陸惠慧 周 鶴 王俊英 王 歡 龍肖寧

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院胸心外科，廣東清遠(yuǎn) 511518

2015年國家衛(wèi)生計(jì)生委組織制定的相關(guān)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]252號(hào)）明確將危急值通報(bào)、危急值通報(bào)及時(shí)率納入醫(yī)院質(zhì)控指標(biāo)，同時(shí)危急值的管理也是三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審管理中的核心條款，醫(yī)院危急值的管理涉及到各臨床科室、各部門[1]，為此我院從2016年初開始將危急值數(shù)據(jù)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)與檢驗(yàn)科LIS系統(tǒng)進(jìn)行對接，并由風(fēng)險(xiǎn)防控科、檢驗(yàn)科、護(hù)理部等部門持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化信息化危急值管理過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，目前已實(shí)現(xiàn)危機(jī)結(jié)果全流程監(jiān)控及報(bào)警提示（即從檢驗(yàn)科何人何時(shí)發(fā)出危急值報(bào)告，到臨床科室何人何時(shí)做何處理流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)都有信息數(shù)據(jù)），同時(shí)危急值各環(huán)節(jié)客觀數(shù)據(jù)資料納入月度質(zhì)控管理有效提升了護(hù)理人員對危機(jī)值的重視程度，極大程度減少了護(hù)士的工作量，有效降低了記錄的差錯(cuò)，提高了護(hù)理安全管理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院胸心外科2016年1月～2017年11月170例危急值報(bào)告，所有入數(shù)據(jù)組均依照《清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院危急值管理制度》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄，包含患者基本信息、登記時(shí)間、報(bào)告審核時(shí)間、報(bào)告人、危急值記錄時(shí)間、記錄人、臨床醫(yī)生查看時(shí)間、危急值信息、處理措施等，以2016年危急值報(bào)告數(shù)據(jù)為對照組，其中男18例，女49例，年齡0.6～84（44.8±20.1）歲， 2017年全程信息化危急值管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)應(yīng)用后數(shù)據(jù)為試驗(yàn)組，其中患者男39例，女64例，年齡0.11～88歲，平均（49.7±15.7）歲，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 信息系統(tǒng)

危急值報(bào)告發(fā)出系統(tǒng)為廣州惠橋計(jì)算機(jī)有限公司的惠橋醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)信息系統(tǒng)，臨床科室接收和處理回復(fù)系統(tǒng)為廣州惠橋計(jì)算機(jī)有限公司的清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院住院工作站系統(tǒng)。

1.3 及時(shí)率

1.3.1 危急值通報(bào)及時(shí)率 指檢驗(yàn)科審核發(fā)出檢驗(yàn)危急值報(bào)告起至護(hù)士接到檢驗(yàn)科危急值通知時(shí)止的時(shí)間小于30min的數(shù)量占同期危急值報(bào)告數(shù)量的百分比。

1.3.2 處理措施回復(fù)及時(shí)率 指驗(yàn)科審核發(fā)出檢驗(yàn)危急值報(bào)告時(shí)起至臨床醫(yī)生在危急值管理系統(tǒng)中做出處理措施回復(fù)時(shí)止的時(shí)間小于30min的數(shù)量占同期危急值報(bào)告數(shù)量的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)法，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料比價(jià)用M（QR）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

危急值信息在護(hù)理工作站自動(dòng)信息欄提示、語音報(bào)警、免手工登記、免電話報(bào)告等對減少護(hù)士工作量，提高危急值信息準(zhǔn)確性，提高了危急值處理效率。

2.1 實(shí)現(xiàn)了對危急值流程有效監(jiān)督

由風(fēng)險(xiǎn)防控科、檢驗(yàn)科、護(hù)理部等部門持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化信息化危急值管理過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)危機(jī)結(jié)果全流程監(jiān)控及報(bào)警提示，危急值信息化的管理系統(tǒng)可提供各環(huán)節(jié)客觀數(shù)據(jù)，明確流程問題存在節(jié)點(diǎn)，針對性的去改進(jìn)，使醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)職能科室對危急值報(bào)告制度的執(zhí)行及落實(shí)情況有據(jù)可依。

