黃海燕 陳英俊 陳巧玲

廣東省東莞市中醫(yī)院，廣東東莞 523000

急性心肌梗死是臨床常見的急危重癥，其中急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是造成急性死亡的重要原因[1-2]。早期實(shí)施心肌再灌注治療對(duì)于挽救心肌和降低病死率至關(guān)重要，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是最有效方法[3-4]。再灌注心肌的獲益性與開通梗死的相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間密切相關(guān)，越早開通，獲益性越大[5]。STEMI救治指南中建議將首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間（FMC-B）控制在90min之內(nèi)。在能實(shí)施PCI的醫(yī)院，目標(biāo)應(yīng)當(dāng)達(dá)到“門到球囊”（D-B）延誤≤ 60min[6-7]。

表1 兩組患者一般情況比較

近年來，胸痛中心建設(shè)工作在我國(guó)啟動(dòng)并得到快速發(fā)展，旨在建立救治急性胸痛患者的綠色通道，以顯著降低胸痛確診時(shí)間，降低 STEMI再灌注治療時(shí)間，縮短STEMI患者住院時(shí)間[8-9]。急診科在胸痛中心建設(shè)中發(fā)揮重要的作用。本研究針對(duì)急診工作特點(diǎn)，對(duì)院前院內(nèi)STEMI急救流程進(jìn)行優(yōu)化。自2015年7月開始對(duì)院前接診的胸痛患者實(shí)施優(yōu)化流程。現(xiàn)將優(yōu)化流程下，接受直接PCI的急性STEMI患者FMC-B時(shí)間進(jìn)行總結(jié)與分析，評(píng)估優(yōu)化流程的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年7月～2017年10月，東莞市中醫(yī)院120救急團(tuán)隊(duì)院前轉(zhuǎn)運(yùn)來院，接受直接經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療的急性STEMI患者共82例。其中，以2015年7月～2017年10月實(shí)施優(yōu)化流程下，接受治療的52例患者作為觀察組，以2013年7月～2015年7月，實(shí)施優(yōu)化流程前，接受治療的30例患者，作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，且發(fā)病時(shí)間≤12h；（2）患者由本院急診醫(yī)師院前首診，轉(zhuǎn)運(yùn)來院；（3）完成直接PCI治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動(dòng)脈造影后，因各種原因延誤再灌注治療的患者；（2）直接PCI前出現(xiàn)心跳驟停并心肺復(fù)蘇的患者。（3）重要時(shí)間點(diǎn)記錄不完整的患者。兩組患者男女比例、年齡段分布、發(fā)病時(shí)間、120急救到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），存在可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組工作流程 （1）院前急救：120急救團(tuán)隊(duì)接受胸痛患者急救指令后，3min內(nèi)救護(hù)車出車。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，完成患者生命體征評(píng)估，立即給患者建立靜脈通路、吸氧、監(jiān)護(hù)生命體征等；給予止痛、穩(wěn)定血壓等對(duì)癥處理。（2）院內(nèi)急救：急診科接受轉(zhuǎn)運(yùn)或自行來院的胸痛患者，立即行心電圖檢查，留取血液標(biāo)本。根據(jù)心電圖表現(xiàn)，邀請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診。專科醫(yī)生10min內(nèi)到達(dá)急診，明確急性STEMI診斷后，給予阿司匹林、氯吡格雷口服。（3）心內(nèi)科醫(yī)生與患者及家屬溝通；如同意直接PCI方案，啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)。由急診醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者至導(dǎo)管室。（4）病情不穩(wěn)定患者，直接送入住院部CCU急救，待病情穩(wěn)定后，啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)，由住院部醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至導(dǎo)管室。

1.2.2 優(yōu)化流程措施 （1）我院“胸痛中心”與急診科制定急性STEMI院前及院內(nèi)急救流程，建立“急性胸痛患者時(shí)間管理表”。（2）急診科對(duì)急性心肌梗死再灌注治療相關(guān)指南深入學(xué)習(xí)。（3）“胸痛中心”完善直接PCI介入人員配備及24h值班制；建立“胸痛中心”微信號(hào)，專人負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程同步診斷與治療指導(dǎo)、啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)。（4）急診設(shè)立胸痛診室、胸痛搶救室；建立由胸痛搶救室進(jìn)入導(dǎo)管室的快捷通道，縮短院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。胸痛高?；颊邇?yōu)先分診就診治。在急診科及120救護(hù)車上備好阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg，診斷急性心肌梗死后盡早服用。胸痛搶救室可進(jìn)行床旁快速檢驗(yàn)，檢測(cè)血清肌鈣蛋白I、D-二聚體等相關(guān)指標(biāo)。（5）開通綠色通道，“先搶救，后付費(fèi)；先辦理住院手續(xù)，后繳納押金”。需要行直接 PCI，暫無繳費(fèi)能力的患者，向總值班報(bào)備，可以先行搶救；（6）制作案例圖片及視頻，以加強(qiáng)STEMI患者再灌注治療的宣教工作，縮短溝通時(shí)間。

