謝明花 刁俊鵬▲ 楊 偉

1.廣東省東莞市萬江醫(yī)院，廣東東莞 523000；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510630

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（temporomandibular disorders，TMD）是由咬合異常、創(chuàng)傷、精神、營養(yǎng)、發(fā)育，全身疾病或局部結(jié)構(gòu)異常等因素導(dǎo)致的一種顳下頜關(guān)節(jié)病理性改變[1]。該征并非單一的疾病，而是一組病因尚未完全清楚的疾病總稱，好發(fā)于20～40歲的青壯年，常發(fā)生于一側(cè)，亦可累及雙側(cè)。臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌的疼痛、關(guān)節(jié)彈響或雜音，以及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、開張度、開口型異常等。本病嚴(yán)重地影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)，給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，受到社會(huì)和醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，臨床亟待探求具有確切療效的治療方案。目前臨床上對(duì)本病的治療方法比較局限，主要以保守治療為主[2]，本課題采用針刀調(diào)脊技術(shù)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂進(jìn)行治療，判斷其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題選取我院在康復(fù)醫(yī)學(xué)科、口腔科、骨傷科等就診患者134例，依照進(jìn)入臨床試驗(yàn)的先后順序，對(duì)事先已制備好的隨機(jī)卡裝入密封袋內(nèi)，在實(shí)施治療計(jì)劃前拆封取卡，按每位患者抽取的分組情況，實(shí)施臨床分組治療，初分治療組66例（針刀組），對(duì)照組68例（針刺組），經(jīng)過1療程的治療，由于某些原因8例患者被本課題組淘汰，最終有126名患者完成了所有資料采集，治療組60例，對(duì)照組66例，治療組中，男34例，女26例，平均年齡（38.4±10.6）歲，平均病程（17.0±8.51）d，關(guān)節(jié)疼痛60例，張口限度34例，關(guān)節(jié)彈響46例，單側(cè)發(fā)病44例，雙側(cè)發(fā)病16例；對(duì)照組中，男26例，女40例，平均年齡（40.6±9.8）歲，平均病程（17.94±8.50）d，關(guān)節(jié)疼痛66例，張口限度50例，關(guān)節(jié)彈響38例，單側(cè)發(fā)病60例，雙側(cè)發(fā)病6例。治療前兩組患者年齡比較P=0.704，t=0.861，病程比較P=0.942，t=0.438，治療前兩組患者年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼肌附著區(qū)疼痛；（2）下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)伴輕重不等的彈響或摩擦音；（3）不同程度的下頜運(yùn)動(dòng)障礙，如張口受限、張口度過大及開口型異常等；（4）有時(shí)肌肉痙攣、疼痛可延至頸肌，甚至后背肌肉，并可找到扳機(jī)點(diǎn)，少數(shù)患者可伴有顳部疼痛、頭暈，或耳部悶塞疼痛感等癥狀。（5）X線片檢查：顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位和髁狀突經(jīng)咽側(cè)位檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙發(fā)生改變或骨質(zhì)改變，如硬化、骨質(zhì)破壞或增生、囊樣變等。

1.2 實(shí)驗(yàn)方案

治療方案：

（1）治療組。體位：上頸部操作時(shí)，患者取俯臥位，上胸部墊枕，頭低位，頜部近胸前，項(xiàng)部暴露充分，保證口鼻呼吸道通暢；或采用頸椎病專用治療椅。顳下頜關(guān)節(jié)局部操作時(shí)可采用側(cè)臥位，暴露患側(cè)。

定點(diǎn)：上頸部：在枕骨上、下項(xiàng)線之間椎枕肌附著點(diǎn)、頸2棘突尖部兩側(cè)、頸1橫突尖部、以頸部其他肌肉壓痛點(diǎn)等部位選擇性定點(diǎn)；局部：顳骨下頜窩、下頜骨上頜頭，用標(biāo)記筆定點(diǎn)。

