周仕海 彭文君 郭志剛 陳 宏 李 毅 雒洪志 鄧輝洲 方艷霞

1.廣東省中山市人民醫(yī)院普外三科，廣東中山 528403；2. 廣東省中山市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉一科，廣東中山 528403

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少患者的心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[1]。ERAS最初在胃腸外科領(lǐng)域進(jìn)行應(yīng)用，并得到了廣泛認(rèn)同[2-3]，現(xiàn)在已經(jīng)擴(kuò)展到很多外科領(lǐng)域[4-6]。我科自2009年開(kāi)展腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，已經(jīng)開(kāi)展了上千例病例，取得了不錯(cuò)的效果[7-8]，在不斷提高手術(shù)技巧的同時(shí)，也十分重視患者圍手術(shù)期的管理，2013年開(kāi)始我院開(kāi)展使用腹股溝疝臨床路徑進(jìn)行腹股溝疝治療，2015年我院正式將ERAS理念系統(tǒng)應(yīng)用到腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中。現(xiàn)將我科資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月在中山市人民醫(yī)院行腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的患者，均為男性，單側(cè)初發(fā)疝，排除滑動(dòng)疝、難復(fù)性疝、復(fù)合疝、嵌頓疝及合并嚴(yán)重或者未能良好控制的內(nèi)科疾病等不能進(jìn)入臨床路徑的病例，總計(jì)入組264例患者，其中斜疝140例，直疝124例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組132例。實(shí)驗(yàn)組年齡20～73歲，平均（57.5±6.2）歲；病程 1周 ～ 30年，平均（6.8±2.1）年；其中腹股溝斜疝76例、腹股溝直疝56例；對(duì)照組：年齡21～70歲，平均（56.4±5.5）歲；病程1個(gè)月～ 20年，平均（6.5±1.9）年；腹股溝斜疝64例、腹股溝直疝68例。兩組年齡、病程及腹股溝疝類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者圍手術(shù)期采用ERAS方法進(jìn)入臨床路徑處理，對(duì)照組采用常規(guī)外科處理。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組均采用腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南的要求由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)[9]。常規(guī)取臍孔下1cm做一長(zhǎng)約1cm小切口，切開(kāi)皮膚，使用小兒皮膚拉鉤拉開(kāi)皮下組織，橫形切開(kāi)腹直肌前鞘，牽開(kāi)腹直肌，顯露后鞘前間隙，使用一次性吸引器套管鈍性分離腹膜前間隙，然后置入10mm Trocar。在臍與恥骨聯(lián)合之間約上1/3和下1/3處各做一個(gè)5mm橫形切口，置入5mm Trocar。分離腹膜前間隙疏松結(jié)締組織，先分離恥骨膀胱間隙，再向外分離髂窩間隙，找到腹壁下動(dòng)脈，在其內(nèi)側(cè)（直疝）或者外側(cè)（斜疝）找到疝囊，用彎鉗鈍性分離出疝囊，將疝囊與輸精管、精索血管分離。小的疝囊直接剝離下來(lái)，大的疝囊無(wú)法完整分離下來(lái)的，1-0絲線結(jié)扎疝囊頸部，再切斷遠(yuǎn)端疝囊。分離顯露出髂恥束、直疝三角、腹股溝管內(nèi)環(huán)、股環(huán)、生殖血管、輸精管、Cooper 韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管、髂外血管。采用巴德3D立體補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。將補(bǔ)片繞彎鉗卷曲，從10mm Trocar 內(nèi)送入，展開(kāi)后充分覆蓋恥骨肌孔，外側(cè)達(dá)髂前上棘平面，內(nèi)側(cè)覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)，上方覆蓋聯(lián)合肌腱2～3cm，下方插入恥骨膀胱間隙。直視下解除氣腹，使補(bǔ)片充分嵌入腹膜與腹壁間，補(bǔ)片無(wú)需固定。

1.3 圍手術(shù)期處理

對(duì)照組采用常規(guī)外科處理，實(shí)驗(yàn)組采用ERAS臨床路徑處理。實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期處理方法如下。

