關(guān)暉勇 費(fèi)秀梅 蘇小婷

廣東省陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院綜合內(nèi)科，廣東陽(yáng)江 529500

幽門(mén)螺桿菌可以引起具有傳染性的嚴(yán)重感染性疾病，與消化道疾病具有高度的相關(guān)性，是消化性潰瘍、胃淋巴瘤、胃癌、胃炎的重要病因[1-4]。對(duì)于幽門(mén)螺桿菌感染的治療，曾經(jīng)有過(guò)多種方案，但是在依存率、不良反應(yīng)率、根除率等方面的效果互有長(zhǎng)短[5]。傳統(tǒng)上的一線治療方案為標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，但有研究顯示其根除率已低于80%，急需新型的治療方案來(lái)進(jìn)行有效替代[6]。對(duì)幽門(mén)螺旋桿菌感染的治療方式的探究及分析，可以加深對(duì)病程的理解，提高治療水平[7]。本研究探究了枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)療法在治療幽門(mén)螺桿菌感染中發(fā)揮的作用，分析了其與三聯(lián)療法效果的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我市醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取2016年1月～2017年12月陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診的（包括門(mén)診和住院）消化性潰瘍（包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍）患者160例，男85例，女75例；年齡18～70歲，平均（46.8±4.6）歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，觀察組男43例，女37例；年齡19～70歲，平均（46.9±5.2）歲。對(duì)照組：男42例，女38例；年齡18～67歲，平均（45.6±4.4）歲。兩組患者性別、年齡、病情等基本資料方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第三次全國(guó)幽門(mén)螺旋桿菌共識(shí)會(huì)議的幽門(mén)螺旋桿菌根除指征；（2）年齡處于18～70歲；（3）治療之前至少2周沒(méi)使用過(guò)H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑；（4）從未對(duì)幽門(mén)螺旋桿菌進(jìn)行根除治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腎、肝、心功能不全；（2）復(fù)合性潰瘍、癌性潰瘍以及其他的惡性腫瘤；（3）妊娠期或者哺乳期婦女；（4）有過(guò)胃十二指腸的手術(shù)史（排除潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)）；（5）對(duì)治療所用藥物過(guò)敏的患者。

1.2 方法

對(duì)照組：奧美拉唑（桂林華信制藥有限公司，H20143204）20mg+阿莫西林克拉維酸鉀（華北制藥股份有限公司，H10920034）312.5mg+克拉霉素（江蘇潤(rùn)邦藥業(yè)有限公司，H20093160）500mg，bid，療程為2周；觀察組：雷貝拉唑[雙鶴藥業(yè)（海南）有限責(zé)任公司，H20133326]10mg+阿莫西林克拉維酸鉀312.5mg+克拉霉素500mg+枸櫞酸鉍鉀（蘇州東瑞制藥有限公司，H10983185）300mg，bid，療程為2周?；顒?dòng)期潰瘍抗幽門(mén)螺旋桿菌治療之后繼續(xù)按照原劑量使用雷貝拉唑或奧美拉唑，1次/d，療程為4～6周?？股匾秃笤俜茫琍PI在睡前空腹和清晨服用。

全部患者完成療程停藥4周后進(jìn)行觀察，記錄兩組患者組織染色結(jié)果，13C-尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果及臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：胃鏡檢查：在胃竇的小彎側(cè)距離幽門(mén)口3cm 以內(nèi)取下胃黏膜組織，放入濃度10%的福爾馬林溶液中進(jìn)行固定，再行病理組織切片的銀染色以及病理組織學(xué)檢查。

組織染色：本研究采用沃森-斯塔里染色法。根據(jù)顯微鏡下細(xì)菌的數(shù)量來(lái)分級(jí): 未曾見(jiàn)到細(xì)菌即為陰性；細(xì)菌數(shù)量很少即為弱陽(yáng)性；細(xì)菌數(shù)量比較多，分布密集為陽(yáng)性；細(xì)菌量大，密集成堆為強(qiáng)陽(yáng)性。

13C-尿素呼氣試驗(yàn)：清晨，空腹；患者正常呼吸，收集30min呼氣。接著可以用水送服尿素[13C]顆粒一瓶；30min后，再收集30min呼氣。使用13C紅外線光譜儀進(jìn)行自動(dòng)檢測(cè)，結(jié)果＞4.0為陽(yáng)性。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：記錄患者近1周來(lái)胃腸道的癥狀以及嚴(yán)重程度，包括腹脹、腹痛、反酸、食欲不振、噯氣，并據(jù)其臨床癥狀來(lái)打分。0分：無(wú)腹脹、腹痛等消化系統(tǒng)的癥狀；1分：偶爾有腹脹、腹痛等癥狀但是較輕；2分：經(jīng)常出現(xiàn)胃腸道得癥狀，對(duì)于日常生活以及工作有影響，但用藥能夠緩解；3分：胃腸道的癥狀較嚴(yán)重，用藥難以緩解。臨床癥狀完全消失或者基本消失即為顯效；臨床癥狀得到改善，其積分減少達(dá)50%即為有效；臨床癥狀沒(méi)有改善或是加重.積分的減少＜50%即為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