操作：鋪無菌巾，戴無菌手套。選用漢章牌4號(hào)針刀，上頸部：閉合性松解第二頸椎棘突尖部頭下斜肌及頭后大直肌的附著點(diǎn)，松解第一頸椎橫突的尖部頭下斜肌和頭上斜肌的附著點(diǎn)，松解枕骨上、下項(xiàng)線頭上斜肌和頭后小直肌的附著點(diǎn)，針刀手法以切割為主。對(duì)于頸背部肌肉壓痛點(diǎn)或有條索狀結(jié)節(jié)處的用針刀進(jìn)行縱向疏通、橫向剝離松解，出針后壓迫止血，用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口。局部：囑患者做張口運(yùn)動(dòng)，確定顳下頜關(guān)節(jié)的顳骨下頷窩，刀口線與人體縱軸垂直，呈90°角刺入，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，有落空感時(shí)即達(dá)顳下頜關(guān)節(jié)間隙，針刀再向上尋找骨性結(jié)構(gòu)即為顳骨的下頜關(guān)節(jié)窩，提插切法切割2～3刀，范圍不超過0.5cm；囑患者做張口運(yùn)動(dòng)，確定顳下頜關(guān)節(jié)的顳骨下頜窩，刀口線與人體縱軸垂直，針刀體于皮膚呈90°角，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，有落空感時(shí)即達(dá)顳骨的下頜關(guān)節(jié)間隙；囑患者再做張口運(yùn)動(dòng)，針刀向下尋找移動(dòng)的下頜骨的上頜頭，在其骨面上用提插刀法切割2～3刀，范圍不超過0.5cm。出針后壓迫止血，用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口。療程：1周治療1次，3～5次為1個(gè)療程。

（2）對(duì)照組。體位：上頸部：俯臥位，上胸部墊枕，頭低位，頜部近胸前，項(xiàng)部暴露充分，保證口鼻呼吸道通暢。局部：坐位或側(cè)臥位。

取穴：上頸部夾脊穴，患側(cè)下關(guān)、聽宮、頰車，雙側(cè)合谷。

操作：根據(jù)2007年石學(xué)敏主編《針灸學(xué)》所制定的操作標(biāo)準(zhǔn)操作。夾脊穴采用1.5寸毫針，直刺或稍向脊柱斜刺0.5～1寸；選用1.5～2寸毫針，囑病人張口，先針聽宮，直刺0.5～1寸，然后囑合口，再針下關(guān)、頰車、合谷。下關(guān)穴直刺1～1.2寸，頰車透下關(guān)，向上平刺1～1.5寸，針合谷穴時(shí)，針尖向上直對(duì)病所。針刺得氣后均采用平補(bǔ)平瀉手法，每隔5分鐘行針1次，留針30min，起針后局部按揉5min結(jié)束治療。療程：每日治療1次，10次為1療程。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在兩組患者治療前后各進(jìn)行一次盲法評(píng)估，測量人員對(duì)患者的分組與治療手段完全不知情。觀察指標(biāo)：（1）采用國際標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)描述簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）。本問卷包含疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、視覺模擬評(píng)分（VAS）、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）3部分。（2）用刻度尺測量最大張口限度值，以上、下中切牙切緣之間的垂直連線高度。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照 1994 年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：臨床癥狀、體征消失，觀察半年以上無復(fù)發(fā)者；顯效：臨床癥狀、體征基本消失，過度勞累有輕度不適；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征部分消失，勞累后有明顯不適感；無效：癥狀、體征無明顯變化?？傆行?（顯效例數(shù)+治愈例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

表2 兩組患者治療前后PRI、VAS、PPI與張口活動(dòng)度的比較（x ± s）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

134例患者，由于某些原因部分患者被本課題組淘汰，最終有126名患者完成了所有資料采集，治療組60例（針刀組），對(duì)照組66例（針刺組），結(jié)果如下。

2.1 兩組療效比較

兩組患者各經(jīng)過一個(gè)療程的治療，治療組總有效率為93.33%（28/30），對(duì)照組總有效率為63.64%（21/33），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.53，P=0.033＜0.05），結(jié)果示治療組總有效率高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者治療后療效比較

2.2 簡化McGill疼痛問卷評(píng)分及張口活動(dòng)度比較

治療前，兩組患者PRI、VAS、PPI評(píng)分、張口活動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后，治療組PRI評(píng)分P=0.001、VAS評(píng)分P=0.01、PPI評(píng)分P=0.013、張口活動(dòng)度評(píng)分P=0.01；對(duì)照組 PRI評(píng)分 P=0.01、VAS評(píng)分 P=0.032、PPI評(píng)分P=0.043、張口活動(dòng)度評(píng)分P=0.03，治療前后兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果提示：兩種治療手段對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥治療，均有治療效果；治療后，兩組PRI評(píng)分P=0.03、t=0.098，VAS評(píng)分P=0.03、t=0.274，PPI評(píng)分 P=0.017、t=0.299，張口活動(dòng)度評(píng)分P=0.014、t=0.943，治療后兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果示治療組較對(duì)照組對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥療效更優(yōu)。見表2。

