龐偉明 覃孟怡 鄭澤榮

1.廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東湛江 524013；2.廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東湛江 524013

表1 CT與DSA對(duì)巨塊型肝癌患者病灶檢出結(jié)果比較[n（%）]

塊狀型肝癌是最常見(jiàn)的肝細(xì)胞癌，發(fā)病率約占肝細(xì)胞癌的35% ～ 51%[1]，特點(diǎn)是惡性程度高，病情進(jìn)展快，易形成動(dòng)靜脈瘺、癌栓等并發(fā)癥。巨塊型肝癌瘤體巨大，影像學(xué)診斷較容易，但治療十分棘手，原因是血供復(fù)雜，手術(shù)切除難度大，術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率均較高[2-3]。而靜脈化療效果差。目前經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是巨塊型肝癌的主要治療手段，但治療前了解腫瘤癌栓、動(dòng)靜脈分流、供血血管形態(tài)及血供豐富程度對(duì)栓塞血管的選擇具有重要的指導(dǎo)意義[4-7]。本研究比較了多層螺旋CT與數(shù)字減影血管造影（DSA），為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年1月～2017年3月39例巨塊型肝癌患者，均經(jīng)穿刺活組織病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌，病灶數(shù)39個(gè)，直徑＞10cm，排除有手術(shù)或介入治療史患者。其中男28例，女11例，年齡29～63歲，中位年齡47.8歲，有乙型肝炎病史者27例，丙型肝炎病史者3例。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT檢查方法 采用Philips Brilliance多層螺旋CT機(jī)（飛利浦公司），128層64排，參數(shù)設(shè)置為：層厚0.625mm，螺距0.16，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27秒/轉(zhuǎn)，管球電流300mA，管球電壓120kV，F(xiàn)OV365mm?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍為整個(gè)肝臟，將基準(zhǔn)線置于肪下，掃描前囑患者深吸氣后屏氣。先行CT平掃，再以高壓注射器用3.5mL/s的流速，將80～90mL對(duì)比劑（碘比醇）注入靜脈，行動(dòng)脈期、門脈期和延遲期增強(qiáng)掃描。設(shè)定腹主動(dòng)脈內(nèi)密度強(qiáng)化至150Hu，用閾值觸發(fā)掃描技術(shù)觸發(fā)掃描，第6秒采集動(dòng)脈期圖像，第30秒采集門脈期圖像，第120秒采集延遲期圖像。并將掃描數(shù)據(jù)傳到EBW工作站，進(jìn)行多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）和最大密度投影（MIP）等圖像重建。

1.2.2 DSA檢查方法 采用Axiom ArtisC臂DSA機(jī)（西門子公司）?；颊呷⊙雠P位，局麻下行股動(dòng)脈穿刺，將5F導(dǎo)管置于肝固有動(dòng)脈處（或腹腔干、膈動(dòng)脈），于屏氣同時(shí)以3～6mL/s速率注射30～40mL造影劑（碘比醇），持續(xù)曝光10s采集圖像，4幀/s，以肝動(dòng)脈期和肝實(shí)質(zhì)期圖像為觀察重點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)組間比較采用Wann-Whitney秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶檢出情況比較

CT與DSA均檢出病灶39個(gè)，檢出率為100%，CT與DSA檢查病灶血流豐富程度、癌栓檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 動(dòng)靜脈分流檢出比較

CT與DSA對(duì)巨塊型肝癌患者肝動(dòng)脈-門靜脈分流檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 CT與DSA對(duì)巨塊型肝癌患者動(dòng)靜脈分流檢出情況比較[n（%）]

2.3 腫瘤累及范圍顯示

有3例患者DSA檢查顯示腫塊累及整個(gè)左肝，1例患者腫塊累及整個(gè)右肝。而CT增加掃描顯示腫塊只累及部分肝葉。

3 討論

巨塊型肝癌是指直徑＞10cm的肝細(xì)胞癌，呈腫塊樣，多為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶[8-11]。由于巨塊型肝癌占位效應(yīng)明顯，超聲、CT、MRI、DSA等影像學(xué)診斷較容易，但上述檢查方法各具優(yōu)勢(shì)。超聲是最常用的篩查方法，不僅可檢出肝內(nèi)占位性病變，而且可顯示出富血供腫瘤內(nèi)部的血流信號(hào)，但對(duì)乏血供腫瘤的診斷率較低，良惡性腫瘤的鑒別上敏感性差，供血血管的顯示不足[12]。MRI對(duì)巨塊型肝癌有著極高的診斷準(zhǔn)確率，而且多序列成像掃描，可很好地顯示腫瘤包膜，正常肝臟組織與腫瘤的信號(hào)差異明顯，但對(duì)腫瘤供血血管的顯示不足[13]。DSA是目前是判定血管性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，是富血供肝細(xì)胞癌定性診斷、肝血管形態(tài)改變?cè)\斷最可靠的方法[14]。而CT隨著設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，二維和三維重建技術(shù)的應(yīng)用，使其在腫瘤血供特點(diǎn)、血管形態(tài)的診斷方面上了一個(gè)新臺(tái)階。

