龔艷媚 任 杰 匡曉峰

1.廣州市第一人民醫(yī)院影像科，廣東廣州 511457；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科，廣東廣州 510630

惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在4%左右，一般需要進(jìn)行手術(shù)治療；近年來(lái)，對(duì)甲狀腺季節(jié)發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查顯示，甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)[1-2]；而大量的甲狀腺姐姐患者不需要進(jìn)行特殊治療，只需定期隨訪觀察即可；由此可見(jiàn)，早期準(zhǔn)確評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性對(duì)臨床診療具有重要的意義。超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的首選篩查方法[3-4]；研究表明，促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺自身抗體（包括抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗-TPOAb及抗甲狀腺球蛋白抗體-TGAb）等血清學(xué)指標(biāo)，與甲狀腺癌關(guān)系密切[5-6]。本研究分析了超聲特征及TSH、TPOAb、TGAb等指標(biāo)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的評(píng)估價(jià)值，探討兩者聯(lián)合對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的診斷效能，旨在為臨床提供一種鑒別新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月～2015年12月手術(shù)治療的189例甲狀腺結(jié)節(jié)資料，均有完整的超聲、血清學(xué)及病理檢查資料，術(shù)前未行任何治療。排除有甲狀腺手術(shù)史、術(shù)前半年內(nèi)服用碘劑、左甲狀腺素鈉或抗甲狀腺藥物史，術(shù)前曾行甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮酒精注射治療或131I治療的病例。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果將患者分為良性組100例，惡性組89例。良性組男30例，女70例；年齡12～83歲，平均（46.2±14.3）歲。惡性組男30例，女59例；年齡12～83歲，平均（46.5±13.6）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 TGAb、TPOAb聯(lián)合超聲特征診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的平行試驗(yàn)結(jié)果

1.2 超聲檢查

采用GE LOGIQ7及ALOKA α7超聲儀，探頭頻率7～10MHz，掃查雙側(cè)甲狀腺、頸部及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)，參考郭建峰等[7]的方法記錄甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)（是否規(guī)則）、邊界（清/不清）、內(nèi)部回聲（是否實(shí)性）、成分（是否低回聲）、縱橫比（＞ 1，＜1）、微小鈣化等超聲特征。

1.3 血清學(xué)檢查

TSH采用德國(guó)Siemens公司的ADVIA Centaur全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)。TGAb、TPOAb采用德國(guó)Roche 公司的Cobas E170電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)，測(cè)值大于參考值上限（115IU/mL、35IU/mL）定義為陽(yáng)性，否則為陰性。上述檢查均在術(shù)前一周內(nèi)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0對(duì)資料統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間均數(shù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；χ2檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)資料的組間比較。檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征

實(shí)性、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、低回聲、縱橫比＞1及微鈣化等6項(xiàng)特征在良、惡性組間有顯著性差異（P均＜0.001）。以上指標(biāo)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性分別為 93.2%、55.1%、46.1%、89.9%、26.9%，41.6%；特 異 性 分 別 為 57.0%、98.0%、96.0%、74.0%、99.0%、91.0%。

2.2 TSH水平與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)系

良、惡 性 組 TSH 水 平 分 別 為（1.71±4.89）μIU/mL、（1.63±1.25）μIU/mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.3 TGAb、TPOAb與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)系

惡性組TGAb陽(yáng)性22例（24.7%），陰性67例（75.3%）；TPOAb陽(yáng)性 29例（32.6%），陰性 60例（67.4%）。良性組 TGAb陽(yáng)性 6例（6.0%），陰性94例（94.0%）；TPOAb陽(yáng)性 13例（13.0%），陰性87例（87.0%）。惡性組TGAb、TPOAb陽(yáng)性率均明顯高于良性組（χ2=13.0749，P=0.000；χ2=10.4497，P=0.001）。