2.2 危急值報(bào)告時(shí)間與臨床醫(yī)生對危急值處理回復(fù)時(shí)間明顯縮短

全程信息化危急值管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)應(yīng)用前后，危急值報(bào)告時(shí)間與處理措施回復(fù)時(shí)間明顯縮短，（統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)剔除檢驗(yàn)科漏報(bào)及臨床醫(yī)生未登記處理的無數(shù)據(jù)信息）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 全程信息化危急值管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)應(yīng)用前后比對數(shù)據(jù)[M（QR）]

2.3 危急值報(bào)告通知及時(shí)率明顯提升

應(yīng)用危急值信息化管理系統(tǒng)后，危急值檢測結(jié)果在臨床醫(yī)技部門審核確認(rèn)后自動(dòng)實(shí)時(shí)將相關(guān)危急值信息傳輸至對應(yīng)的臨床科室，避免了手工登記、電話通報(bào)的繁瑣環(huán)節(jié)，危急值報(bào)告通知及時(shí)率（＜30min）由改進(jìn)前的71.64%（48例/67例）提升至改進(jìn)后的100.00%（103例/103例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.454，P ＜ 0.01）。

2.4 臨床醫(yī)生處理措施回復(fù)及時(shí)率明顯提升

傳統(tǒng)手工登記危急值流程很難執(zhí)行有效監(jiān)督，應(yīng)用危急值信息化管理系統(tǒng)后，臨床醫(yī)生可以直接在報(bào)警信息界面進(jìn)行處理措施回復(fù)，且對處置措施，處理時(shí)間等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，有效的約束了醫(yī)生對危急值處理措施回復(fù)怠慢的態(tài)度，臨床醫(yī)生在危急值系統(tǒng)做出處理措施回復(fù)及時(shí)率由改進(jìn)前的47.76%（32/67）提升至改進(jìn)后的70.87%（73/103），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.030，P=0.002）。

3 討論

“危急值 ”（critical values）是指患者檢驗(yàn)結(jié)果異常，而當(dāng)這種異常結(jié)果一旦出現(xiàn)，說明患者此時(shí)可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)得到相關(guān)的檢驗(yàn)信息，迅速給予患者及時(shí)有效的治療或相關(guān)的干預(yù)措施，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危機(jī)患者生命失去最佳搶救機(jī)會(huì)。臨床護(hù)士對于臨床危急值報(bào)告制度知曉率不高，重視程度不足[2]，危急值信息化管理前傳統(tǒng)的電話通報(bào)與手工登記，臨床護(hù)士面臨著登記繁瑣，浪費(fèi)時(shí)間、記錄不準(zhǔn)確，信息記錄不全等許多問題[3]，一旦遇到投訴或醫(yī)療糾紛難以提供有效的客觀依據(jù)。同時(shí)護(hù)士對危急值數(shù)據(jù)掌握不夠，職責(zé)認(rèn)同度差異，回報(bào)危急值數(shù)據(jù)失真，檢驗(yàn)科與護(hù)士缺乏溝通，醫(yī)院關(guān)于危急值的護(hù)理安全考核制度欠缺等許多問題的[4]。我院以三甲復(fù)審為契機(jī)，針對危機(jī)值報(bào)告整個(gè)流程中存在的問題，制定了全程信息化危急值管理系統(tǒng)，顯著提高了危急值報(bào)告制度執(zhí)行的有效性，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