我院采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者組織染色結(jié)果比較

經(jīng)治療后，觀察組與對(duì)照組患者組織染色結(jié)果比較，觀察組陽(yáng)性率10.0%（8/80），對(duì)照組陽(yáng)性率32.5%（26/80），觀察組陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，結(jié)果具有顯著性差異（Z=12.171，P=0.000），見(jiàn)表 1。治療過(guò)程中，對(duì)照組患者13C-尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性例數(shù)及比例為13例（16.3%），觀察組為6例（7.5%），觀察組的陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.656，P=0.000）。

表1 兩組患者組織染色結(jié)果比較[n（%）]

2.2 兩組患者的臨床效果比較

隨訪可見(jiàn)，觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床效果比較[n（%）]

3 討論

幽門(mén)螺旋桿菌感染是消化道疾病的一個(gè)重要病因，據(jù)資料分析我國(guó)人群平均感染率為58.07%[9]。目前幽門(mén)螺旋桿菌對(duì)消化道黏膜的損傷機(jī)制還沒(méi)有完全明晰[10]。有研究認(rèn)為其致病機(jī)制主要包括幽門(mén)螺旋桿菌的定植、宿主免疫應(yīng)答介導(dǎo)的黏膜損傷、相關(guān)毒素引起的黏膜受損以及胃泌素、生長(zhǎng)抑素調(diào)節(jié)失衡導(dǎo)致的胃酸分泌異常等[11]。最基礎(chǔ)的治療方案為標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)法，但是在長(zhǎng)時(shí)間的臨床使用之后，幽門(mén)螺旋桿菌已經(jīng)產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的抗藥性。而一旦治療后復(fù)發(fā)，將很可能引發(fā)繼發(fā)性的多重耐藥。近些年來(lái)，對(duì)于治療螺旋桿菌感染的研究逐漸深入，根除幽門(mén)螺桿菌的方案逐漸呈現(xiàn)個(gè)體化、多樣化的趨勢(shì)[12]。在繼標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法之后，鉍劑四聯(lián)療法、更換抗生素、序貫療法等眾多方案。在我國(guó)第四屆全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告中提到，根據(jù)大規(guī)模多中心研究，在我國(guó)大陸地區(qū)，序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比，優(yōu)勢(shì)并不十分明顯；改用莫西沙星、左氧氟沙星等抗生素的方案在短時(shí)間內(nèi)可以較為有效地根除幽門(mén)螺桿菌，但該方法對(duì)于耐藥突變后的菌株還是沒(méi)有明顯的效果[13]。在幽門(mén)螺旋桿菌的根除率日漸下降、耐藥率卻不斷上升的背景下，含鉍劑四聯(lián)療法得到了更多研究學(xué)者的積極關(guān)注[14]。

為了加深認(rèn)識(shí)，本研究對(duì)含鉍劑四聯(lián)療法療法進(jìn)行了驗(yàn)證。在四聯(lián)療法中，阿莫西林、克拉霉素屬于常用的抗生素類藥物，可以殺滅抑制幽門(mén)螺桿菌的繁殖功能[15]。雷貝拉唑作為一種新型的質(zhì)子泵抑制劑具有起效快、作用持久穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)[16]。加入枸櫞酸鉍鉀的四聯(lián)療法作為觀察組，其患者組織染色結(jié)果、13C-尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果等指標(biāo)以及臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組，表明含鉍劑四聯(lián)療法治療幽門(mén)螺旋桿菌感染優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法。而且從治療過(guò)程來(lái)看，患者服藥依從性更好，是更經(jīng)濟(jì)有效的治療方案。在根除幽門(mén)螺桿菌的治療中鉍劑使用量小、時(shí)間短，不良反應(yīng)多較輕，聯(lián)用乳鐵蛋白和益生菌可能減少部分不良反應(yīng)[17]。但是需要注意的是，長(zhǎng)時(shí)間服用鉍劑有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，可引起急性腎衰竭、鉍性腦病等疾病，還需進(jìn)一步研究進(jìn)行明確。由于鉍劑在我國(guó)尚屬非處方藥，患者可由于對(duì)鉍劑的相關(guān)不良反應(yīng)缺乏了解而長(zhǎng)期用藥，對(duì)健康造成影響，要注意跟患者做好溝通并密切隨訪。本研究經(jīng)治療后，觀察組組織染色陽(yáng)性率10.0%（8/80）明顯低于對(duì)照組陽(yáng)性率32.5%（26/80），結(jié)果具有顯著性差異（P＜0.05）；對(duì)照組患者13C-尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性例數(shù)及比例為13例（16.3%）明顯低于觀察組為6例（7.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后觀察組和對(duì)照組總有效率分別為83.8%（67/80），68.8%（55/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。采用枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)療法治療幽門(mén)螺桿菌感染有積極的臨床效果。本次臨床研究使我們深入了解了三聯(lián)療法和四聯(lián)療法的臨床效果差異，突顯了枸櫞酸鉍鉀在四聯(lián)療法中的作用，為研究進(jìn)一步根除幽門(mén)螺旋桿菌打下了基礎(chǔ)，但具體治療機(jī)制還有待更多研究。

綜上所述，枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)療法治療幽門(mén)螺桿菌感染，相比于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，可提高治療水平，加強(qiáng)治療效果，改善患者預(yù)后，值得在臨床治療中進(jìn)一步推廣和運(yùn)用。