1.3.1 術(shù)前充分評(píng)估病情 所有患者均需完善常規(guī)外科術(shù)前檢查，超過(guò)65歲的患者常規(guī)行心臟彩超及肺通氣功能檢測(cè)。對(duì)于患者年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、心肺功能狀況、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方案等進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，所有入組患者均能較好耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.3.2 術(shù)前宣教 術(shù)前充分告知患者及家屬腹股溝疝的病因、治療方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書(shū)及進(jìn)入臨床路徑的同意書(shū)。術(shù)前一天患者到麻醉科簽署全身麻醉和腹橫肌阻滯麻醉的同意書(shū)，掃描微信二維碼進(jìn)入我院麻醉訪視及健康教育系統(tǒng)，了解麻醉的實(shí)施過(guò)程及風(fēng)險(xiǎn)。充分的宣教和溝通，減少患者的緊張焦慮情緒，增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任感，讓其充分理解并且配合醫(yī)護(hù)人員完成治療及隨訪工作。

1.3.3 術(shù)前飲食限制 術(shù)前禁食6h、禁飲4h；無(wú)需停留胃管；有高血壓病的患者術(shù)前血壓控制平穩(wěn)，術(shù)晨照常服用降壓藥物；術(shù)前靜脈滴注5%或者10%的糖水，術(shù)后麻醉蘇醒即可恢復(fù)正常飲食。

1.3.4 術(shù)前不預(yù)防性使用抗生素

1.3.5 手術(shù)時(shí)間 一般控制在2h內(nèi)，送手術(shù)前囑患者排空膀胱，術(shù)中補(bǔ)液控制在500～1000mL，一般無(wú)需停留尿管。

1.3.6 手術(shù)麻醉 為全身靜吸復(fù)合麻醉，氣管插管成功后，常規(guī)實(shí)施B超引導(dǎo)下的腹橫肌阻滯麻醉，術(shù)后不常規(guī)使用止痛藥，如有必要肌注止痛藥物1～2次。

1.3.7 術(shù)后靜脈輸液補(bǔ)充能量及電解質(zhì) 麻醉完全蘇醒后正常進(jìn)食，不限制下床活動(dòng)。老年患者低流量吸氧4～6h。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、正常飲食時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等。采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)術(shù)后1d及1周疼痛進(jìn)行調(diào)查、患者出院時(shí)填寫(xiě)滿意度調(diào)查表[10-11]；滿分為100分，其中滿意80～100分，基本滿意60～79分，不滿意≤60分；滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)。

1.5 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

實(shí)驗(yàn)組常規(guī)安排患者術(shù)后1～2d出院，對(duì)照組術(shù)后2～3d出院。術(shù)后1周患者到門(mén)診復(fù)診，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年電話隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部統(tǒng)計(jì)均采用SPSS18.0分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或者更改為T(mén)APP者。術(shù)后并發(fā)癥主要有疝復(fù)發(fā)、血清腫、腹膜分破，沒(méi)有頑固性疼痛、損傷膀胱、補(bǔ)片感染的病例，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較（x ± s）

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

實(shí)驗(yàn)組肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、正常飲食時(shí)間均早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

采用數(shù)字評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后1d、1周疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1天疼痛程度明顯輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1周疼痛程度與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見(jiàn)表 4。

2.4 兩組患者滿意度比較

患者出院時(shí)填寫(xiě)滿意度調(diào)查表，患者對(duì)流程總體滿意度、對(duì)醫(yī)療滿意度、對(duì)護(hù)理滿意度、住院時(shí)間是否合理、對(duì)治療過(guò)程是否了解、住院方便性、費(fèi)用合理性、品質(zhì)可靠性等十個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，80分以上為很滿意，60～79分為基本滿意，60分以下為不滿意。通過(guò)比較可以看出，實(shí)驗(yàn)組滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表3 兩組患者術(shù)后1d疼痛情況比較[n（%）]

表4 兩組患者術(shù)后1周疼痛情況比較[n（%）]

表5 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)多發(fā)病，創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、舒適度高的手術(shù)方式是外科醫(yī)生不斷的追求，腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[12]，由于其創(chuàng)傷小、后入路、更符合生理結(jié)構(gòu)，越來(lái)越受到疝外科醫(yī)師的青睞，在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，取得不錯(cuò)的療效[13]。

臨床路徑模式（clinical pathway）是當(dāng)代先進(jìn)的臨床管理模式，腹股溝疝治療采用臨床路徑可以減少患者住院時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，并且可以提高醫(yī)護(hù)人員工作效率和積極性[10，14]。我科自2013年將腹股溝疝臨床路徑應(yīng)用于臨床，2015年我院正式將ERAS理念系統(tǒng)應(yīng)用到腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中。通過(guò)臨床實(shí)踐研究，我們認(rèn)為快速康復(fù)在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用有效，適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。一方面，腹股溝疝的治療過(guò)程更加規(guī)范，醫(yī)護(hù)的工作流程更加優(yōu)化，工作效率大為提高；另一方面，患者的依從性更好，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用減少，滿意度高，有不錯(cuò)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

