饒紅英 馬 軍

1. 廣州市第一人民醫(yī)院老年病科，廣東廣州 510180；2. 廣州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州 510180

腦卒中可并發(fā)多種并發(fā)癥，而吞咽障礙是其中較為常見的并發(fā)癥之一[1]。吞咽障礙是腦卒中患者并發(fā)吸入性肺炎的危險因素，而吸入性肺炎可導(dǎo)致肺部感染，加重患者病情，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[2-3]。吞咽-攝食是腦卒中吞咽障礙患者護(hù)理中重要的一環(huán)，護(hù)理人員針對患者具體病情，并綜合分析，運(yùn)用其護(hù)理知識，指導(dǎo)患者及家屬正確攝食、攝食間隔等，進(jìn)而降低患者因誤吸入肺引起肺部感染，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，改善患者的生存質(zhì)量[4]。本研究探討對腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施吞咽-攝食管理對吸入性肺炎的發(fā)生率的影響，取得理想療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～10月我院收治的腦卒中吞咽功能障礙患者100例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均符合第四屆全國腦血管病會議制定的關(guān)于腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)頭顱核磁共振或CT檢查確診；患者經(jīng)吞咽造影檢查可見不同程度吞咽障礙；患者生命體征平穩(wěn)、意識清楚，無肺部感染和發(fā)熱癥狀；患者及家屬知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有對吞咽功能造成影響的其他疾病，如食道癌；短暫性腦缺血發(fā)作、腦腫瘤；肝腎功能不全，合并嚴(yán)重心血管疾病者；智力、聽力及理解力障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中男28例，女22例；年齡40～75歲，平均年齡（58.43±5.68）歲；病程13～47個月，平均（30.48±8.63）個月；吞咽障礙程度：輕度18例，中度24例，重度8例。對照組中男26例，女24例；年齡41～76歲，平均年齡（58.13±5.93）歲；病程12～49個月，平均（31.28±8.93）個月；吞咽障礙程度[6]：輕度20例，中度21例，重度9例。兩組患者性別構(gòu)比、年齡、病程及吞咽障礙程度等一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予改善腦循環(huán)藥物、神經(jīng)營養(yǎng)、降壓、降血糖等對癥支持治療。同時觀察組患者進(jìn)行吞咽-攝食管理訓(xùn)練治療，每天2組，30min/組，以30d為一療程。訓(xùn)練包含以下幾個方面：（1）感覺刺激訓(xùn)練：在開始吞咽前通過給予患者肢體氣壓、神經(jīng)肌肉電刺激、慢性小腦電刺激等進(jìn)行感覺刺激。（2）對于中度及以上吞咽障礙或管飼護(hù)理重癥患者，在對患者進(jìn)行鼻飼管進(jìn)行喂食時，需掌握正確的鼻飼方法、鼻飼量、間隔鼻飼時間及食物性狀的選擇等因素，從而避免因鼻飼不當(dāng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎。（3）唇、舌及下領(lǐng)等可通過刺激吞咽器官增強(qiáng)運(yùn)動，同時加強(qiáng)對軟腭運(yùn)動和聲帶閉合的控制，增強(qiáng)肌體協(xié)調(diào)性和力量，從而使患者吞咽功能得到改善。每次訓(xùn)練時長約10min，2次/d。（4）食物及進(jìn)食量：給患者進(jìn)食食物狀態(tài)的具體選擇需根據(jù)其攝食吞咽障礙程度所決定，對于中度及以上的吞咽功能障礙者，通過鼻飼管給予流質(zhì)飲食，同時控制嚴(yán)格控制鼻飼量和鼻飼時間間隔；而對于中度以下吞咽功能障礙者，僅能給予半流質(zhì)食物，以凍狀、糊狀食物為主，方便患者進(jìn)食。（5）通過調(diào)整患者的身體或頭部進(jìn)而使患者吞咽姿勢得到調(diào)整，使患者處于舒適的進(jìn)食姿勢，消除吞咽障礙癥狀。

對照組：常規(guī)臨床護(hù)理干預(yù)，向家屬介紹患者體位、喂食注意事項(xiàng)、食物性狀的選擇、咽部滯留食物處理方法，同時告知患者協(xié)助患者進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效判定：患者吞咽功能以洼田氏飲水試驗(yàn)進(jìn)行評價，在患者入組時及干預(yù)30d后由專職護(hù)士進(jìn)行評定。以4級劃分患者吞咽功能，Ⅰ級為吞咽功能正常；Ⅱ級為吞咽功能可疑障礙；Ⅲ級及以上視為吞咽功能異常。痊愈：患者吞咽困難癥狀消失，吞咽功能評定為I級；顯效：患者吞咽困難癥狀明顯改善，其吞咽功能評定提高2個級別；有效：患者吞咽困難癥狀改善，其吞咽功能評定提高1個級別；無效：患者吞咽困難癥狀無明顯改善，且其吞咽功能評定級別無變化[7]。（2）吸入性肺炎評價[8]：患者有誤吸病史，胸部影像學(xué)查顯示肺部出現(xiàn)新浸潤性陰影或進(jìn)展性炎癥介質(zhì)陰影，同時伴有以下表現(xiàn)2條及以上者：①患者伴有發(fā)熱癥狀，體溫在38℃以上，或者較之前患者體溫升高1℃以上；②痰液明顯增多或咳膿痰；③肺部出現(xiàn)新濕啰音；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞升高。（3）滿意度評價：采用醫(yī)院自擬滿意度調(diào)查量表對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，從住院環(huán)境、護(hù)理人員態(tài)度、工作質(zhì)量等方面對患者滿意度進(jìn)行評定，滿分為100分，采用4級評定，非常滿意為超過95分以上；滿意為85 ～ 94分；一般為60 ～ 84分；不滿為60分以下。滿意度=（非常滿意+滿意）/病例數(shù)×100%；本研究各變量Cronbach'a系數(shù)均大于0.8，總量表的Cronbach'a系數(shù)大于0.7。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定性資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能評價對比分析

