薛春花 何惲曄 豆 偉

廣東省東莞市虎門人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東東莞 523929

手指伸展受限是僵硬手的癥狀之一，關(guān)節(jié)僵硬是手部創(chuàng)傷后一個常見的并發(fā)癥，常常嚴重影響患者的手功能、日常生活和工作能力，手指關(guān)節(jié)僵硬分為伸展、屈曲僵硬兩種[1]，在近端和遠端指間關(guān)節(jié)常表現(xiàn)為屈曲攣縮畸形，即指間關(guān)節(jié)伸展受限，所以治療指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)僵硬的重點為改善指間關(guān)節(jié)伸展受限。目前改善關(guān)節(jié)僵硬的支具類型有三種，分別為靜力型、靜態(tài)進展型和動力型[2-4]，其中靜態(tài)進展型又稱靜力遞增型。靜態(tài)進展型伸展支具在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)中的臨床應用較多，但尚未見到其在指間關(guān)節(jié)伸展功能矯正中的應用報道，而動力型伸指支具已見臨床報道應用，兩種支具對指間關(guān)節(jié)攣縮的治療效果是否存在差異有待進一步研究，本文將靜態(tài)進展型指間關(guān)節(jié)伸展支具與動力型伸指支具進行臨床療效的比較研究，對比兩種支具的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 設計 隨機對照試驗。

1.1.2 對象 于2016年1～11月在東莞市虎門醫(yī)院工傷康復中心完成。

1.1.3 納入標準 （1）年齡在18～60歲；（2）手部創(chuàng)傷后42d～6個月；（3）手指掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)伸展受限；（4）經(jīng)X線檢查關(guān)節(jié)間隙正?；蛏元M窄；（5）患者知情同意并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 （1）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)（疼痛較明顯，X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面粗糙不平，骨質(zhì)密度增高或有骨質(zhì)增生等骨關(guān)節(jié)炎病變）；（2）骨折愈合不良；（3）錘狀指未愈合或肌腱缺失者；（4）關(guān)節(jié)強直；（5）周圍神經(jīng)損傷等其他神經(jīng)肌肉疾病所導致的關(guān)節(jié)活動受限；（6）既往史中存在嚴重精神疾患、心肺疾病、糖尿病等；（7）不能配合或不同意檢查、康復治療者。

共選取手指伸展受限的患者82例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，對照組41例，41個關(guān)節(jié)，男21例，女20例，平均年齡（41.6±5.8）歲；試驗組41例，41個關(guān)節(jié)，男20例，女 21 例，平均 年 齡（42.1±4.8）歲。兩組患者性別、年齡方面相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 佩戴動力型伸指支具和常規(guī)系統(tǒng)康復治療，動力型伸指支具（圖1）為同一位作業(yè)治療師制作，由框架及動力裝置組成，（1）框架：由低溫熱塑板根據(jù)患者個人手型塑形而成，腕關(guān)節(jié)背伸20°位，低溫熱塑板選材為廣州科萊瑞迪醫(yī)療器材有限公司的低溫熱塑板（KBS-3201），是一種特殊合成的高分子聚酯，經(jīng)過一系列物理和化學方法處理而成的新型高分子材料，在65 ～ 70℃的溫度條件下可以軟化并可被任意塑形，并有形狀記憶功能，可反復塑形、透氣性好、質(zhì)量輕、強度高、X射線通透性好，操作方便、具有生物降解能力，亦符合環(huán)保要求。（2）動力裝置：由皮指套和彈性鋼絲組成，與皮指套接觸的鋼絲與手指垂直。患者每天佩戴靜力遞增型支具4次，時間分別為早上、中午、下午、晚上，每次30min。

圖1 動力型伸指支具

常規(guī)系統(tǒng)康復治療包括：（1）物理因子治療：石蠟療法（浸蠟）或紅外線照射，每次30min，每天1次。其他：對皮膚瘢痕、粘連較重的肌腱進行超聲波和音頻治療，以松解粘連、軟化瘢痕。對肌肉萎縮的進行功能性電刺激等；（2）關(guān)節(jié)松動技術(shù)：選用澳大利亞的麥特蘭德（Maitland）的Ⅲ、Ⅳ級手法[5]，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)軟組織的緊張，每個動作在堅持5～10s 后松開，每次10組；（3）被動活動：固定關(guān)節(jié)近端，被動伸展遠側(cè)，動作要緩慢、均勻，關(guān)節(jié)被動伸展至稍超過痛點，且尚在能忍受的范圍。每個動作保持5～10s后再放松，每次10組；（4）壓力治療：對瘢痕增生較嚴重的患者進行壓力治療，包括穿戴壓力手套及其壓力墊等附件；（5）水浴運動：借助水的溫度、浮力等在水中行患手主動屈伸運動，每次30min；（6）主動活動：利用泥膠、彈力橡筋網(wǎng)板、橡皮筋、棋子、木丁、伸指訓練器等進行漸進抗阻訓練、加強伸指關(guān)節(jié)活動度和力量，增加靈活性及協(xié)調(diào)性。此項于被動訓練后進行，每次20min；（7）中醫(yī)傳統(tǒng)康復：中藥熏蒸，每次20min，每天1次；針灸治療：針刺或艾條灸，主穴：合谷（拇指方向斜刺）、后溪（向勞宮方向透刺，針刺深度0.5 ～ 1寸，得氣后施捻轉(zhuǎn)瀉法，以患者能忍受為度，時間1min）、八邪（向勞宮方向斜刺），配穴：外關(guān)、曲池、手三里均為常規(guī)毫針刺法；針刺每次30min，每天1次；艾灸每次15min，每天1次；以行氣活血，消腫散結(jié)。