首先，成人腹股溝疝的手術(shù)治療是治療的核心，腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、更符合生理結(jié)構(gòu)、復(fù)發(fā)率低，越來(lái)越受到基層醫(yī)院醫(yī)生的青睞，也受到患者的歡迎。TEP術(shù)式相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，僅有三個(gè)小切口，無(wú)需拆線，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，這也是ERAS的重要內(nèi)容。本研究中的病例均有一組醫(yī)生完成手術(shù)；該組醫(yī)生已經(jīng)完成了相當(dāng)數(shù)量的TEP手術(shù)，度過(guò)了學(xué)習(xí)曲線的學(xué)習(xí)期，手術(shù)技巧熟練，手術(shù)質(zhì)量有保證，并發(fā)癥少[7-8]，這是開(kāi)展腹股溝疝快速康復(fù)的基礎(chǔ)。

其次，我們?cè)陂_(kāi)展快速康復(fù)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)需要多學(xué)科的通力配合才能實(shí)現(xiàn)，尤其需要麻醉科的理解與支持。為此，我院已經(jīng)成立了專(zhuān)門(mén)的快速康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，定期舉行相關(guān)專(zhuān)科的聯(lián)席會(huì)議和專(zhuān)題學(xué)習(xí)，外科醫(yī)生和麻醉師都已掌握快速康復(fù)的理念和實(shí)施要求。

術(shù)前良好的宣教至關(guān)重要，術(shù)前宣教由主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和管床護(hù)士配合完成。醫(yī)生術(shù)前需要充分告知患者或者家屬腹股溝疝的病因、治療方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書(shū)及進(jìn)入臨床路徑的同意書(shū)。術(shù)前一天患者到麻醉科，麻醉師告知麻醉的實(shí)施過(guò)程及風(fēng)險(xiǎn)，簽署全身麻醉和腹橫肌阻滯麻醉的同意書(shū)，患者可掃描微信二維碼進(jìn)入我院麻醉訪視及健康教育系統(tǒng)，進(jìn)一步了解麻醉的實(shí)施過(guò)程及風(fēng)險(xiǎn)，可以隨時(shí)向麻醉師咨詢(xún)麻醉就鎮(zhèn)痛的相關(guān)問(wèn)題。護(hù)士需要告知患者術(shù)前禁食的要求、住院及手術(shù)流程、高血壓患者降壓藥物的使用、疼痛評(píng)分表的使用、術(shù)后注意事項(xiàng)、辦理出院的流程、隨訪等等，充分的宣教和溝通，減少患者的緊張焦慮情緒，增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任感，讓其充分理解并且配合醫(yī)護(hù)人員完成治療工作。進(jìn)入快速康復(fù)的患者依從性更好、恢復(fù)更快、滿意度更高[11]。

術(shù)前飲食限制，術(shù)前禁食6h、禁飲4h；高血壓患者術(shù)前照常服用降壓藥物。術(shù)前患者左手打留置20號(hào)以上的留置針，靜脈滴注5%的糖水或者糖鹽水，一般500～1000mL。適宜的術(shù)前補(bǔ)液一方面能夠減少應(yīng)激，減輕代謝紊亂，減少并發(fā)癥的發(fā)生[15]；另一方面建立了靜脈通道便于順利開(kāi)展全身麻醉，減少了患者進(jìn)入手術(shù)間后的等待時(shí)間，手術(shù)醫(yī)生可以盡早開(kāi)展手術(shù)。術(shù)中控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度?；颊咝g(shù)后麻醉蘇醒即可恢復(fù)正常飲食。

嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用的規(guī)范，無(wú)需預(yù)防性使用抗生素，既避免抗生素的濫用，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本組手術(shù)醫(yī)生手術(shù)技術(shù)熟練，手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，平均（56±5）min，一般無(wú)需停留尿管，送手術(shù)前囑咐患者排空膀胱，術(shù)中補(bǔ)液亦需限制在500～1000mL，以免膀胱過(guò)度充盈，影響手術(shù)操作。不停留尿管減少了部分男性患者拔管困難的風(fēng)險(xiǎn)，也便于患者早期下床活動(dòng)。