觀察組患者吞咽功能改善總有效率為86.00%優(yōu)于對照組（68.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組吞咽功能評價對比分析[n（%）]

2.2 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生情況對比分析

觀察組患者干預(yù)后，吸入性肺炎發(fā)生率為10.00%，而對照組為26.00%，明顯較觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2所示。

表2 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生情況對比分析[n（%）]

表3 兩組患者對護(hù)理滿意度的對比分析[n（%）]

2.3 兩組患者對護(hù)理滿意度的對比分析

觀察組患者滿意度為90.00%優(yōu)于對照組（74.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表3所示。

3 討論

吞咽障礙是急性腦卒中常見的并發(fā)癥之一，腦卒中患者中約22%～65%存在吞咽障礙[9]，從而導(dǎo)致患者對食物和水吞咽困難，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良等現(xiàn)象，同時該類患者在吞咽食物或水時，易發(fā)生誤吸入氣管進(jìn)入肺部，引起肺炎，甚至誘發(fā)肺部感染，加重患者病情，延長住院治療時間[10-11]。腦卒中后并發(fā)吞咽障礙的康復(fù)問題是目前臨床上的研究熱點(diǎn)，亦是護(hù)理的工作重心。腦卒中患者可能因延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起假性延髓麻痹造成吞咽中樞受損而導(dǎo)致患者并發(fā)吞咽障礙[12-13]，同時該類患者因喉部括約肌不協(xié)調(diào)和無力收縮造成會厭、杓狀軟骨和聲帶等結(jié)構(gòu)關(guān)閉不全，加之呼吸肌收縮乏力，從而易造成食物或口、鼻腔分泌物誤吸入呼吸道，引起肺部炎癥、甚至感染[14]。

吞咽-攝食管理通過對腦卒中吞咽障礙進(jìn)行感覺刺激、吞咽訓(xùn)練，同時告知家屬現(xiàn)階段患者適合進(jìn)食食物性狀、進(jìn)食間隔時間以及進(jìn)食時調(diào)整患者體位和吞咽姿勢以助于患者消除吞咽困難的癥狀，可避免患者因進(jìn)食不合適性狀食物，導(dǎo)致食管、口腔內(nèi)殘留而引起患者不適，也易將食物殘?jiān)霘夤芤鹂人訹15]。實(shí)施吞咽-攝食管理，護(hù)理人員根據(jù)患者的具體病情，結(jié)合其專業(yè)護(hù)理知識，綜合分析，從而制定護(hù)理方案，從而指導(dǎo)患者家屬在對患者進(jìn)行喂食、喂水時，掌握正確的方法和食物性狀的選擇，同時教導(dǎo)家屬正確調(diào)整患者體位，進(jìn)而有助于患者吞咽，避免因吞咽困難而導(dǎo)致脫水和營養(yǎng)不良而影響患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者吞咽功能改善總有效率86.00%優(yōu)于對照組（68.00%），提示吞咽-攝食管理能有效的促進(jìn)患者吞咽器官功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)，從而改善患者的吞咽功能狀態(tài)，有利于患者擺脫鼻飼和胃管飼養(yǎng)，逐漸攝取食物由流質(zhì)-半流質(zhì)-半固體-固體食物逐步變化過程，進(jìn)而滿足機(jī)體的各項(xiàng)生理需求。同時觀察組吸入性肺炎發(fā)生率10.00%低于對照組（26.00%），提示通過對患者實(shí)施吞咽-攝食管理措施，為患者選擇合適的食物以及教導(dǎo)患者及其家屬正確的進(jìn)食方法和（或）喂養(yǎng)方式，以及進(jìn)食過程中注意事項(xiàng)和進(jìn)食完畢后的相關(guān)處理，避免因攝取食物和飲水不當(dāng)，導(dǎo)致食物或水進(jìn)入肺部，引起炎癥，甚至感染。結(jié)果還顯示，觀察組患者滿意度90.00%優(yōu)于對照組74.00%，提示吞咽-攝食管理干預(yù)可解決患者及其家屬的疑惑，同時宣講進(jìn)食和飲水相關(guān)注意事項(xiàng)，同時教導(dǎo)患者家屬掌握正確的喂食和水的方式，減少因飲食和飲水引起患者肺部不適，甚至發(fā)炎感染，增加其痛苦和經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，從而提高患者及其家屬對護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，吞咽-攝食管理能有效的改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率和提高護(hù)理滿意度。