1.2.2 試驗組 佩戴靜態(tài)進展型指間關(guān)節(jié)伸展支具和上述常規(guī)系統(tǒng)康復治療，靜態(tài)進展性指間關(guān)節(jié)伸展支具（圖2，3）也是上述同一位作業(yè)治療師制作，由框架及調(diào)節(jié)裝置組成，（1）框架：由低溫熱塑板材和減壓海綿墊組成，低溫熱塑板選材同對照組動力型支具，與手指接觸部分加貼加壓海綿墊。（2）動力裝置：由螺絲螺母組成，螺母固定于支具上面的兩層板材內(nèi)，螺絲可由患者根據(jù)自身情況自行調(diào)節(jié)幅度。靜態(tài)進展型指間關(guān)節(jié)伸展支具每天佩戴4次，時間分別也是早上、中午、下午、晚上，每次30min。

圖2 靜態(tài)進展型指間關(guān)節(jié)伸展支具材料

圖3 靜態(tài)進展型指間關(guān)節(jié)伸展支具示意圖

1.3 評價方法

分別于治療前、治療4、8周時對兩組患者進行評定。評定指標采用經(jīng)研究論證對評估矯正器更有意義、可信有效的指標，包括被動關(guān)節(jié)活動范圍評定、疼痛評定和綜合伸指功能簡易評定[6-8]，關(guān)節(jié)活動范圍評定采用指關(guān)節(jié)量角器測量關(guān)節(jié)被動伸展活動時僵硬手指關(guān)節(jié)的欠伸度數(shù)；綜合伸指功能簡易評定方法為：將手平放于水平桌面，測量手指被動伸直時該指指甲末端中心點與桌面的垂直距離；疼痛評定采用疼痛視覺類比評分（visual analogue scale，VAS）進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析

所得結(jié)果用 SPSS13.0 進行統(tǒng)計，計數(shù)資料用χ2檢驗（精確概率法），計量資料兩樣本用配t檢驗、獨立樣本t檢驗，多樣本用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)活動范圍比較

治療前，兩組患者的近、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)活動范圍比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.823、0.779，P=0.207，0.219）。經(jīng)過治療后，對照組治療前、治療后4周、治療后8周的近、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)活動范圍比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=314.818、264.246，P=0.000、0.000）；實驗組治療前、治療后4周、治療后8周的近、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)活動范圍比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=808.063、433.881，P=0.000、0.000）。組間比較，實驗組治療后4周的近、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)活動范圍優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.271、3.265，P=0.001、0.001），實驗組治療后 8 周的近、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)活動范圍優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.409、3.392，P=0.000、0.001）。見表 1。

2.2 綜合伸指功能比較

在綜合伸指功能方面，在第4周和第8周時，試驗組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），組內(nèi)比較第8周均優(yōu)于第4周（P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者的關(guān)節(jié)活動范圍比較（°）

表2 兩組患者的綜合伸指功能比較（cm）

2.3 疼痛評分比較

在疼痛方面，在第4周和第8周時，試驗組疼痛程度均輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者的疼痛比較（分）