3.1 減少了護(hù)士工作量并確保危急值信息準(zhǔn)確

全流程監(jiān)控的危急值信息化管理系統(tǒng)，包括患者的姓名、性別、年齡科室、送檢標(biāo)本條碼號(hào)、檢測項(xiàng)目、檢測儀器、檢測科室等基本信息外，還能記錄何人何時(shí)發(fā)出的報(bào)告、何人何時(shí)接收的危急值報(bào)告、何人何時(shí)何種方法進(jìn)行了處理，并自動(dòng)計(jì)算各個(gè)節(jié)點(diǎn)間時(shí)間段，彌補(bǔ)了臨床護(hù)士手工登記記錄不完善的弊端[5]，也大量的減輕了護(hù)士的工作量，同時(shí)也保障了記錄的危急值相關(guān)信息的準(zhǔn)確性[6]，提高了護(hù)理安全性。

3.2 提高了護(hù)士嚴(yán)格做好危急值登記并及時(shí)報(bào)告的自覺性，顯著的提高了危急值報(bào)告的及時(shí)率

張麗麗等[7]研究結(jié)果危急值報(bào)告及時(shí)率的提高（從改善前64.52%提高到改善后93.55%）對護(hù)理安全有重要意義，有助于防范醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴的發(fā)生。本研究中的危急值管理系統(tǒng)在危急值產(chǎn)生是可以自動(dòng)報(bào)警，臨床護(hù)理工作站電腦有音樂警鈴提示，同時(shí)電腦自動(dòng)跳出危急值信息窗口并占屏，需要護(hù)士確認(rèn)后才能消除報(bào)警，登記相關(guān)接收人員信息后才能正常使用電腦，這樣就自動(dòng)約束了護(hù)士接收并及通知醫(yī)生。趙娟等[8]研究結(jié)果危急值警示系統(tǒng)使危急值應(yīng)答率由94.83%提高到100%，明顯提高了護(hù)士危急值信息的應(yīng)答率。

3.3 改善了護(hù)士將危急值信息報(bào)告給臨床醫(yī)生的有效性

本研究結(jié)果顯示危急值信息化管理系統(tǒng)縮短了醫(yī)生對危急值處理時(shí)間，提高了對患者處置及時(shí)率，傳統(tǒng)危急值報(bào)告管理醫(yī)生接到危急值后到對患者的處置時(shí)間幾乎難以統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)致護(hù)士在接收到危急值通知醫(yī)生時(shí)，存在部分醫(yī)生怠慢，出現(xiàn)糾紛責(zé)任不清的問題，在信息化管理平臺(tái)的約束下，醫(yī)生需要及時(shí)登記針對危急值的處理措施，有客觀數(shù)據(jù)責(zé)任明確。

3.4 提高護(hù)士責(zé)任心

在護(hù)理工作中醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因常因?yàn)楣ぷ鞑徽J(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)，在醫(yī)院危急值管理中護(hù)士在記錄危機(jī)信息的時(shí)候，常出現(xiàn)登記內(nèi)容不完整[9]，其原因除人力資源的缺乏，另外就是不分護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，危急值意識(shí)薄弱，而信息化的危急值自動(dòng)報(bào)警及護(hù)士工作站屏幕提示功能，強(qiáng)化了護(hù)士對危急值接收及處理的意識(shí)，客觀的信息化數(shù)據(jù)確保了危急值內(nèi)容及護(hù)士接收者的相信息的準(zhǔn)確性，杜絕了事后數(shù)據(jù)上的相互推諉。周俏華[10]在危急值報(bào)告在護(hù)理安全管理中的作用研究中顯示，危急值報(bào)告制度的建立有效提高了護(hù)士責(zé)任心，減少醫(yī)療安全事故的發(fā)生。本研究中的危急值信息化管理已實(shí)現(xiàn)危機(jī)結(jié)果全流程監(jiān)控及報(bào)警提示，同時(shí)危急值各環(huán)節(jié)客觀數(shù)據(jù)資料納入月度質(zhì)控管理有效提升了護(hù)理人員對危機(jī)值的重視程度，極大的提高了對危急值處理的自覺性，從而提高了護(hù)理安全管理質(zhì)量。