術(shù)后疼痛對(duì)腹股溝疝患者的影響較大，疼痛刺激導(dǎo)致患者處于應(yīng)激狀態(tài)、內(nèi)環(huán)境紊亂，患者不愿下床活動(dòng)，出院延遲。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是ERAS順利實(shí)施的關(guān)鍵一環(huán)。良好的鎮(zhèn)痛不僅可以緩解患者焦慮抑郁的情緒，還可促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，改善胃腸功能[16]。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)組采取以下措施減少患者疼痛刺激：（1）全身麻醉奏效后，治療組患者由麻醉醫(yī)生實(shí)施B超引導(dǎo)下的腹橫機(jī)阻滯，我院麻醉科較早開(kāi)展此類(lèi)研究，取得了不錯(cuò)的成績(jī)，為我們?cè)诳焖倏祻?fù)中良好的鎮(zhèn)痛奠定基礎(chǔ)。（2）術(shù)中仔細(xì)操作，找對(duì)間隙，認(rèn)清解剖標(biāo)志，減少組織和神經(jīng)的損傷，減少疝釘槍的使用。（3）術(shù)后不常規(guī)使用止痛藥，如有必要肌注曲馬多注射液1 ～ 2次。通過(guò)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1d疼痛情況明顯改善，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但術(shù)后一周兩組疼痛情況相差不大，絕大部分患者疼痛基本消失，僅有少數(shù)頑固性疼痛患者需要藥物干預(yù)。本研究實(shí)驗(yàn)組患者我們予以充分鎮(zhèn)痛，并告知患者術(shù)后活動(dòng)并不會(huì)增加疝復(fù)發(fā)的幾率，從而促使患者早期下床活動(dòng)。

術(shù)后良好的隨訪機(jī)制是患者術(shù)后正?；謴?fù)的有力保證。常規(guī)安排患者術(shù)后第一天出院，并將多個(gè)聯(lián)系方式留給患者，便于患者有緊急情況可隨時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。囑患者術(shù)后1周到門(mén)診隨訪，術(shù)后1月電話隨訪。目前我科還嘗試?yán)梦⑿牌脚_(tái)進(jìn)行隨訪，收到患者的歡迎，取得不錯(cuò)的效果。

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷，我們發(fā)現(xiàn)進(jìn)入快速康復(fù)臨床路徑的患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面，實(shí)驗(yàn)組患者疼痛情況較對(duì)照組明顯改善，患者術(shù)后更舒適；住院時(shí)間短、費(fèi)用花費(fèi)少。另一方面，患者對(duì)疾病的診治有了更為全面的了解，減少了對(duì)手術(shù)和麻醉的恐懼和誤解；此外，醫(yī)患之間的良好溝通也讓患者更好的配合治療。實(shí)驗(yàn)組絕大部分患者順利早期出院，加速了病床周轉(zhuǎn)，不僅節(jié)約了醫(yī)療資源，也便于其他候床住院的病患早日得到治療，具有一定的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和社會(huì)意義。

在本研究中，我們把一系列快速康復(fù)的措施付諸實(shí)施，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比早期下床活動(dòng)、肛門(mén)排氣快、早期進(jìn)食，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后1d患者疼痛明顯比對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1～2d安排患者出院，患者接受度也較高，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，住院費(fèi)用也較對(duì)照組下降，實(shí)驗(yàn)組滿意度高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)然，在基層醫(yī)院外科實(shí)施快速康復(fù)也不能一蹴而就，需要分階段、分步驟的實(shí)施。手術(shù)方式上可以先從開(kāi)腹手術(shù)、TAPP、逐步過(guò)渡到TEP；快速康復(fù)的措施可以由易到難、由少到多的施行。我們的體會(huì)是保證手術(shù)順利實(shí)施是核心，做好圍手術(shù)期的管理是關(guān)鍵。

總之，在腹腔鏡腹股溝疝腹膜外修補(bǔ)中，將快速康復(fù)的理念融入臨床路徑的管理模式中，將快速康復(fù)外科的一系列優(yōu)化措施付諸實(shí)踐，可以有效減少患者的心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激，縮短住院時(shí)間，顯著改善術(shù)后患者的舒適度，促進(jìn)患者快速康復(fù)[17]。因此，這一ERAS臨床路徑模式在腹股溝疝的治療中值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。