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征臨床患病率高、癥狀復(fù)雜、病程遷延、易反復(fù)發(fā)作、治療手段頗多，迄今為止沒有明確的診療路徑及歸屬。顳下頜關(guān)節(jié)和頭頸部在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)方面具有不可分割的功能聯(lián)系。近年來有學(xué)者提出顳下頜關(guān)節(jié)紊亂與頸椎病具有部分相同的癥狀和體征，他們觀察到大多數(shù)顳下頜功能紊亂患者有不同程度的頸椎功能紊亂癥狀表現(xiàn)[3]。林友等[4]認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的根本誘因在于頸部軟組織慢性、反復(fù)性損傷而出現(xiàn)生物力學(xué)失衡，繼而導(dǎo)致支配顳下頜關(guān)節(jié)的神經(jīng)電生理活動(dòng)異常。

一些學(xué)者認(rèn)為接受三叉神經(jīng)和混入面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)軀體感覺傳入纖維的三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核可下降至頸1-頸2節(jié)段，其尾部可達(dá)到頸4節(jié)段，有人甚至認(rèn)為可達(dá)頸5水平，與高位頸髓后角相連，因此有人將二者合稱為“三叉頸神經(jīng)核”[5]。此外，來自口面部皮膚、粘膜、牙髓、顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌、頸部及硬腦膜血管的傳入信號(hào)均可投射到三叉神經(jīng)脊索核尾側(cè)部同一個(gè)NS（神經(jīng)系統(tǒng)）和WDR（廣動(dòng)力范圍）神經(jīng)元，這可能是臨床上常見頭面部牽涉痛的原因[6]。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥產(chǎn)生的有害神經(jīng)沖動(dòng)自外周感受器由三叉神經(jīng)直接上行傳遞到腦橋，在將興奮信號(hào)傳導(dǎo)入高級(jí)中樞的過程中，可受到中樞神經(jīng)元有力的調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)可增強(qiáng)或減弱疼痛的感覺輸人信號(hào)，致使疼痛加重或減輕，甚至影響疼痛感覺的產(chǎn)生，影響正常進(jìn)行的軀體感覺輸人信息。

有研究表明[7]，頭、頸和頜骨肌在顳下頜發(fā)病中可能起到了重要作用，這些研究認(rèn)為鍛煉不足或過度活動(dòng)是造成顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的主要原因，并稱之為“肌運(yùn)動(dòng)不良”性疾病。肌肉長時(shí)間的不放松和持續(xù)緊張直至痛性肌痙攣發(fā)生，這種肌的過度活動(dòng)導(dǎo)致了咀嚼肌系統(tǒng)和關(guān)節(jié)的疼痛和功能紊亂[8-9]。下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)頸背部肌和咀嚼肌群有協(xié)同活動(dòng)，頭面部肌和頸背部肌之間存在有機(jī)的功能聯(lián)系，兩者之間可能通過肌鏈互相影響[10-12]。嚼肌之間或者兩側(cè)咀嚼肌群之間協(xié)調(diào)的破壞或肌功能亢進(jìn)有可能影響頸部肌群正常功能。

本研究證明，針刀調(diào)脊和傳統(tǒng)針刺治療對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者進(jìn)行治療，針刀組較針刺組療效更佳?？赡苁怯捎谏项i椎軟組織長期積累性反復(fù)性的勞損，使肌纖維化、韌帶出現(xiàn)少量的撕裂和滲出，在機(jī)體自身不斷損傷、修復(fù)中，肌肉韌帶或周邊軟組織發(fā)生結(jié)癱、粘連、痙攣、攣縮，使微循環(huán)發(fā)生障礙而出現(xiàn)癥狀[13-18]。通過針刀將椎周軟組織徹底松解，恢復(fù)椎周動(dòng)態(tài)平衡，并使移位的關(guān)節(jié)、椎體復(fù)位，重建頸椎生物力學(xué)，解除頸神經(jīng)的壓迫，消除導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的各種因素。針刀醫(yī)學(xué)是在針灸和封閉療法基礎(chǔ)上發(fā)展來的一種新的診療方法，以現(xiàn)代西醫(yī)尤其解剖學(xué)為基礎(chǔ)，既能發(fā)揮刀的作用，又能發(fā)揮針的作用。小針刀治療此病的優(yōu)勢：（1）小針刀治療顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂癥切口小、不流血，術(shù)后不需要縫合，對(duì)人體組織損傷小。（2）快速緩解癥狀，整個(gè)治療過程僅需幾分鐘。（3）無菌治療、直到病灶，選穴精準(zhǔn)。（4）操作簡單不需要進(jìn)行開刀手術(shù)。（5）低風(fēng)險(xiǎn)，小針刀治療過程中病人無明顯痛苦和恐懼感，且術(shù)后無需休息，治療過程短短幾分鐘，不易復(fù)發(fā)。具有簡、便、易、廉等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，針刀調(diào)脊為主治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征療效優(yōu)良，值得臨床運(yùn)用及推廣。