3.5 信息化的管理對危急值所有流程進(jìn)行有效監(jiān)督[11]

以前手工電話登記報(bào)告危急值時(shí)常出現(xiàn)臨床科室不愿意接聽電話，護(hù)士接收到危急值時(shí)臨床醫(yī)生出現(xiàn)怠慢，事后又無客觀依據(jù)進(jìn)行追責(zé)的情況。信息化的管理使醫(yī)生、護(hù)士、技師以及醫(yī)院質(zhì)量管理部門用客觀數(shù)據(jù)指標(biāo)監(jiān)控檢驗(yàn)危急值報(bào)告全過程，監(jiān)管超時(shí)未被醫(yī)生處理的危急值。危急值出現(xiàn)時(shí)檢驗(yàn)系統(tǒng)自動(dòng)出現(xiàn)顏色變化以區(qū)分其他指標(biāo)數(shù)據(jù)以提示檢驗(yàn)者進(jìn)行危急值結(jié)果核對并報(bào)告相關(guān)臨床科室，同時(shí)將危急值集中在統(tǒng)一危急值欄，以方便檢驗(yàn)者核對，檢驗(yàn)人員經(jīng)過二審確認(rèn)危急值時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將危急值發(fā)送至對應(yīng)科室的護(hù)理站電腦，臨床科室電腦護(hù)理站跳出危急值報(bào)警提示欄，同時(shí)語音報(bào)警危急值提醒，臨床護(hù)士如果不對危急值報(bào)警確認(rèn)，則護(hù)理站工作電腦將無法進(jìn)行其他操作，要求臨床護(hù)士輸入自身工號(hào)進(jìn)行危急值報(bào)警接收確認(rèn)，通知到臨床醫(yī)生后，臨床醫(yī)生要對患者進(jìn)行處置措施回復(fù)，如在規(guī)定的時(shí)間的時(shí)間內(nèi)沒有完成危急值報(bào)告流程的個(gè)別情況，再進(jìn)一步啟動(dòng)電話報(bào)告進(jìn)行人工干預(yù)，節(jié)省大量勞動(dòng)力的同時(shí)有效避免了單一短信提醒或LIS自動(dòng)通知無法確保醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由于窗口延誤等原因?qū)е碌奈＜敝德﹫?bào)的個(gè)別事件發(fā)生[12]，并進(jìn)一步保障危急值報(bào)告準(zhǔn)確性防止口頭報(bào)告誤聽、誤記等情況的發(fā)生[13]。整個(gè)危急值流程中所有節(jié)點(diǎn)均由系統(tǒng)自動(dòng)記錄各時(shí)間，以確保危急值能得到及時(shí)確認(rèn)。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)職能科室對危急值（結(jié)果）報(bào)告制度的執(zhí)行及落實(shí)情況定期督查，質(zhì)量管理部門每月通過危急值流程報(bào)表調(diào)出危急值報(bào)告?zhèn)€節(jié)點(diǎn)時(shí)間，并進(jìn)行分析處理，對危急值報(bào)告過程中的責(zé)任科室追究到責(zé)任人，進(jìn)行必要的教育、糾正并納入科室每月績效，不僅確保全院檢驗(yàn)危急值的無縫管理，同時(shí)也無形中強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員的配合[14-15]。

綜上所述，全程信息化危急值管理系統(tǒng)的應(yīng)用可以有效的監(jiān)管危急值信息發(fā)生、傳遞、處理各個(gè)環(huán)節(jié)，有效的提高護(hù)理安全確保護(hù)理質(zhì)量，減少臨床護(hù)士工作量，保障信息準(zhǔn)確的同時(shí)，可以自覺的提高和約束護(hù)士危急值緊迫意識(shí)，有助于護(hù)士及時(shí)的通報(bào)危急值、準(zhǔn)確掌握患者的病情變化，提升患者、護(hù)士及醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度。