3 討論

廣義的關(guān)節(jié)僵硬包括骨性關(guān)節(jié)僵硬（即關(guān)節(jié)強直）和纖維性關(guān)節(jié)僵硬（即關(guān)節(jié)攣縮），手部關(guān)節(jié)僵硬又稱僵硬手，僵硬手在指間關(guān)節(jié)的癥狀常表現(xiàn)為屈曲攣縮畸形，嚴重影響患者日常生活和工作，如影響患者拿取較大的物體、或影響需要伸指功能的工作如打字等。目前對僵硬手的主要的治療方法有松解手術(shù)、Ilizarov技術(shù)、康復治療。松解手術(shù)需要對廣泛的軟組織進行松解，創(chuàng)傷較大，同時患者承受的痛苦也較大、最終效果往往不太滿意；Ilizarov技術(shù)在手部關(guān)節(jié)攣縮的應用為矯形外固定支架，其運用特制的外固定器對關(guān)節(jié)周圍軟組織進行牽伸，創(chuàng)傷較傳統(tǒng)松解手術(shù)小，關(guān)節(jié)活動度改善效果較好，但存在術(shù)后針道感染、關(guān)節(jié)周圍骨折等并發(fā)癥[9]；常見的康復治療包括一般康復治療和康復工程，一般康復治療包括物理因子治療（如音頻電療、超聲波、蠟療、水療等）、運動療法（如關(guān)節(jié)松動、牽伸技術(shù)、肌力訓練等）、作業(yè)療法（靈活性、協(xié)調(diào)性、壓力治療、日常生活能力訓練等）、中醫(yī)傳統(tǒng)康復（推拿按摩、針灸、中藥熏洗等），但一般康復治療由于關(guān)節(jié)損傷后恢復時期較長，康復進展比較緩慢，給患者工作、經(jīng)濟和精神造成了較大的影響[10]。

康復工程包括支具、輔助器具、環(huán)境改造等，輔助器具和環(huán)境改造等手段一般用于關(guān)節(jié)僵硬后遺癥期，早期和恢復期治療指間關(guān)節(jié)攣縮畸形的支具類型有三種，分別為靜力型、靜態(tài)進展型和動力型[11-12]，靜力型支具因為只有更換矯形器才能調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)角度，一般用于預防關(guān)節(jié)攣縮，動態(tài)靜力型支具治療持續(xù)時間較長，患者依從性差；靜態(tài)進展型支具與靜力型支具相比增加了鉸鏈和附屬調(diào)節(jié)裝置，患者可根據(jù)自身情況隨時調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)角度。關(guān)節(jié)僵硬的組織學發(fā)生原因為骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)內(nèi)、外組織的破壞及其后治療過程中的固定，引起關(guān)節(jié)組織形態(tài)上的變化，包括關(guān)節(jié)軟骨間的粘連、關(guān)節(jié)囊滑膜的纖維化，其中滑膜的纖維化是關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生的主要原因[13-14]，而靜態(tài)進展型支具應用靜態(tài)進展性牽伸和應力松弛作為原理，逐漸使軟組織達到塑性形變，在腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)僵硬的治療中取得了滿意的效果[15-16]，本研究的靜態(tài)進展型指間關(guān)節(jié)伸展支具是應用一般靜態(tài)進展型支具的靜態(tài)進展性牽伸和應力松弛作為原理而設計的；動力型支具與靜態(tài)型支具相比增加了彈簧或橡皮帶等動力裝置，治療師可根據(jù)不同階段患者的情況調(diào)節(jié)作用于關(guān)節(jié)的力矩大小，但患者在佩戴過程中不能隨時根據(jù)自身情況調(diào)節(jié)力矩大小，易產(chǎn)生皮膚壓傷，關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。

在本次研究中，經(jīng)過治療后，在關(guān)節(jié)活動范圍方面，兩組患者在近側(cè)指間關(guān)節(jié)及遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的欠伸度均有明顯改善（P＜0.05），表明無論是佩戴動力型伸指支具還是靜態(tài)進展型指間關(guān)節(jié)伸展支具，都可改善患者指間關(guān)節(jié)的欠伸度，而試驗組在第4周和第8周時指間關(guān)節(jié)欠伸度均優(yōu)于對照組（P＜0.05），則說明與動力型伸指支具相比，靜態(tài)進展型指間關(guān)節(jié)伸展支具在改善患者指間關(guān)節(jié)的欠伸度中具有更好的優(yōu)勢；試驗組第4周和第8周時的綜合伸指功能優(yōu)于對照組（P＜0.01），組內(nèi)比較第8周均優(yōu)于第4周（P＜0.01），證實了靜態(tài)進展型指間關(guān)節(jié)伸展支具改善綜合伸指功能的效果上優(yōu)于動力型伸指支具，且隨著應用時間的逐漸增加，其綜合伸指功能能夠進一步的好轉(zhuǎn)；試驗組第4周和第8周的疼痛程度輕于對照組（P＜0.01）證明靜態(tài)進展型指間關(guān)節(jié)伸展支具可減輕患者的痛苦，更易提高患者治療依從性，促進康復。

綜上所述，靜態(tài)進展型指間關(guān)節(jié)伸展支具較動力型伸指支具在改善指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮方面更有優(yōu)勢，包括耗材更少，更有療效和較少并發(fā)癥三方面。