2.4 TGAb、TPOAb聯(lián)合超聲特征對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

2.4.1 超聲對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷效能 根據(jù)TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在上述良、惡性組比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)超聲特征中選取2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)特征作為診斷界值時(shí)，敏感性和特異性分別為94.4%和73.0%、79.8%和91.0%、50.6%和99.0%。以3個(gè)特征為界值時(shí)診斷準(zhǔn)確度最高（85.7%），高于采用2個(gè)（83.7%）和4個(gè)（76.2%）特征時(shí)的準(zhǔn)確度。

2.4.2 TGAb、TPOAb對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷效能 TGAb、TPOAb對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷敏感性和特異性分別為24.7%和94.0%、32.6%和87.0%，均敏感性低，特異性高。

2.4.3 TGAb、TPOAb聯(lián)合超聲特征對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷效能

2.4.3.1 TGAb、TPOAb聯(lián)合超聲特征（以3個(gè)超聲特征為診斷界值）診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的平行試驗(yàn)結(jié)果 當(dāng)超聲特征和TPOAb陽(yáng)性或TGAb陽(yáng)性時(shí)，特異性最高（93.0%），但敏感性較差（34.8%），見(jiàn)表1。

2.4.3.2 TGAb、TPOAb聯(lián)合超聲診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的序列試驗(yàn)結(jié)果 當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)3個(gè)惡性超聲特征和TGAb、TPOAb均陽(yáng)性時(shí)，特異性高達(dá)100%，但敏感性較低，只有15.7%，見(jiàn)表2。

表2 TGAb、TPOAb聯(lián)合超聲特征診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的序列試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理方式差異巨大，早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性既能提高患者的生存質(zhì)量，也能減少醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)臨床診療具有重要意義。

研究表明，在常見(jiàn)的超聲特征中，實(shí)性、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、低回聲、縱橫比＞1及微鈣化等超聲特征在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別中具有較高的特異性，本組研究中，我們發(fā)現(xiàn)上述6個(gè)超聲特征在良、惡性結(jié)節(jié)中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與郭建峰等[7]研究結(jié)果一致，可作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的有效手段。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TSH和TPOAb、TGAb等血清學(xué)指標(biāo)，與甲狀腺癌關(guān)系密切[8-10]。TSH是甲狀腺功能的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)也是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)患者病情嚴(yán)重程度的重要參考因素。國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，高水平TSH可誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)病率升高[11]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯孔C實(shí)，TSH作用于促甲狀腺素受體，促進(jìn)甲狀腺組織細(xì)胞增生并導(dǎo)致其癌變[12]。上述觀點(diǎn)均表明TSH與甲狀腺癌發(fā)病有關(guān)，血清TSH水平是甲狀腺癌發(fā)病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[13]。TPO-Ab和TG-Ab破壞力很強(qiáng)，它們會(huì)對(duì)甲狀腺造成極大的損傷-抑制甲狀腺激素合成、破壞甲狀腺細(xì)胞，最終導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥的發(fā)生。但本組研究顯示良、惡性結(jié)節(jié)組間TSH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與入選的樣本量少有關(guān)。于亞靜等[14]對(duì)900例甲狀腺術(shù)后患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的TGAb、TPOAb陽(yáng)性率在甲狀腺癌組中高于良性結(jié)節(jié)組。在本組研究中，TGAb及TPOAb在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中的陽(yáng)性率均高于良性結(jié)節(jié)，與于亞靜等研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于超聲檢查中懷疑為惡性的結(jié)節(jié)，結(jié)合血清學(xué)檢查可以提高其診斷特異性。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性結(jié)節(jié)，若TGAb或/和TPOAb陽(yáng)性，則其惡性可能性增大，對(duì)其進(jìn)行穿刺活檢的必要性也增大。因此，術(shù)前檢測(cè)血清TGAb、TPOAb有不容忽視的意義，可作為超聲的補(bǔ)充診斷手段。提高超聲醫(yī)生的診斷信心。

綜合上述，超聲檢查是診斷和兼?zhèn)浼谞钕俳Y(jié)節(jié)良惡性的有效手段。 TGAb、TPOAb與甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)。術(shù)前檢測(cè)TGAb、TPOAb對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別具有重要的意義，可作為甲狀腺超聲檢查的有效補(bǔ)充手段。