1.2.3 觀察組工作流程 （1）經(jīng)培訓(xùn)后，120醫(yī)生及急診科醫(yī)生在接觸胸痛患者后，要求在10min內(nèi)完成首份12導(dǎo)聯(lián)心電圖（必要時(shí)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖）。閱圖后考慮STEMI，立即通過微信上傳患者資料與心電圖。（2）胸痛中心值班醫(yī)生通過微信，遠(yuǎn)程協(xié)助診斷，并指導(dǎo)急救處理。（3）對(duì)院前診斷為STEMI的患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中給予雙抗藥物口服；監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)回院，途中做好對(duì)癥處理。（4）現(xiàn)場(chǎng)及途中與患者及家屬進(jìn)行溝通，有直接PCI指征的，建議PCI治療。（5）患者及家屬同意接受直接PCI，120醫(yī)生通知胸痛中心值班人員，啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)。120車抵達(dá)醫(yī)院，繞行急診，將患者直接送入導(dǎo)管室。（6）如院前溝通不成功，通知胸痛中心值班醫(yī)生前往胸痛搶救室等候；急診接收患者后，由胸痛中心醫(yī)生進(jìn)行溝通。溝通成功，立即送導(dǎo)管室。（7）病情不穩(wěn)定者，來院送入胸痛搶救室，胸痛中心值班醫(yī)生協(xié)助積極搶救。病情相對(duì)穩(wěn)定后，送入導(dǎo)管室。（8）院前心電圖未診斷STEMI的患者，來院進(jìn)入胸痛診室或胸痛搶救室，完善相關(guān)檢查；動(dòng)態(tài)觀察心電圖、血清肌鈣蛋白I變化，一經(jīng)明確診斷為急性STEMI，按院內(nèi)急救流程進(jìn)行會(huì)診、服用雙抗藥物、醫(yī)患溝通、啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)。

表2 兩組患者院前ECG診斷與啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)情況比較

1.2.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間作為兩組間均衡性指標(biāo)。（2）兩組患者以首次醫(yī)學(xué)接觸為時(shí)間起點(diǎn)，記錄首份心電圖完成時(shí)間、首份心電圖診斷時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間（以最先抵達(dá)的院內(nèi)診療場(chǎng)所計(jì)時(shí)）、啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)及組間比較采t檢驗(yàn)；組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院前心電圖診斷與啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)情況比較

觀察組52例患者中，47例患者院前完成ECG檢查；對(duì)照組30例患者，僅10例患者院前完成ECG檢查。兩組患者FMC-ECG時(shí)間均＜10min。觀察組有20例患者院前成功啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)，對(duì)照組院前啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)例數(shù)為0。觀察組院前完成ECG、院前啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)的例數(shù)明顯高于對(duì)照組。兩組比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者首次醫(yī)療接觸時(shí)間至球囊擴(kuò)展FMC-B）各時(shí)間段比較

觀察組患者首次醫(yī)療接觸至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間（FMC-D）時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，但D-B時(shí)間明顯較對(duì)照組縮短，總體FMC-B的時(shí)間較對(duì)照組縮短。兩組各時(shí)段時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3～4。

表3 兩組患者FMC-B各時(shí)間段比較（x ± s，min）

表4 兩組患者不同情況下啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)D-B時(shí)間比較（x ± s，min）

3 討論

早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI 患者預(yù)后的關(guān)鍵[11]。近年來，在STEMI治療中提出FMC的概念[12]，F(xiàn)MC 是醫(yī)護(hù)人員初次接觸患者的時(shí)間，包括急救系統(tǒng)或初次就診醫(yī)院、診所、衛(wèi)生院等醫(yī)療系統(tǒng)的接觸。因此，對(duì)STEMI救治的醫(yī)療延誤的控制由D-B時(shí)間，延伸到了FMC-B時(shí)間。2012年歐洲心臟學(xué)ST段抬高型急性心肌梗死管理指南[13]指出：STEMI治療主要延誤情況為：患者延誤、首次醫(yī)療接觸（FMC）到診斷的延誤、首次醫(yī)療接觸（FMC）到再灌注治療延誤。強(qiáng)調(diào)了“首次醫(yī)療接觸”概念。以FMC為中點(diǎn)，指南強(qiáng)調(diào)縮短發(fā)病至FMC 時(shí)間、縮短FMC 至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間，可顯著改善STEMI的預(yù)后。指南要求：降低FMC到診斷的延誤目標(biāo)時(shí)限應(yīng)當(dāng)≤10min；在開展急診PCI的醫(yī)院，再灌注治療是直接PCI，從FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間≤90min。

