胡澤華 王義烔 陳葵帶 謝 丹 蔣新華 黃玲玲 李 薇

廣東省東莞市第五人民醫(yī)院，廣東東莞 523900

隨著圍生期技術(shù)的發(fā)展和NICU技術(shù)力量的提升，能存活的早產(chǎn)兒胎齡越來越小，但是出現(xiàn)并發(fā)癥的情況將會(huì)越來越多，各種各樣的并發(fā)癥勢(shì)必會(huì)影響早產(chǎn)兒的健康和預(yù)后。腦損傷是早產(chǎn)兒最常見并發(fā)癥之一，尋找能夠早期發(fā)現(xiàn)和診斷早產(chǎn)兒腦損傷的方法，盡早采取相關(guān)干預(yù)措施，最大程度避免后遺癥的發(fā)生，一直是早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)研究方向。經(jīng)顱超聲是將探頭置于嬰兒前囟窗，探查顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的一種影像學(xué)檢查方法，能夠床旁、無創(chuàng)、便捷的完成，跟頭顱MRI/CT等傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查手段相比，具有一定的優(yōu)勢(shì)。振幅整合腦電圖（amplitudeintegrated electroencephalogram，aEEG）是常規(guī)腦電圖的一種簡(jiǎn)化形式，能夠直觀的反映出腦功能狀態(tài)，無需專業(yè)的腦電圖專業(yè)背景知識(shí)，在神經(jīng)系統(tǒng)損傷的早期評(píng)估和診斷上有一定的應(yīng)用價(jià)值。本研究通過比較經(jīng)顱超聲、aEEG發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)異常的陽性率，來研究經(jīng)顱超聲、aEEG在早產(chǎn)兒腦損傷中診斷價(jià)值和聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015 年3月～2016年2月期間我院新生兒科疑診為腦損傷的115例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦損傷診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)[1]。（1）有引起腦損傷的病史，如缺氧缺血和腦血流動(dòng)力紊亂、感染與炎癥反應(yīng)、血液系統(tǒng)疾病、產(chǎn)科高危因素；（2）具有腦損傷的臨床表現(xiàn)：可能伴有中樞性呼吸暫停、抑制狀態(tài)、心動(dòng)過緩、低血壓、高血壓或血壓波動(dòng)、意識(shí)改變、驚厥、顱內(nèi)壓增高、肌張力異常、原始反射異常等表現(xiàn)，也可無明顯臨床癥狀；（3）影像學(xué)異常：頭顱B超或磁共振發(fā)現(xiàn)異常；（4）腦功能異常；（5） 除外其他原因引起的腦損害，如由遺傳代謝紊亂引起的腦損害及低血糖腦病、膽紅素腦病、宮內(nèi)TORCH感染及生后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等不包括在內(nèi)。115例患兒中男 63 例，女 52 例；平均胎齡（32.1±1.5）周（27～36周+6）；平均出生體重（1824±553）g（960～ 2450g）；其中有 89例產(chǎn)兒為陰道分娩，26例產(chǎn)兒為剖宮產(chǎn)。入選的病例均行振幅整合腦電圖監(jiān)測(cè)和經(jīng)顱超聲檢查，振幅整合腦電圖監(jiān)測(cè)距腦損傷癥狀出現(xiàn)的時(shí)間0.8～14h，經(jīng)顱超聲檢查距腦損傷癥狀出現(xiàn)的時(shí)間12～43h。

1.2 儀器與方法

1.2.1 aEEG的監(jiān)測(cè) 使用美國(guó) Nicolet-one腦功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)前常規(guī)清潔頭皮，涂抹導(dǎo)電糊，按照國(guó)際10-20頭皮腦電圖電極安放法安放電極，參考電極位于頭頂中央向前25mm額中線上。所有研究對(duì)象均在出現(xiàn)腦損傷表現(xiàn)后盡快行aEEG描記，記錄時(shí)間為6～8h。

