楊 蕊 賀可心 張 穎 劉 巖▲

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江牡丹江157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院靜配中心，黑龍江牡丹江157011

過程質(zhì)量監(jiān)控是控制醫(yī)院感染的常見手段[1-3]，通過過程質(zhì)量監(jiān)控可以對醫(yī)院感染的群體和感染類型進(jìn)行有目的的監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果制定過程質(zhì)量監(jiān)控方案進(jìn)行醫(yī)院感染控制[4-5]。以2010～2012年的臨床數(shù)據(jù)與對醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果為依據(jù)，2013年我院提出了過程質(zhì)量監(jiān)控方案，實(shí)行一系列的監(jiān)控措施，有效降低了導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）及中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等導(dǎo)管相關(guān)性感染的感染率，起到了良好的預(yù)防效果。現(xiàn)將過程質(zhì)量監(jiān)控的結(jié)果報(bào)道如下。

表1 實(shí)行前后導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染相關(guān)比較

表2 實(shí)行前后VAP相關(guān)比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010～2016年在我院住院的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者為研究對象，其中男性患者較多，男女比例為2∶1.5，患者的年齡在15～65歲，平均（46.3±15.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU入住超過48h的患者；從ICU轉(zhuǎn)出但是在相關(guān)科室48h內(nèi)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟外科手術(shù)患者；ICU入住48h內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染的患者。滿足納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共6286例，ICU總住院天數(shù)20 635d。

1.2 方法

在過程質(zhì)量監(jiān)控方案制定前掌握循征醫(yī)學(xué)理念和實(shí)行方法，方案制定后要求全體相關(guān)人員集中學(xué)習(xí)，全部掌握。以2010～2012年的ICU患者臨床數(shù)據(jù)與對醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果為依據(jù)，分析制定過程質(zhì)量監(jiān)控方案。2013～2014年第一階段實(shí)行過程質(zhì)量監(jiān)控，根據(jù)第一年的反饋更新過程質(zhì)量監(jiān)控方案，2015～2016年第二階段實(shí)行過程質(zhì)量監(jiān)控。

具體過程質(zhì)量監(jiān)控方案：對ICU感染管理護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，統(tǒng)一監(jiān)控方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)。由ICU感染管理護(hù)士承擔(dān)監(jiān)測任務(wù)，每日填寫ICU監(jiān)測日志，記錄ICU每日更新人數(shù)，導(dǎo)管使用情況及導(dǎo)管相關(guān)性感染的感染情況。過程質(zhì)量監(jiān)測實(shí)行前，導(dǎo)管相關(guān)性感染的感染率較高，其中VAP的主要因素是床頭高度、套囊壓力等；導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染及中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的主要因素是導(dǎo)管留置和操作時(shí)間長等。根據(jù)循征原則制定第一階段過程質(zhì)量監(jiān)控方案，降低床頭抬高的難度，增加抬高角度標(biāo)識(shí)；定時(shí)檢測導(dǎo)管套囊壓力，適時(shí)進(jìn)行放氣；提高ICU護(hù)士專業(yè)操作技能；加強(qiáng)手衛(wèi)生管理和檢測。根據(jù)第一階段的反饋，2015～2016年第二階段實(shí)行過程質(zhì)量監(jiān)控。方案更新內(nèi)容為：下肢間歇加壓泵加強(qiáng)患者下肢靜脈血的回流，防止發(fā)生深靜脈血栓；增加患者口腔護(hù)理次數(shù)，由前一年的每日三次改為每日五次；加強(qiáng)對患者神智狀況的監(jiān)測，填寫Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表，每小時(shí)對患者鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的留置導(dǎo)尿管使用總共天數(shù)，計(jì)算患者的留置導(dǎo)尿管使用率，詳細(xì)記錄患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的例數(shù)并計(jì)算其發(fā)生率；計(jì)算患者的VAP的發(fā)生率。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染感染率（以上數(shù)據(jù)均觀察第一、二兩階段并進(jìn)行對比）。