在臨床工作中，急性STEMI的救治存在多個(gè)環(huán)節(jié)延遲[14-15]，常見如院前院內(nèi)銜接不及時(shí)導(dǎo)致的轉(zhuǎn)診延遲、急診室缺乏標(biāo)準(zhǔn)流程導(dǎo)致分診延遲、導(dǎo)管室救治欠規(guī)范導(dǎo)致的血管開通延遲；以及多數(shù)患者對(duì)急性心肌梗死缺乏認(rèn)識(shí)導(dǎo)致的呼叫與溝通延遲等。要縮短STEMI患者再灌注治療的FMC–B時(shí)間延誤，改進(jìn)院前院內(nèi)各項(xiàng)急救工作的銜接是重點(diǎn)[16]。本研究針對(duì)醫(yī)療上存在的延誤，對(duì)STEMI患者的院前院內(nèi)救治流程進(jìn)行了優(yōu)化，做到盡早識(shí)別、盡早診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、院前溝通、院前啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)的院前院內(nèi)急救無縫連接。

同時(shí)，根據(jù)“胸痛中心”建設(shè)要求進(jìn)行院內(nèi)布局的優(yōu)化[17]。我院導(dǎo)管室為建院后成立，空間相對(duì)不足。因其毗鄰急診放射科，至急診搶救室行程不到50米，故而依托急診科建立胸痛搶救室，對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行急救與監(jiān)護(hù)治療，以及STEMI患者術(shù)前安置。建立快捷通道后，由急診胸痛搶救室進(jìn)入導(dǎo)管室耗時(shí)在3min內(nèi)。我院對(duì)STEMI患者實(shí)行“先救治、再繳費(fèi)”的綠色通道服務(wù)，減少患者家屬的顧慮，進(jìn)一步縮短了醫(yī)患溝通時(shí)間。

隨著智能手機(jī)的廣泛應(yīng)用，通過微信平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸是基層醫(yī)院STEMI急救的常用手段[18-20]。我院利用胸痛中心微信平臺(tái)，進(jìn)行胸痛患者院前的數(shù)據(jù)、癥狀體征動(dòng)態(tài)變化、病歷資料的即時(shí)傳輸。胸痛中心值班醫(yī)生可根據(jù)傳輸資料，指導(dǎo)院前診斷與治療；并可以實(shí)行與家屬的交流溝通，有利用獲得患者及家屬對(duì)于再灌注方案的認(rèn)同，及時(shí)啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)，為患者繞行急診創(chuàng)造條件。

經(jīng)過流程優(yōu)化，觀察組2015年7月～2017年10月由院前接診的STEMI患者，F(xiàn)MC-B時(shí)間較流程優(yōu)化前的對(duì)照組患者明顯縮短。在FMC-D的時(shí)間上，觀察組耗時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，這與觀察組94%（47/50）的患者按流程要求完成院前ECG、進(jìn)行即時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診有關(guān)；但院前轉(zhuǎn)運(yùn)階段的病情告知以及遠(yuǎn)程會(huì)診，有助于院前急救與院內(nèi)急救的良好銜接，觀察組患者D-B時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，故而在減少FMC-B時(shí)間的延誤上，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。院前啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)在縮短D-B時(shí)間上更具有優(yōu)勢(shì)。

本研究不足之處：（1）因我院自2013年開展直接PCI治療，病例積累需要一定的過程，故而本研究樣本量較少。（2）市民對(duì)急性胸痛的認(rèn)知與自主擇院意向，常常導(dǎo)致溝通延誤，并存在院前轉(zhuǎn)送其他醫(yī)院導(dǎo)致的患者流失。所研究所收集數(shù)據(jù)和其他醫(yī)院相比可能存在差異。經(jīng)流程優(yōu)化后，STEMI患者的FMC-B、D-B時(shí)間與指南要求的FMCB≤90min，D-B ≤60min仍有一定的差距，但已明顯地縮短了我院急性STEMI患者的直接PCI救治時(shí)間，證明優(yōu)化的流程在急救工作發(fā)揮了效益，有臨床實(shí)施的意義，并有持續(xù)改進(jìn)與完善的空間。