1.2.2 aEEG圖形分析 aEEG可以直觀的查看腦電背景活動(dòng)形式、是否存在睡眠覺醒周期和癎樣放電。Naqeeb等[2]依據(jù)背景活動(dòng)形式將新生兒aEEG分為正常、輕度異常和重度異常三種類型。腦電活動(dòng)振幅波譜帶上邊界大于10uV，下邊界大于5uV為正常；腦電活動(dòng)振幅波譜帶上邊界大于10uV，下邊界小于或等于5uV為輕度異常；腦電活動(dòng)振幅波譜帶上邊界小于10uV，下邊界小于5uV為重度異常；三種形式aEEG均可有癎樣活動(dòng)，表現(xiàn)為振幅突然升高伴波譜帶變窄，隨后進(jìn)入短暫抑制。凡出現(xiàn)驚厥活動(dòng)均屬于異常，振幅正常而有驚厥活動(dòng)的屬輕度異常，振幅異常伴有驚厥活動(dòng)的屬重度異常。Hellstrom-Westas[3]將新生兒aEEG描述如下。（1）連續(xù)正常電壓：連續(xù)電活動(dòng)，電壓為5～10uV；（2）不連續(xù)正常電壓：背景活動(dòng)不連續(xù)，但電壓大于5uV；（3）連續(xù)低電壓：連續(xù)背景活動(dòng)，電壓為小于5uV或在5uV上下波動(dòng)；（4）爆發(fā)抑制：不連續(xù)的背景形式，間歇期電壓極低，間有高幅爆發(fā)；（5）平臺(tái)：小于5uV的極低電壓，相當(dāng)于電靜息；（6）癲癎樣驚厥活動(dòng)：驚厥活動(dòng)時(shí)電壓突然增高伴有電活動(dòng)帶變窄，隨后短暫抑制。其中連續(xù)正常電壓為正常aEEG波形；不連續(xù)正常電壓為輕度異常aEEG波形；其余波形均為重度異常aEEG波形[4-5]。

1.2.3 經(jīng)顱超聲檢查 所有存在腦損傷的早產(chǎn)兒均在48h內(nèi)行經(jīng)顱B超檢查，采用中美合資ASU-10型多普勒超聲儀，探頭頻率5Hz，置于患兒前囟窗對(duì)顱內(nèi)進(jìn)行掃描，B超陽性發(fā)現(xiàn)有彌漫性腦水腫、腦室出血、腦室周圍白質(zhì)軟化、腦室出血合并腦室周圍白質(zhì)軟化等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)顱超聲和aEEG在早產(chǎn)兒腦損傷中的發(fā)現(xiàn)

115例疑似腦損傷的早產(chǎn)兒中，有88例根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為腦損傷，27例未診斷為腦損傷。所有病例均完成經(jīng)顱超聲和aEEG檢查。

88例診斷為腦損傷的病例中有33例經(jīng)顱超聲發(fā)現(xiàn)腦損傷改變，腦室質(zhì)/室管膜下出血的2例，發(fā)現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)損傷的9例，腦室出血合并腦室周圍白質(zhì)軟化的3例，存在彌漫性腦水腫的7例，其他類型異常2例；其中16例為新生兒缺氧缺血性腦病，5例為新生兒宮內(nèi)感染，3例為孕母嚴(yán)重并發(fā)癥，9例為血流動(dòng)力學(xué)紊亂。在27例未診斷為腦損傷的病例中，有22例未發(fā)現(xiàn)腦損傷影像，有5例誤認(rèn)為存在腦損傷。

88例診斷為腦損傷的病例中aEEG檢查顯示存在輕度異常的32例，主要表現(xiàn)為腦電活動(dòng)振幅波譜帶下邊界小于或等于5uV為輕度異常（22例），或aEEG波形不連續(xù)正常電壓為輕度異常aEEG波形（10例），顯示存在重度異常9例，其中5例腦電活動(dòng)振幅波譜帶上邊界小于10uV，下邊界小于5uV。在27例未診斷為腦損傷的病例中，有26例未發(fā)現(xiàn)aEEG異常，有5例存在aEEG異常。

將經(jīng)顱超聲與aEEG檢查聯(lián)合在一起，88例腦損傷早產(chǎn)兒病例中，其中一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)異常者確認(rèn)為陽性，共64例，兩項(xiàng)均異常者21例；27例無腦損傷的早產(chǎn)兒病例中，經(jīng)顱超聲聯(lián)合aEEG，兩者均無異常的0例。

2.2 經(jīng)顱超聲和aEEG對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)現(xiàn)情況比較

4組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)后，陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.82，P＜0.01）；進(jìn)行兩兩比較后，經(jīng)顱超聲或aEEG陽性率與其他三組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=38.33，P ＜ 0.05），經(jīng)顱超聲與aEEG陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.16，P＞0.05），見表1。以臨床綜合資料診斷為腦損傷作為金標(biāo)準(zhǔn)，來判定單獨(dú)經(jīng)顱超聲、單獨(dú)aEEG、經(jīng)顱超聲或aEEG、經(jīng)顱超聲和aEEG的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，見表2。

表1 經(jīng)顱超聲、aEEG發(fā)現(xiàn)異常陽性率的比較

表2 經(jīng)顱超聲、aEEG對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)現(xiàn)情況比較[%（n/n）]