各導(dǎo)管使用率=（各導(dǎo)管使用天數(shù)/患者住院總天數(shù)）×100%；各導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病率=（各導(dǎo)管相關(guān)性感染人數(shù)/患者使用各導(dǎo)管總天數(shù)）×1000‰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采集到的數(shù)據(jù)資料經(jīng)過整理后導(dǎo)入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采取百分率（%）或頻數(shù)表明，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)行前后導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染相關(guān)比較

過程質(zhì)量監(jiān)控方案實(shí)行第一階段導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的感染率明顯下降（χ2=6.631，P＜0.05）；過程質(zhì)量監(jiān)控方案實(shí)行第二階段導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的感染率相對于實(shí)行前明顯下降（χ2=6.640，P ＜ 0.05）。見表 1。

2.2 實(shí)行前后VAP相關(guān)比較

過程質(zhì)量監(jiān)控方案實(shí)行第一階段VAP的感染率明顯下降（χ2=8.347，P＜0.05）；過程質(zhì)量監(jiān)控方案實(shí)行第二階段VAP的感染率相對于實(shí)行前明顯下降（χ2=8.573，P ＜ 0.05）。見表 2。

2.3 實(shí)行前后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染相關(guān)比較

過程質(zhì)量監(jiān)控方案實(shí)行第一階段中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的感染率明顯下降（χ2=5.023，P＜0.05）；過程質(zhì)量監(jiān)控方案實(shí)行第二階段中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的感染率相對于實(shí)行前明顯下降（χ2=5.237，P ＜ 0.05）。見表 3。

表3 實(shí)行前后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染相關(guān)比較

3 討論

過程質(zhì)量監(jiān)測是一種科學(xué)的醫(yī)院感染的監(jiān)控方法。ICU是救治和護(hù)理危重患者的病房[6-7]。危重患者往往病情嚴(yán)重且患有基礎(chǔ)疾病，免疫力與一般患者相比較低，導(dǎo)管相關(guān)性感染等醫(yī)院感染的發(fā)病率高于一般患者[8-10]。實(shí)行過程質(zhì)量監(jiān)測對導(dǎo)管相關(guān)性感染在院內(nèi)爆發(fā)的預(yù)防作用值得重點(diǎn)關(guān)注。

對過程質(zhì)量監(jiān)測實(shí)行前和實(shí)行后的導(dǎo)管相關(guān)性感染的感染情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并計(jì)算，過程質(zhì)量監(jiān)控實(shí)行前導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染感染率為1.54‰，VAP感染率為12.48‰，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染感染率為1.16‰。實(shí)行過程質(zhì)量監(jiān)控第一階段三類導(dǎo)管相關(guān)性感染的感染率分別為0.78‰，5.46‰，0.79‰，相比于實(shí)行前感染率明顯降低（P＜0.05）。實(shí)行過程質(zhì)量監(jiān)控第二階段類導(dǎo)管相關(guān)性感染的感染率分別為0.72‰，5.04‰，0.71‰，相比于實(shí)行前感染率明顯降低（P＜0.05）。最主要的感染部位在呼吸道，感染率最高的導(dǎo)管相關(guān)性感染是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染。VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素有兩個(gè)方面，一方面在患者本身，一方面在治療手段及護(hù)理方法。如高齡患者易發(fā)生VAP[11]，不合理的護(hù)理或用藥引發(fā)VAP等。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是一種非常危險(xiǎn)的感染，一旦感染患者的生命安全就會(huì)受到威脅[12-13]。留置導(dǎo)尿管會(huì)對尿道粘膜帶來損傷，導(dǎo)致尿道口細(xì)菌繁殖加快，引起尿路感染[14-15]。所以，ICU感染管理護(hù)士需要每日填寫監(jiān)測日志，評估是否可以去除導(dǎo)管。如果患者健康狀況允許，應(yīng)及時(shí)去除導(dǎo)管，減少留置導(dǎo)管的時(shí)間，降低感染率。循征貫穿過程質(zhì)量監(jiān)測始終，循征護(hù)理是醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和探索的護(hù)理有效性、科學(xué)性的方法。

綜上所述，ICU患者導(dǎo)管相關(guān)性感染中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染率最高，過程質(zhì)量監(jiān)測可以根據(jù)反饋結(jié)果，以循征為依據(jù)，持續(xù)更新過程質(zhì)量監(jiān)控方案，不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。