宮通過切開穹窿即可順利取出。

綜上所述，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，經(jīng)腹巨大子宮切除手術(shù)逐漸不適合臨床需求，而行腹腔鏡下巨大子宮切除術(shù)，患者術(shù)后出血量更低，手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間更短，患者術(shù)后疼痛感較輕，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得臨床推廣。