3 討論

早產(chǎn)兒腦損傷（brain injury in premature infants，BIPI）是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或/和出生后的各種病理因素導(dǎo)致早產(chǎn)兒不同程度的腦缺血或/和出血性損害，可在臨床上表現(xiàn)出腦損傷的相應(yīng)癥狀和體征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡[1，6-7]。早產(chǎn)兒未成熟腦的可塑性比較強(qiáng)，損傷具有一定的可逆性，這給挽救早產(chǎn)兒腦損傷提供了機(jī)會(huì)；有研究表明，在腦損傷早期應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)措施有可能減少神經(jīng)元凋亡的發(fā)生，從而減輕腦損傷的發(fā)生[8-10]。由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)、器官發(fā)育不成熟，對(duì)環(huán)境要求高，生后往往存在各種并發(fā)癥，病情不穩(wěn)定，且易出現(xiàn)感染，不宜帶出NICU完善各項(xiàng)檢查，加之早產(chǎn)兒腦損傷早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，因此，早產(chǎn)兒腦損傷不易早期被確診，相應(yīng)的危險(xiǎn)因素不能及時(shí)得到去除或避免，未能及時(shí)開展早期治療，從而錯(cuò)過了可逆性的治療窗，導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率亦居高不下。因此，早期能夠發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腦損傷顯得至關(guān)重要，尋找能早期的、簡(jiǎn)便的、安全的、敏感度高的早產(chǎn)兒腦損傷的輔助診斷方法，對(duì)有效防治早產(chǎn)兒腦損傷有重大的臨床意義。

經(jīng)顱超聲通過囟門作為透聲窗，可以清楚的觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，新生兒出生時(shí)前囟尚未閉合，提供了得天獨(dú)厚的顱內(nèi)病變?cè)\斷條件[11]。aEEG 是常規(guī)腦電圖的簡(jiǎn)化形式，可以進(jìn)行腦功能監(jiān)測(cè)，記錄單個(gè)通道的信號(hào)，采集的信號(hào)首放大、濾波等處理后[12]，直觀的顯示在監(jiān)視器屏幕上，可連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，與常規(guī)腦電圖相比，aEEG 所接電極少，操作簡(jiǎn)便，受環(huán)境影響小，且圖形直觀，易于判讀，早在些年開始發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛應(yīng)用于高危新生兒的床旁監(jiān)護(hù)[13]。經(jīng)顱超聲和aEEG均屬于無創(chuàng)性檢查，可床旁開展，由于其便捷、安全、技術(shù)要求不高等優(yōu)勢(shì)，近年來在國(guó)內(nèi)外，作為一種常規(guī)的監(jiān)護(hù)技術(shù)已被廣泛的應(yīng)用于新生兒病房或NICU。經(jīng)顱超聲和aEEG能夠分別反映顱腦結(jié)構(gòu)和功能的異常變化，經(jīng)顱超聲和aEEG在臨床應(yīng)用上可互為補(bǔ)充，從不同角度對(duì)顱腦損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)。

由于早期輕微的腦損傷可無任何臨床癥狀，同樣也可能無顱腦任何影像學(xué)、腦功能學(xué)異常，只有損傷達(dá)到一定嚴(yán)重程度后，才可能有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，以及腦功能異常反應(yīng)和/或結(jié)構(gòu)的異常。本研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)依靠經(jīng)顱超聲或aEEG來發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，其陽性率并不高，均在4成以下；用于協(xié)助診斷早產(chǎn)兒腦損傷，經(jīng)顱超聲和aEEG均具有較高的特異度，其敏感度較低[14]，容易造成漏診，將二者聯(lián)合應(yīng)用，任選其一陽性作為判別條件，可明顯提高陽性率和敏感度，能夠更早發(fā)現(xiàn)腦損傷的存在，便于臨床早期給予相應(yīng)處理。將經(jīng)顱超聲和aEEG聯(lián)合起來，兩項(xiàng)作為必備條件來判斷早產(chǎn)兒腦損傷，具有非常高的特異度和陽性預(yù)測(cè)值，對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的診斷有積極的意義[15]。

綜上所述，經(jīng)顱超聲和aEEG在早產(chǎn)兒腦損傷的早期診斷過程中，具有良好的應(yīng)用價(jià)值，將兩者聯(lián)合應(yīng)用，更能發(fā)揮互補(bǔ)作用，其聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值高于單獨(dú)應(yīng)用。經(jīng)顱超聲和aEEG聯(lián)合應(yīng)用是否對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷病情評(píng)估和預(yù)后判斷有幫助，有待進(jìn)一步研究。