楚 磊 趙 靈 張艷軍

暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東珠海 519000

重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重感染性疾病，患者?？人詿o力，大量黏稠分泌物堵塞氣道，使患側(cè)支氣管引流不暢，加重了通氣功能障礙，使得肺部感染經(jīng)久不愈，甚至發(fā)生肺不張，伴有急性呼吸衰竭及其他臟器功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。臨床常規(guī)使用抗感染、輔助機(jī)械通氣等治療可有一定程度上消除炎癥，改善肺通氣功能，但也有部分患者治療效果不佳，需要進(jìn)一步采取促使控制炎癥、緩解病情。支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）是治療本病的重要方法之一，通過迅速清除氣道分泌物及炎性因子，達(dá)到改善肺通氣功能的作用，可有效提升治療效果[2]。本研究進(jìn)一步分析纖維支氣管鏡BAL治療重癥肺部感染的臨床效果，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年7月～2017年7月在我院ICU治療的60例重癥肺部感染患者隨機(jī)分為兩組。觀察組30例，男17例，女13例，年齡28～86歲，平均（65.2±17.8）歲，病程1～3d；對照組30例，男16例，女14例，年齡25～89歲，平均（66.4±20.6）歲，病程1～5d；所有患者均符合重癥肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線檢查有大片肺部陰影，血常規(guī)檢查白細(xì)胞＞12.0×109/L，表現(xiàn)為高熱不退、痰量較多、呼吸困難等癥狀，肺部聽診有明顯濕啰音，臨床肺部感染評分（CPIS）高于6分；其中，大葉性肺炎17例、COPD合并肺部感染24例、支氣管擴(kuò)張癥并肺部感染11例、肺癌并阻塞性肺炎8例；排除嚴(yán)重肝腎功能障礙者、難以控制的呼吸衰竭者、存在免疫缺陷和免疫抑制者；本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿加入研究；比較兩組患者的年齡、性別、肺部感染嚴(yán)重程度、致病原因等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)治療，給予抗感染、呼吸機(jī)輔助通氣、對癥支持等治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用纖維支氣管鏡（FB）支氣管肺泡灌洗術(shù)治療，儀器選用奧林巴斯（Olympus）支氣管鏡及相關(guān)附件，采用0.9% NS 30mL+咪達(dá)唑侖30mg+地佐辛5mg持續(xù)靜脈泵入（Ramsay評分2～3分），呼吸機(jī)通氣模式則可選擇SIMV+PSV，PEEP設(shè)置0mm Hg，吸入氧濃度設(shè)置為100%，接線一端連接呼吸機(jī)，一端連接氣管導(dǎo)管外口，以此作為FB入口，F(xiàn)B進(jìn)入氣管后先負(fù)壓吸取痰液送細(xì)菌培養(yǎng)，再仔細(xì)觀察支氣管黏膜，若存在較多分泌物，則將分泌物充分吸除，然后對需灌洗的肺段支氣管開口處開始灌洗，接著對段及亞段灌洗，每個(gè)肺段反復(fù)灌洗2～3次，灌洗后負(fù)壓抽吸灌洗液，灌洗液采用37℃無菌生理鹽水，每次10～15mL，總量不超過200mL，灌洗完畢通過FB專用吸管往肺段內(nèi)注入阿米卡星5～10mL，濃度0.1/100mL；術(shù)中監(jiān)測SaO2變化，若SaO2低于80%則暫停操作，待SaO2上升至90%以上才可繼續(xù)操作；術(shù)后側(cè)臥10min，避免劇烈咳嗽，一般5min/次，2 次 /周[3-4]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：肺部癥狀及體征完全消失，胸部X線顯示病灶吸收超過90%，痰培養(yǎng)為陰性，血常規(guī)恢復(fù)正常；顯效：肺部癥狀及體征明顯改善，胸部X線顯示病灶吸收超過50%，痰培養(yǎng)為陰性，血常規(guī)基本正常；有效：肺部癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，胸部X線顯示病灶吸收超過30%，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)下降；無效：肺部癥狀及體征無明顯改善，胸部X線顯示病灶無明顯吸收，血常規(guī)無改善[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者癥狀消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間；治療前后檢測血?dú)夥治龈髦笜?biāo)，包括PaO2、PaCO2、SpO2、pH，判斷肺通氣功能改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療有效率為93.33%，明顯高于對照組的76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較