從本次研究結(jié)果顯示，CT與DSA均檢出病灶39個(gè)，檢出率均為100%，說(shuō)明兩種方法在巨塊型肝癌的診斷方面敏感性均極高。兩種方法在血供的顯示上，CT富血供、中等血供、少血供的構(gòu)成比例分別為17.95%、79.49%、2.56%，DSA為20.51%、76.92%、2.56%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明CT與DSA在血供的顯著上具有高度的一致性。巨塊型肝癌并門靜脈癌栓形成和侵犯的發(fā)生率較高，且腫瘤越大，癌栓形成的概率越大。CT與DSA在癌栓和動(dòng)靜脈分流的顯示上各有優(yōu)勢(shì)，癌栓與腫瘤一樣均由動(dòng)脈血管滋養(yǎng)，CT增強(qiáng)掃描時(shí)，一次增強(qiáng)可觀察數(shù)支血管在不同時(shí)間的不同表現(xiàn)。癌栓在動(dòng)脈期呈不同程度強(qiáng)化，下腔靜脈、門靜脈不強(qiáng)化；門靜脈期對(duì)比劑退出時(shí)癌栓表現(xiàn)為低密度，而門靜脈、下腔靜脈呈高密度和相對(duì)高密度，形成明顯對(duì)比[15]，因此CT可發(fā)現(xiàn)多支血管的癌栓。而DSA為選擇性血管造影，多選擇肝動(dòng)脈，通過(guò)滋養(yǎng)動(dòng)脈的顯示來(lái)判斷是否存在癌栓，而肝動(dòng)脈以外的動(dòng)脈血管分支滋養(yǎng)的癌栓則無(wú)法顯示，這此血管一旦發(fā)生癌栓則會(huì)出現(xiàn)漏檢。本研究結(jié)果中CT檢出癌栓22例，其中門靜脈17個(gè)，下腔靜脈3個(gè)，門靜脈及下腔靜脈2個(gè)；DSA檢出20例，DSA檢出門靜脈16個(gè)，下腔靜脈2個(gè)，門靜脈及下腔靜脈2個(gè)。CT在門靜脈和下腔靜脈的癌栓檢出率略高于DSA，但檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁潜狙芯恐谢颊叩陌┧ǘ喟l(fā)生在肝動(dòng)脈血管內(nèi)，因此CT的優(yōu)勢(shì)不明顯，如果癌栓發(fā)生的肝動(dòng)脈血管外，則會(huì)大大顯示CT在癌栓顯示上的優(yōu)勢(shì)。

CT檢出肝動(dòng)脈-門靜脈分流8例，DSA檢出10例，CT動(dòng)靜脈分流的顯示略低于DSA，檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DSA的空間分辨力高于CT，能整體觀察各血管分支，對(duì)發(fā)現(xiàn)門靜脈分支在動(dòng)脈期是否提前顯影有利。DSA檢查可動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察血管顯影，動(dòng)靜脈分流部位隨著對(duì)比劑的注入，靜脈血管顯影會(huì)明顯增強(qiáng)，即使是較小的瘺口也會(huì)顯示有對(duì)比劑流入靜脈。而CT在增強(qiáng)動(dòng)脈期時(shí)，對(duì)于較小的瘺口，血管強(qiáng)化不明顯，因此CT對(duì)動(dòng)靜脈的檢出率低于DSA。而且CT屬無(wú)創(chuàng)檢查，這一點(diǎn)明顯優(yōu)于DSA。另外DSA檢查可能存在影像重疊現(xiàn)象，對(duì)腫塊邊界和輪廓顯示不及CT，因此出現(xiàn)腫塊累及范圍擴(kuò)大的現(xiàn)象。而CT不存在影像重疊，在邊界的顯示上優(yōu)于DSA。本研究中有3例患者DSA檢查顯示腫塊累及整個(gè)左肝，1例患者腫塊累及整個(gè)右肝。而CT增加掃描顯示腫塊只累及部分肝葉。

綜上所述，巨塊型肝癌惡性程度高，易形成動(dòng)靜脈分流和癌栓等伴發(fā)病變，而且血供復(fù)雜，部分病灶還有變異動(dòng)脈參與供血，因此提高腫瘤及伴發(fā)癥的診斷一直是影像學(xué)研究的重點(diǎn)。因此準(zhǔn)確診斷腫瘤及伴發(fā)病變情況，掌握血管形態(tài)、血流豐富程度對(duì)指導(dǎo)治療十分重要。目前TACE治療多在DSA條件下進(jìn)行，醫(yī)生和患者均需長(zhǎng)時(shí)間暴露在射線環(huán)境中，對(duì)健康不利。本研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT與DSA均可準(zhǔn)確診斷巨塊型肝癌、癌栓、動(dòng)靜脈分流等伴發(fā)病變，在血流豐富程度的診斷上一致性極高。特別是隨著多螺旋CT血管重建技術(shù)的日趨成熟，對(duì)腫瘤血供的顯示與DSA已無(wú)明顯差別。而且掃描影像可傳至工作站，通過(guò)軟件后處理進(jìn)行二維和三維重建，可多角度、多方位立體觀察腫瘤血管形態(tài)及血流情況，可在TACE術(shù)前先行CT檢查，TACE術(shù)時(shí)，在DSA條件下直接將導(dǎo)管插入選擇好的血管，可縮短醫(yī)生和患者射線暴露時(shí)間，也為臨床提供一條新的參考思路。