觀察組治療后癥狀消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均明顯較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

兩 組在 治療 前 PaO2、PaCO2、SpO2、pH 無 明顯差異（P ＞ 0.05），觀察組治療后 PaO2、PaCO2、SpO2、pH與對照組相比明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較（x ± s，d）

表3 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（x ± s）

3 討論

重癥肺炎患者多存在咳嗽反射弱、排痰無力、痰液排出不暢等情況，造成痰栓阻塞支氣管，使得肺有效通氣明顯減少，氣道阻力增加，導(dǎo)致患者需要長時(shí)間機(jī)械通氣，肺通氣功能改善緩慢[6]。常規(guī)治療采用全身用藥方式，藥物到達(dá)病灶處濃度低，使得治療效果不佳。

FB支氣管肺泡灌洗屬于局部侵入性操作，在機(jī)械通氣下操作可有效降低治療危險(xiǎn)性，對于合并呼吸衰竭的患者也適用[7]。其通過FB直視下進(jìn)行病灶反復(fù)灌洗，清除支氣管內(nèi)炎性分泌物、痰栓、病原微生物等，達(dá)到凈化病灶、清除膿液的效果。在灌洗后局部注入抗炎藥物，能夠增強(qiáng)局部組織是藥物濃度，提高病灶內(nèi)的殺菌和抑菌效果[8]。但在操作中應(yīng)注意，灌洗中機(jī)械通氣應(yīng)保持100%吸氧濃度，術(shù)前PaO2提高至8kPa；術(shù)中需間斷吸引，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)SaO2水平，避免持續(xù)吸引加重缺氧，一旦SaO2＜80%應(yīng)暫停操作，給予吸氧[9]；操作中注意吸引時(shí)吸力要適當(dāng)，避免吸力過高損傷氣道黏膜；術(shù)中患者若發(fā)生劇烈咳嗽，可靜滴甲強(qiáng)龍40mg，或注入2%利多卡因3～5mL，強(qiáng)化麻醉；若灌洗治療時(shí)未使用呼吸機(jī)，應(yīng)做好必要搶救準(zhǔn)備，具備氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣的應(yīng)急能力[10-11]。總結(jié)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)的優(yōu)勢，一則可以在直視下操作，能有效清除呼吸道分泌物，恢復(fù)氣道通暢，改善肺通氣功能；二則能夠局部注射用藥，增加藥物濃度，提升殺菌抗炎效果；三則能夠獲得氣道深部痰液進(jìn)行培養(yǎng)，有利于提高抗生素的用藥敏感性，指導(dǎo)臨床合理用藥[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為93.33%，明顯高于對照組的76.67%（P＜0.05）；觀察組治療后癥狀消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均明顯較對照組縮短（P＜0.05）；觀察組治療后PaO2、PaCO2、SpO2、pH 與對照組相比明顯改善（P＜0.05）。胡元華[15]等研究顯示，觀察組治療總有效率為93.7%，對照組治療總有效率為75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組有19例血氧飽和度下降情況，15例竇性心動(dòng)過速，停止或暫停灌洗后可自行恢復(fù)；認(rèn)為肺泡灌洗治療重癥肺炎效果較常規(guī)治療手段明顯提高，但容易引起輕微不良反應(yīng)，臨床需根據(jù)患者情況靈活應(yīng)用肺泡灌洗。與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎的臨床效果確切，療效肯定，能快速改善癥狀，促進(jìn)肺通氣功能的早期恢復(fù)，值得在臨床推廣使用。